Perihal : Permohonan Mutasi Kembali Kepada Yth,

Ke Tenaga Fungsional Kepala Dinas Kesehatan

Lampiran: 1 (Satu ) Berkas cq. Kasubag Kepegawaian
Dinas Kesehatan
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Mariana Meilania Galis, A.Md.Kep

Tempat, tanggal lahir : Bea Mese, 01 Mei 1988
Kompetensi : Perawat
Nomor STR : 19 01 5 2 2 18-2240465
Berlaku STR : 01 Mei 2023
Tempat Praktek : RSUD BORONG
Nomor rekomendasi OP : 014/DPD MATIM.PPNI/R/K.S/VII/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 dengan alamat di Lehong RSUD Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat Kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh MTKI Yang Masih Berlaku
satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 5 () lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung Perawat yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain
secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong , 02 Juli 2020

Pemohon ,

Mariana Meilania Galis, A.Md.Kep

NIP. 19880501 201212 2 003

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,
Praktik (SIP) Perawat Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Agnestina Juinda, A.Md.Kep
Tempat, tanggal lahir : Watu Mese, 19 November 1988
Kompetensi : Perawat
Nomor STR : 19 01 5 2 2 18-2240462
Berlaku STR : 19 November 2023
Tempat Praktek : RSUD BORONG
Nomor rekomendasi OP : 014/DPD MATIM.PPNI/R/K.S/VII/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 dengan alamat di Lehong RSUD Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat Kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh MTKI Yang Masih Berlaku
satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 5 () lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung Perawat yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain
secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong , 02 Juli 2020

Pemohon ,

Agnestina Juinda , A.Md.Kep

NIP. 19881119 201101 2 017

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,
Praktik (SIP) Perawat Kepala DinasKesehatan
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Marselina Sri Viviany Harun, S.Kep.Ns
Tempat, tanggal lahir : Pitak 30 Oktober 1985
Kompetensi : Perawat
Nomor STR : 19 01 7 2 2 18-1528127
Berlaku STR : 30 Oktober 2023
Tempat Praktek : RSUD BORONG
Nomor rekomendasi OP : 014/DPD MATIM.PPNI/R/K.S/VII/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 dengan alamat di Lehong RSUD Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat Kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh MTKI Yang Masih Berlaku
satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 5 () lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung Perawat yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan
lain secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong , 02 Juli 2020

Pemohon ,

Marselina Viviany Harun, S.Kep.Ns

NIP. 19851030 201503 2 003

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,
Praktik (SIP) Perawat Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Fransiska Endang, S.Kep.Ns
Tempat, tanggal lahir : Sere, 02 April 1988
Kompetensi : Perawat
Nomor STR : 19 01 7 2 2 18 - 2240663
Berlaku STR : 02 April 2023
Tempat Praktek : RSUD BORONG
Nomor rekomendasi OP : 014/DPD MATIM.PPNI/R/K.S/VII/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 dengan alamat di Lehong RSUD Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat Kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh MTKI Yang Masih Berlaku
satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung Perawat yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain
secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong , 02 Juli 2020

Pemohon ,

Fransiska Endang, S.Kep.Ns

NIP. 19880402 201403 2 005
Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,
Praktik (SIP) Perawat Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Yorvinedi Grodus, AMK
Tempat, tanggal lahir : Wakos, 01 September 1986
Kompetensi : Perawat
Nomor STR : 19 01 5 2 1 18 - 2240715
Berlaku STR : 01 September 2023
Tempat Praktek : RSUD BORONG
Nomor rekomendasi OP : 014/DPD MATIM.PPNI/R/K.S/VII/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 dengan alamat di Lehong RSUD Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat Kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh MTKI Yang Masih Berlaku
satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung Perawat yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain
secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong , 02 Juli 2020

Pemohon ,

Yorvinedi Grodus, AMK

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,
Praktik (SIP) Perawat Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Bernadeta Norce Endang,S.Kep.Ns
Tempat, tanggal lahir : Wae Nakeng , 07 Februari 1986
Kompetensi : Perawat
Nomor STR : 19 01 7 2 2 18-2240504
Berlaku STR : 07 Februari 2023
Tempat Praktek : RSUD BORONG
Nomor rekomendasi OP : 014/DPD MATIM.PPNI/R/K.S/VII/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 dengan alamat di Lehong RSUD Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat Kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh MTKI Yang Masih Berlaku
satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung Perawat yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain
secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong , 02 Juli 2020

Pemohon ,

Bernadeta Norce Endang,S.Kep.Ns

NIP.19860207 201403 2 003
Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,
Praktik (SIP) Perawat Kepala DinasKesehatan
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Kornelia Kondi
Tempat, tanggal lahir : Bonggirita, 20 Februari 1985
Kompetensi : Perawat
Nomor STR : 19 01 7 2 2 18-2240492
Berlaku STR : 20 Februari 2023
Tempat Praktek : RSUD BORONG
Nomor rekomendasi OP : 014/DPD MATIM.PPNI/R/K.S/VII/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 dengan alamat di Lehong RSUD Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat Kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh MTKI Yang Masih Berlaku
satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung Perawat yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain
secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong , 02 Juli 2020

