Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Sumbawa
di-
Sumbawa Besar

Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan dibawah ini:
Nama Lengkap : Anisa Margaretasari,A.Md.Keb
Tempat/tanggal lahir : Boyolali, 25 Januari 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Universitas Islam Negeri Alauddin Makassar
Tahun Lulus : 2011
Nomor STRB : 18 02 5 2 2 23-4601059
No HP : 082236369298
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin
Praktik Bidan (SIPB), sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan R.I Nomor
1464/MENKES/PER/X/2010 Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

a. Surat Permohonan
b. Fotocopy Ijazah yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan;
c. STRB yang masih berlaku dan dilegalisir asli;
d. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
e. Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari
pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat bidan berpraktik;
f. Pas foto terbaru berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 4 (empat) lembar berlatar
belakang merah;
g. Rekomendasi dari organisasi profesi;
h. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) sebanyak 1 Lembar.

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Sumbawa Besar, 31 Januari 2023

Yang memohon,

(Anisa Margaretasari,A.Md.Keb)