Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Dokter (SIPD)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Maluku Tengah
di –
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Katelya Br Tarigan
Alamat Domisili : Letwaru RT IV Kota Masohi, Kab. Maluku Tengah
Tempat/Tanggal lahir : Padang/26 -09-1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2017
Nomor STR : TM00000063375370
No.Hp : 082267255582
Email : katelyatarigan57@gmail.com

Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP).
Untuk tempat praktik yang ke Klinik Sikaturam Bersinar Rutan Masohi dengan
alamat di Jl. Soekarno No 1, Kelurahan Letwaru. Kota Masohi

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

a. Fotocopy KTP 1 (satu) lembar;
b. Fotocopy ijazah S1 dan Profesi sebanyak 1 (satu) lembar legalisir asli;
c. Fotocopy surat sumpah;
d. STR yang masih berlaku;
e. Surat izin dari pimpinan instansi / sarana pelayanan kesehatan dimana dokter
dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan;
f. Surat keterangan sehat dari dokter yang sudah memiliki Surat Izin Praktik;
g. Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari sarana
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;
h. Pas foto berwarna dan terbaru ukuran 4 x 6 (1) lembar Berlatar Belakang
Merah
(foto menghadap lurus ke depan) dan berpakaian yang rapi;

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Masohi 26 Oktober 2023

Yang memohon,

( dr. katelya Br Tarigan)