Pemohon ,

Kornelia Kondi
NIP.198502020 200903 2 012
Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,
Praktik (SIP) Perawat Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Godensiana Narti,A.Md.Kep
Tempat, tanggal lahir : Rai, 05 Mei 1988
Kompetensi : Perawat
Nomor STR : 19 01 5 2 1 18-2240694
Berlaku STR : 05 Mei 2023
Tempat Praktek : RSUD BORONG
Nomor rekomendasi OP : 014/DPD MATIM.PPNI/R/K.S/VII/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 dengan alamat di Lehong RSUD Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat Kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh MTKI Yang Masih Berlaku
satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung Perawat yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain
secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong , 02 Juli 2020

Pemohon ,

Godensiana Narti,A.Md.Kep
NIP.19880505 201101 2 023
Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,
Praktik (SIP) Perawat Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Natalia Suryati,S.Kep.Ns
Tempat, tanggal lahir : Lando, 25 Desember 1987
Kompetensi : Perawat
Nomor STR : 28 01 7 2 1 14-0792653
Berlaku STR : 25 Desember 2023
Tempat Praktek : RSUD BORONG
Nomor rekomendasi OP : 014/DPD MATIM.PPNI/R/K.S/VII/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 dengan alamat di Lehong RSUD Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat Kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh MTKI Yang Masih Berlaku
satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung Perawat yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain
secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong , 02 Juli 2020

Pemohon ,

Natalia Suryati,S.Kep.Ns
Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,
Praktik (SIP) Perawat Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Yufenty Christin Harsel,A.Md.Kep
Tempat, tanggal lahir : Teruk,13 Februari 1984
Kompetensi : Perawat
Nomor STR : 1901 5 2 2 18-2240464
Berlaku STR : 13 Februari 2023
Tempat Praktek : RSUD BORONG
Nomor rekomendasi OP : 014/DPD MATIM.PPNI/R/K.S/VII/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 dengan alamat di Lehong RSUD Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat Kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh MTKI Yang Masih Berlaku
satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung Perawat yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain
secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong , 02 Juli 2020

Pemohon ,

Yufenty Christin Harsel,A.Md.Kep

NIP.19840213 2010101 2 032

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,
Praktik (SIP) Perawat Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Leonardus Afrianus Selek ,A.Md.Kep
Tempat, tanggal lahir : Lawi,19 April 1993
Kompetensi : Perawat
Nomor STR : 19 01 5 1 2 19-3130052
Berlaku STR : 19 April 2024
Tempat Praktek : RSUD BORONG
Nomor rekomendasi OP : 014/DPD MATIM.PPNI/R/K.S/VII/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 dengan alamat di Lehong RSUD Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat Kepada Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP ) Kabupaten
Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh MTKI Yang Masih Berlaku
satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan lain secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong , 02 Juli 2020

Pemohon ,

Leonardus Afrianus Selek ,A.Md.Kep

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,
Praktik (SIP) Perawat Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Martina Nurtiana Wika Seso,A.Md.Kep
Tempat, tanggal lahir : Cuncalawar, 06 Maret 1985
Kompetensi : Perawat
Nomor STR : 19 01 5 2 2 18-2240454
Berlaku STR : 06 Maret 2023
Tempat Praktek : RSUD BORONG
Nomor rekomendasi OP : 014/DPD MATIM.PPNI/R/K.S/VII/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 dengan alamat di Lehong RSUD Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat Kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh MTKI Yang Masih Berlaku
satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan lain secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong , 02 Juli 2020

Pemohon ,

Martina N.W Seso ,A.Md.Kep

NIP.19850306 200903 2 016

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,
Praktik (SIP) Perawat Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Yanuaria Lady Dergong, A.Md.Kep
Tempat, tanggal lahir : Mano 19 September 1985
Kompetensi : Perawat
Nomor STR : 19 01 5 2 2 18-2240503
Berlaku STR : 9 September 2023
Tempat Praktek : RSUD BORONG
Nomor rekomendasi OP : 014/DPD MATIM.PPNI/R/K.S/VII/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 dengan alamat di Lehong RSUD Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat Kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh MTKI Yang Masih Berlaku
satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 5 (lima) lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung Perawat yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain
secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong , 02 Juli 2020

Pemohon ,

Yanuaria Lady Dergong , A.Md.Kep

NIP. 19851019 201001 2 026

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,
Praktik (SIP) Perawat Kepala DinasKesehatan
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Maria Eufrasia Ganggur, A.Md.Kep
Tempat, tanggal lahir : Kupang, 24 April 1990
Kompetensi : Perawat
Nomor STR : 19 01 5 2 1 16-1173142
Berlaku STR : 24 April 2021
Tempat Praktek : RSUD BORONG
Nomor rekomendasi OP : 014/DPD MATIM.PPNI/R/K.S/VII/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 dengan alamat di Lehong RSUD Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat Kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh MTKI Yang Masih Berlaku
satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung Perawat yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan
lain secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong , 02 Juli 2020

