Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja

(SIK)
Kepada
Yth. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan
Terpadu

Di
Kab Bangka Yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : Rista Widya Martika, A.Md
TTL : Toboali, 13 Maret 1992
Alamat : Jl.Dusun Tambang 9 Gadung Toboali
Jenis kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2012/ Universitas Esa Unggul
Nomor STR : 07 10 5 2 1 20-3305593
Nomor rekomendasi OP : OT.02. /35 /VII/ 2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK) Perekam
Medis sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 55 tahun 2013
tentang penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis untuk :
1. Praktik di Puskesmas kelapa Jl.Raya Kelapa Timur Kec Kelapa
a. Fotokopi KTP Pemohon atau keterangan domisili dari camat setempat bagi
pemohon yang memiliki KTP di luar pangkalpinang.
b. Pas photo terbaru berwarna latar belakang merah ukuran 4x6 sebanyak 4 lembar
c. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir
d. Rekomendasi dari organisasi profesi
e. Surat keterangan kesehatan dari RS/ Puskesmas setempat.
f. Surat izin dari Atasan bagi pemohon pegawai Negeri, Anggota ABRI dan Pegawai
Instansi Pemerintah lainnya.
g. Surat Pernyataan mempunyai tempat kerja atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat kerjanya ( bermaterai)
h. Mengembalikan surat izin yang lama (untuk perpanjangan).
Demikianlah atas perhatian Bapak/ Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Pangkalpinang, 09 Maret 2020

Rika Saputri, A.MdPerKes