Pemohon ,

Maria Eufrasia Ganggur , A.Md.Kep

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,
Praktik (SIP) Perawat Kepala DinasKesehatan
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Veronika Yasinta Ilus, A.Md.Kep
Tempat, tanggal lahir : Mukutee, 23 Juli 1986
Kompetensi : Perawat
Nomor STR : 19 01 5 2 1 16-1247380
Berlaku STR : 23 Juli 2021
Tempat Praktek : RSUD BORONG
Nomor rekomendasi OP : 014/DPD MATIM.PPNI/R/K.S/VII/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 dengan alamat di Lehong RSUD Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat Kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh MTKI Yang Masih Berlaku
satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan lain secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong , 01 Juli 2020

Pemohon ,

Veronika Yasinta Ilus , A.Md.Kep

NIP.19860723 200903 2 011

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,
Praktik (SIP) Perawat Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Gardentina Ermylinda Masryn, A.Md.Kep
Tempat, tanggal lahir : Ruteng, 24 September 1983
Kompetensi : Perawat
Nomor STR : 19 01 5 2 2 18-2240411
Berlaku STR : 24 September 2023
Tempat Praktek : RSUD BORONG
Nomor rekomendasi OP : 014/DPD MATIM.PPNI/R/K.S/VII/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 dengan alamat di Lehong RSUD Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat Kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh MTKI Yang Masih Berlaku
satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan lain secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong ,01 Juli 2020

Pemohon ,

Gardentina E. Masryn, A.Md.Kep

NIP. 19830924 201001 2 031

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,
Praktik (SIP) Perawat Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu ( DPMPTSP)
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Yuliana Novitawati Mada, S.Kep.Ns
Tempat, tanggal lahir : Ruteng,26 Juli 1987
Kompetensi : Perawat
Nomor STR : 19 01 7 2 1 17-2020391
Berlaku STR : 24 September 2023
Tempat Praktek : RSUD BORONG
Nomor rekomendasi OP : 014/DPD MATIM.PPNI/R/K.S/VII/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 dengan alamat di Lehong RSUD Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat Kepada Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP ) Kabupaten
Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh MTKI Yang Masih Berlaku
satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan lain secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong , 02 Juli 2020

Pemohon ,

Yuliana Novitawati Mada, S.Kep.Ns

NIP. 19870726 201212 2 002

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,
Praktik (SIP) Perawat Kepala DinasKesehatan
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Maria Yunita Mahal, A.Md.Kep
Tempat, tanggal lahir : Golo Lada, 25 Mei 1983
Kompetensi : Perawat
Nomor STR : 19 01 5 2 1 18-2240498
Berlaku STR : 25 Mei 2023
Tempat Praktek : RSUD BORONG
Nomor rekomendasi OP : 014/DPD MATIM.PPNI/R/K.S/VII/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 dengan alamat di Lehong RSUD Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat Kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh MTKI Yang Masih Berlaku
satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung Perawat yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain
secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong , 02 Juli 2020

Pemohon ,

Maria Yunita Mahal, A.Md.Kep

NIP. 19830525 201001 2 046
Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,
Praktik (SIP) Perawat Kepala DinasKesehatan
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Maria Fransiska Uran, A.Md.Kep
Tempat, tanggal lahir : Lewoleba-Lembata, 06 Mei 1981
Kompetensi : Perawat
Nomor STR : 19 01 5 2 1 18-2240662
Berlaku STR : 06 Mei 2023
Tempat Praktek : RSUD BORONG
Nomor rekomendasi OP : 014/DPD MATIM.PPNI/R/K.S/VII/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 dengan alamat di Lehong RSUD Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat Kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh MTKI Yang Masih Berlaku
satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung Perawat yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain
secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong ,02 Juli 2020

Pemohon ,

Maria Fransiska Uran, A.Md.Kep

NIP. 19810506 200604 2 020
Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,
Praktik (SIP) Perawat Kepala DinasKesehatan
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Syaifurrahmah, A.Md.Kep
Tempat, tanggal lahir : Mata Air, 20 September 1986
Kompetensi : Perawat
Nomor STR : 19 01 5 2 2 18-2240483
Berlaku STR : 20 September 2023
Tempat Praktek : RSUD BORONG
Nomor rekomendasi OP : 014/DPD MATIM.PPNI/R/K.S/VII/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 dengan alamat di Lehong RSUD Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat Kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh MTKI Yang Masih Berlaku
satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung Perawat yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain
secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong , 02 Juli 2020

Pemohon ,

Syaifurahmah, A.Md.Kep
NIP. 19860920 201001 2 023
Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,
Praktik (SIP) Perawat Kepala DinasKesehatan
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Marselina Yessica Deni, A.Md.Kep
Tempat, tanggal lahir : Ende, 18 Desember 1984
Kompetensi : Perawat
Nomor STR : 19 01 5 2 2 18-2240467
Berlaku STR : 18 Desember 2023
Tempat Praktek : RSUD BORONG
Nomor rekomendasi OP : 014/DPD MATIM.PPNI/R/K.S/VII/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 dengan alamat di Lehong RSUD Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat Kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh MTKI Yang Masih Berlaku
satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung Perawat yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain
secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong , 02 Juli 2020

Pemohon ,

Marselina Yessica Deni , A.Md.Kep

NIP. 19841218 201001 2 026
Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,
Praktik (SIP) Perawat Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Reineldis Jelamu, A.Md.Kep
Tempat, tanggal lahir : Kisol 10 April 1989
Kompetensi : Perawat
Nomor STR : 19 01 5 2 2 18-2240571
Berlaku STR : 10 April 2023
Tempat Praktek : RSUD BORONG
Nomor rekomendasi OP : 014/DPD MATIM.PPNI/R/K.S/VII/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 dengan alamat di Lehong RSUD Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat Kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh MTKI Yang Masih Berlaku
satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung Perawat yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain
secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong , 02 Juli 2020

Pemohon ,

Reineldis Jelamu, A.Md.Kep

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,
Praktik (SIP) Perawat Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Paskalia Ani, A.Md.Kep
Tempat, tanggal lahir : Waekorok, 07 April 1984
Kompetensi : Perawat
Nomor STR : 19 01 5 2 2 18-2240426
Berlaku STR : 07 April 2023
Tempat Praktek : RSUD BORONG
Nomor rekomendasi OP : 014/DPD MATIM.PPNI/R/K.S/VII/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 dengan alamat di Lehong RSUD Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat Kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh MTKI Yang Masih Berlaku
satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan lain secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong , 02 Juli 2020

Pemohon ,

Paskalia Ani, AMK

NIP.19840407 200903 2 012
Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,
Praktik (SIP) Perawat Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Maria Martina Novatri, A.Md.Kep
Tempat, tanggal lahir : Kumba, 03 November 1990
Kompetensi : Perawat
Nomor STR : 19 01 5 2 1 18- 2238185
Berlaku STR : 03 November 2023
Tempat Praktek : RSUD BORONG
Nomor rekomendasi OP : 014/DPD MATIM.PPNI/R/K.S/VII/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 dengan alamat di Lehong RSUD Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat Kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh MTKI Yang Masih Berlaku
satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan lain secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong , 02 Juli 2020

Pemohon ,

Maria Martina Novatri, A.Md.Kep

NIP.19901103 201403 2 004
Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,
Praktik (SIP) Perawat Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Hildegardis Salmon, A.Md.Kep
Tempat, tanggal lahir : Manggarai , 19 September 1985
Kompetensi : Perawat
Nomor STR : 19 01 5 2 2 18- 2240455
Berlaku STR : 19 September 2023
Tempat Praktek : RSUD BORONG
Nomor rekomendasi OP : 014/DPD MATIM.PPNI/R/K.S/VII/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 dengan alamat di Lehong RSUD Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat Kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh MTKI Yang Masih Berlaku
satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan lain secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong , 02 Juli 2020

Pemohon ,

Hildegardis Salmon, A.Md.Kep

NIP.19850919 201001 2 025
Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,
Praktik (SIP) Perawat Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Filomena Fransiska Anu, A.Md.Kep
Tempat, tanggal lahir : Tanggo 10 Juni 1988
Kompetensi : Perawat
Nomor STR : 19 01 5 2 2 18- 1542296
Berlaku STR : 10 Juni 2023
Tempat Praktek : RSUD BORONG
Nomor rekomendasi OP : 014/DPD MATIM.PPNI/R/K.S/VII/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 dengan alamat di Lehong RSUD Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat Kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh MTKI Yang Masih Berlaku
satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan lain secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong , 02 Juli 2020

Pemohon

Filomena F.Anu, A.Md.Kep

NIP.19880610 201001 2 023
Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,
Praktik (SIP) Perawat Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu ( DPMPTSP)
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Dionisius Wenabov
Tempat, tanggal lahir : Rendok, 08 april 1989
Kompetensi : Perawat
Nomor STR : 19 01 5 1 2 18-2240569
Berlaku STR : 08 April 2023
Tempat Praktek : RSUD BORONG
Nomor rekomendasi OP : 014/DPD MATIM.PPNI/R/K.S/VII/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 dengan alamat di Lehong RSUD Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat Kepada Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP ) Kabupaten
Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh MTKI Yang Masih Berlaku
satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung Perawat yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain
secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong , 02 Juli 2020

Pemohon ,

Dionisius Wenabov

NIP.19890408 201001 1 003

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,

 Praktik (SIP) Perawat Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu ( DPMPTSP)
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Isabela Cindy Andrika, S.Kep.Ns
Tempat, tanggal lahir : Borong,24 November 1989
Kompetensi : Perawat
Nomor STR : 19 01 7 2 218-2240653
Berlaku STR : 24 November 2023
Tempat Praktek : RSUD BORONG
Nomor rekomendasi OP : 014/DPD MATIM.PPNI/R/K.S/VII/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 dengan alamat di Lehong RSUD Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat Kepada Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP ) Kabupaten
Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh MTKI Yang Masih Berlaku
satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung Perawat yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan
lain secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong , 02 Juli 2020

Pemohon ,

Isabela Cindy Andrika

NIP.19891124 201403 2 002

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,
Praktik (SIP) Perawat Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu ( DPMPTSP)
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Didakus A. Junersi
Tempat, tanggal lahir : Ayatupas 14 November 1989
Kompetensi : Perawat
Nomor STR : 19 01 7 1 2 19-3101505
Berlaku STR : 14 November 2024
Tempat Praktek : RSUD BORONG
Nomor rekomendasi OP : 014/DPD MATIM.PPNI/R/K.S/VII/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 dengan alamat di Lehong RSUD Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat Kepada Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP ) Kabupaten
Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh MTKI Yang Masih Berlaku
satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung Perawat yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan
lain secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong , 02 Juli 2020

Pemohon ,

Didakus A. Junersi

NIP.19891114 201403 1 001

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,
Praktik (SIP) Perawat Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu ( DPMPTSP)
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Ferdinandus Lawi, A.Md.Kep
Tempat, tanggal lahir : Damu, 18 Maret 1974
Kompetensi : Perawat
Nomor STR : 19 01 5 1 2 18-1542297
Berlaku STR : 18 Maret 2023
Tempat Praktek : RSUD BORONG
Nomor rekomendasi OP : 014/DPD MATIM.PPNI/R/K.S/VII/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 dengan alamat di Lehong RSUD Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat Kepada Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP ) Kabupaten
Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh MTKI Yang Masih Berlaku
satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung Perawat yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan
lain secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong , 02 Juli 202

Pemohon ,

Ferdinandus Lawi, A.Md.Kep

NIP.19740318 200602 1 011

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,
Praktik (SIP) Perawat Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu ( DPMPTSP)
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Sixtus Jeri Sera,A.Md.Kep
Tempat, tanggal lahir : Ngandong, 07 Agustus 1989
Kompetensi : Perawat
Nomor STR : 19 01 5 1 2 18-1563258
Berlaku STR : 07 Mei 2023
Tempat Praktek : RSUD BORONG
Nomor rekomendasi OP : 014/DPD MATIM.PPNI/R/K.S/VII/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 dengan alamat di Lehong RSUD Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat Kepada Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP ) Kabupaten
Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh MTKI Yang Masih Berlaku
satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung Perawat yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan
lain secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong , 02 Juli 2020

Pemohon ,

Sixtus Jeri Sera,A.Md.Kep

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,
Praktik (SIP) Perawat Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu ( DPMPTSP)
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Efrem Masliyanto,S.Kep.Ns
Tempat, tanggal lahir : Maumere, 13 Juni 1988
Kompetensi : Perawat
Nomor STR : 19 01 7 11 18-2240685
Berlaku STR : 13 Juni 2023
Tempat Praktek : RSUD BORONG
Nomor rekomendasi OP : 014/DPD MATIM.PPNI/R/K.S/VII/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 dengan alamat di Lehong RSUD Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat Kepada Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP ) Kabupaten
Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh MTKI Yang Masih Berlaku
satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung Perawat yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan
lain secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong , 02 Juli 2020

Pemohon ,

Efrem Masliyanto
Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,
Praktik (SIP) Perawat Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu ( DPMPTSP)
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Heni Reselia Odi, S.Kep
Tempat, tanggal lahir : Rehes, 20 September 1989
Kompetensi : Perawat
Nomor STR : 19 01 72 1 18-2240668
Berlaku STR : 20 September 2023
Tempat Praktek : RSUD BORONG
Nomor rekomendasi OP : 014/DPD MATIM.PPNI/R/K.S/VII/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 dengan alamat di Lehong RSUD Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat Kepada Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP ) Kabupaten
Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh MTKI Yang Masih Berlaku
satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung Perawat yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan
lain secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong , 02 Juli 2020

 Pemohon ,

Heni Reselia Odi, S.Kep

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,

Praktik (SIP) Perawat Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu ( DPMPTSP)
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Gurdianus Adung, A.Md.Kep
Tempat, tanggal lahir : Ndawang, 20 November 1985
Kompetensi : Perawat
Nomor STR : 19 01 5 1 2 18-1563292
Berlaku STR : 20 November 2023
Tempat Praktek : RSUD BORONG
Nomor rekomendasi OP : 014/DPD MATIM.PPNI/R/K.S/VII/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 dengan alamat di Lehong RSUD Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat Kepada Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP ) Kabupaten
Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh MTKI Yang Masih Berlaku
satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung Perawat yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan
lain secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong , 02 Juli 2020

Pemohon ,

Gurdianus Adung, A.Md.Kep

NIP.19851120 200903 1 004

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,
Praktik (SIP) Perawat Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu ( DPMPTSP)
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Stefania Suryani Parus, A.Md.Kep
Tempat, tanggal lahir : Borong, 26 Januari 1980
Kompetensi : Perawat
Nomor STR : 19 01 5 2 2 18-2240458
Berlaku STR : 26 Januari 2023
Tempat Praktek : RSUD BORONG
Nomor rekomendasi OP : 014/DPD MATIM.PPNI/R/K.S/VII/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 dengan alamat di Lehong RSUD Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat Kepada Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP ) Kabupaten
Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh MTKI Yang Masih Berlaku
satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung Perawat yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan
lain secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong , 02 Juli 2020

Pemohon ,

Stefania Suryani Parus, A.Md.Kep

NIP.19800126 200903 2 011
Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,
Praktik (SIP) Perawat Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu ( DPMPTSP)
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Fransiska Hasinta Helinora , A.Md.Kep
Tempat, tanggal lahir : Nanga, 22 Desember 1979
Kompetensi : Perawat
Nomor STR : 19 01 5 2 1 18-1562819
Berlaku STR : 22 Desember 2023
Tempat Praktek : RSUD BORONG
Nomor rekomendasi OP : 014/DPD MATIM.PPNI/R/K.S/VII/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 dengan alamat di Lehong RSUD Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat Kepada Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP ) Kabupaten
Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh MTKI Yang Masih Berlaku
satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung Perawat yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan
lain secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong , 02 Juli 2020

Pemohon ,

Fransiska H.Helinora , A.Md.Kep

NIP.19791222 201403 2 002
Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,
Praktik (SIP) Perawat Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu ( DPMPTSP)
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Bergita Fatin, A.Md.Kep
Tempat, tanggal lahir : Borong, 13 Februari 1986
Kompetensi : Perawat
Nomor STR : 19 01 5 2 2 18-2240427
Berlaku STR : 13 Februari 2023
Tempat Praktek : RSUD BORONG
Nomor rekomendasi OP : 014/DPD MATIM.PPNI/R/K.S/VII/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 dengan alamat di Lehong RSUD Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat Kepada Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP ) Kabupaten
Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh MTKI Yang Masih Berlaku
satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung Perawat yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan
lain secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong , 02 Juli 2020

Pemohon ,

Bergita Fatin, A.Md.Kep

 NIP.19860213 200903 2 011

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,

Praktik (SIP) Perawat Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu ( DPMPTSP)
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Fridolina Yasis Ingul, A.Md.Kep
Tempat, tanggal lahir : Ceke, 06 Maret 1986
Kompetensi : Perawat
Nomor STR : 19 01 5 2 2 18-2240403
Berlaku STR : 06 Maret 2023
Tempat Praktek : RSUD BORONG
Nomor rekomendasi OP : 014/DPD MATIM.PPNI/R/K.S/VII/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 dengan alamat di Lehong RSUD Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat Kepada Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP ) Kabupaten
Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh MTKI Yang Masih Berlaku
satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung Perawat yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan
lain secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong , 02 Juli 2020

Pemohon ,

Fridolina Yasis Ingul, A.Md.Kep

NIP.19860306 200903 2 011

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,

Praktik (SIP) Perawat Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Robertus Belarminus Ludung , S.Kep.Ns
Tempat, tanggal lahir : Tenda Tuang, 15 September 1986
Kompetensi : Perawat
Nomor STR : 19 01 7 1 1 18-2240686
Berlaku STR : 15 September 2023
Tempat Praktek : RSUD BORONG
Nomor rekomendasi OP : 014/DPD MATIM.PPNI/R/K.S/VII/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 dengan alamat di Lehong RSUD Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat Kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh MTKI Yang Masih Berlaku
satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung Perawat yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan
lain secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong , 02 Juli 2020

Pemohon ,

Robertus B. Ludung , S.Kep.Ns

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,
Praktik (SIP) Perawat Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu ( DPMPTSP)
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Irenius Otton, S.Kep,Ns
Tempat, tanggal lahir : Ngusu, 18 Juli 1981
Kompetensi : Perawat
Nomor STR : 19 01 7 1 1 18-2240669
Berlaku STR : 18 Juli 2023
Tempat Praktek : RSUD BORONG
Nomor rekomendasi OP : 014/DPD MATIM.PPNI/R/K.S/VII/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 dengan alamat di Lehong RSUD Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat Kepada Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP ) Kabupaten
Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh MTKI Yang Masih Berlaku
satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung Perawat yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan
lain secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong , 02 Juli 2020

Pemohon ,

Irenius Otton, S.Kep,Ns

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,
Praktik (SIP) Perawat Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu ( DPMPTSP)
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Mery Cristana N. Sua Ngiso,Amk
Tempat, tanggal lahir : Ende, 23 Januari 1987
Kompetensi : Perawat
Nomor STR : 19 01 5 2 1 16-1773970
Berlaku STR : 23 Januari 2021
Tempat Praktek : RSUD BORONG
Nomor rekomendasi OP : 014/DPD MATIM.PPNI/R/K.S/VII/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 dengan alamat di Lehong RSUD Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat Kepada Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP ) Kabupaten
Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh MTKI Yang Masih Berlaku
satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung Perawat yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan
lain secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong , 02 Juli 2020

Pemohon ,

Mery Cristana N. Sua Ngiso,Amk

NIP.19870123 201001 2 022

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,

Praktik (SIP) Perawat Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Hilda Hariyana A. Nadi, S.Kep,Ns
Tempat, tanggal lahir : Borong, 09 September 1989
Kompetensi : Perawat
Nomor STR : 19 01 7 2 1 18-2240670
Berlaku STR : 09 Septemberi 2023
Tempat Praktek : RSUD BORONG
Nomor rekomendasi OP : 014/DPD MATIM.PPNI/R/K.S/VII/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 dengan alamat di Lehong RSUD Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat Kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh MTKI Yang Masih Berlaku
satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung Perawat yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan
lain secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong , 02 Juli 2020

Pemohon ,

Hilda Hariyana A. Nadi, S.Kep,Ns

NIP.19890909 201212 2 002
Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,
Praktik (SIP) Perawat Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu ( DPMPTSP)
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Frederikus Hendra Mutu,S.Kep.Ns
Tempat, tanggal lahir : Reo Tempode, 27 Juli 1988
Kompetensi : Perawat
Nomor STR : 19 01 7 1 1 18-2238487
Berlaku STR : 27 Juli 2023
Tempat Praktek : RSUD BORONG
Nomor rekomendasi OP : 014/DPD MATIM.PPNI/R/K.S/VII/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 dengan alamat di Lehong RSUD Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat Kepada Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP ) Kabupaten
Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh MTKI Yang Masih Berlaku
satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung Perawat yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan
lain secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong , 02 Juli 2020

Pemohon ,

Frederikus Hendra Mutu,S.Kep.Ns

NIP.19880727 201403 1 005

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,
Praktik (SIP) Perawat Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu ( DPMPTSP)
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Werenfridus Nobrasan Jodi, A.Md.Kep
Tempat, tanggal lahir : Denge, 30 Maret 1987
Kompetensi : Perawat
Nomor STR : 19 01 5 1 2 18-2240511
Berlaku STR : 30 Maret 2023
Tempat Praktek : RSUD BORONG
Nomor rekomendasi OP : 014/DPD MATIM.PPNI/R/K.S/VII/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 dengan alamat di Lehong RSUD Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat Kepada Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP ) Kabupaten
Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh MTKI Yang Masih Berlaku
satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung Perawat yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan
lain secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);
Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong , 02 Juli 2020

Pemohon ,

Werenfridus N. Jordi, A.Md.Kep

NIP.19870330 201403 1 004

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,
Praktik (SIP) Perawat Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu ( DPMPTSP)
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Stanislaus Bahur, A.Md.Kep
Tempat, tanggal lahir : Wae Koe, 13 November 1986
Kompetensi : Perawat
Nomor STR : 19 01 5 1 2 18-1563339
Berlaku STR : 13 November 2023
Tempat Praktek : RSUD BORONG
Nomor rekomendasi OP : 014/DPD MATIM.PPNI/R/K.S/VII/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 dengan alamat di Lehong RSUD Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat Kepada Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP ) Kabupaten
Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh MTKI Yang Masih Berlaku
satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung Perawat yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan
lain secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong , 02 Juli 2020

Pemohon ,

Stanislaus Bahur, A.Md.Kep

NIP.19861113 201001 1 010
Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,
Praktik (SIP) Perawat Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu ( DPMPTSP)
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Athanasius D. Babut
Tempat, tanggal lahir : Borong 02 Mei 1979
Kompetensi : Perawat
Nomor STR : 19 01 5 1 2 - 2240527
Berlaku STR : 02 Mei 2023
Tempat Praktek : RSUD BORONG
Nomor rekomendasi OP : 014/DPD MATIM.PPNI/R/K.S/VII/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 dengan alamat di Lehong RSUD Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat Kepada Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP ) Kabupaten
Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh MTKI Yang Masih Berlaku
satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung Perawat yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan
lain secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong , 02 Juli 2020

Pemohon ,

Athanasius D. Babut
Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,
Praktik (SIP) Perawat Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Tobias Nendo

Tempat, tanggal lahir : Padang 17 Oktober 1984
Kompetensi : Perawat
Nomor STR : 19 01 5 1 2 18-2240611
Berlaku STR : 17 Oktober 2023
Tempat Praktek : RSUD BORONG
Nomor rekomendasi OP : 014/DPD MATIM.PPNI/R/K.S/VII/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 dengan alamat di Lehong RSUD Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat Kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh MTKI Yang Masih Berlaku
satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 5 (lima) lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung Perawat yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan
lain secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong , 02 Juli 2020

Pemohon ,

Tobias Nendo
Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,
Praktik (SIP) Dokter Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : dr. Emilia H.Y Dorsi

Tempat, tanggal lahir : Ruteng , 25 Februari 1983
Kompetensi : dr. Umum
Nomor STR : 73.2.1.100.3.20.091827
Berlaku STR : 25 Februari 2026
Tempat Praktek : Apotek Gratia Borong
Nomor rekomendasi OP : 011/PC/RSIP/IV/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 2 dengan alamat di Apotek Gratia Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Dokter Kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh Konsil Kedokteran
Indonesia Yang Masih Berlaku satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 5 (lima) lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung dokter yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan
lain secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi dokter yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong , 03 Juli 2020

Pemohon ,

dr. Emilia H.Y Dorsi

NIP. 19830225 200804 2 001

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,
Praktik (SIP) Dokter Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : dr. Emilia H.Y Dorsi

Tempat Tanggal Lahir : Ruteng , 25 Februari 1983
Kompetensi : dr. Umum
Nomor STR : 73.2.1.100.3.20.091827
Berlaku STR : 25 Februari 2026
Tempat Praktek : RSUD Borong
Nomor rekomendasi OP : 011/PC/RSIP/IV/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 dengan alamat di RSUD Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Dokter Kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh Konsil Kedokteran
Indonesia Yang Masih Berlaku satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 5 (lima) lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung dokter yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan
lain secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi dokter yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong , 03 Juli 2020

Pemohon ,

dr. Emilia H.Y Dorsi

NIP. 19830225 200804 2 001

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,
Praktik (SIP) Dokter Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : dr. Emilia H.Y Dorsi

Tempat Tanggal Lahir : Ruteng , 25 Februari 1983
Kompetensi : dr. Umum
Nomor STR : 73.2.1.100.3.20.091827
Berlaku STR : 25 Februari 2026
Tempat Praktek : Apotek Gratia Borong
Nomor rekomendasi OP : 011/PC/RSIP/IV/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 2 dengan alamat di Apotek Gratia Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Dokter Kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh Konsil Kedokteran
Indonesia Yang Masih Berlaku satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 5 (lima) lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung dokter yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan
lain secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi dokter yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong , 03 Juli 2020

Pemohon ,

dr. Emilia H.Y Dorsi

NIP. 19830225 200804 2 001

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kepada Yth,
Praktik (SIP) Dokter Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu ( DPMPTSP)
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : dr. Emilia H.Y Dorsi

Tempat Tanggal Lahir : Ruteng , 25 Februari 1983
Kompetensi : dr. Umum
Nomor STR : 73.2.1.100.3.20.091827
Berlaku STR : 25 Februari 2026
Tempat Praktek : RSUD Borong
Nomor rekomendasi OP : 011/PC/RSIP/IV/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 dengan alamat di RSUD Borong.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1) Surat Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Dokter Kepada Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP ) Kabupaten
Manggarai Timur satu lembar;
2) Fotokopi STRP yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh Konsil Kedokteran
Indonesia Yang Masih Berlaku satu Lembar;
3) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya satu lembar
4) Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik satu lembar;
5) Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 5 (lima) lembar;
6) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili satu Lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek;
8) Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisasi asli satu lembar;
9) Membuat Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
10) Surat persetujuan dari atasan langsung dokter yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan
lain secara purna waktu
11) Fotokopi SK Penempatan/SPMT yang terbaru bagi dokter yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan Kesehatan;
12) Khusus perpanjangan SIPP/, Menyertakan SIPP Lama (Asli);

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Borong , 03 Juli 2020

Pemohon ,

dr. Emilia H.Y. Dorsi

NIP. 19830225 200804 2 001

 Borong, 12 Juli 2021

Perihal : Permohonan Mutasi Kepada

Kembali ke Tenaga Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Fungsional Cq.Kasubag Kepegawaian Dinas
Lampiran : 1( Satu ) Berkas Kesehatan Kabupaten Manggarai
Timur
Di
Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Emilianus Hardjonit,S.Kep
Nip : 19810310 200501 1 009
Pangkat/ Golongan : Penata Tk.I – III / d
Jabatan : Kasubag Tata Usaha
Unit Kerja : UPTD RSUD Borong
Dengan ini saya sampaikan agar pegawai yang namanya tercantum dibawah ini untuk
dimutasikan kembali jabatannya ke jabatan Fungsional karena yang bersangkutan tidak
menjabat jabatan Struktural
Nama : Yustina Intan Megawati,Amd.Keb
Nip : 19800730 200501 2 011
Pangkat/ Golongan : Penata Tk.I – III / d
Jabatan : Staf
Dan sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan bahan sbb :
1. Surat Permohonan
2. SK Pangkat Terakhir
3. SK Pangkat Terakhir
4. SK Jabatan Fungsional
5. SK Pembebasan Sementara Jabatan Fungsional
Demikian surat permohonan ini saya buat dan atas perhatiannya disampaikan limpah
terima kasih.

Pemohon,

Emilianus Hardjonit, S.Kep

NIP. 19810310 200501 1 009