Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek

Bidan (SIPB)

Kepada Yth,
Kepala DPMTSP
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Rosmianti
Alamat : Pulo Sarok
Tempat / Tanggal Lahir : Singkil, 12 Juni 1977
Tahun Lulusan : 31 Agustus 2009
Nomor STRB : 01 02 5 2 2 19-3153329

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Bidan
(SIPB) pada Bidan Praktek Bidan Rosmianti, S Tr Keb, M KM

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Fotokopi STRB yang masih berlaku dan dilegalisir asli;
b. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek;
c. Surat pernyataan memiliki tempat praktek;
d. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Bidan akan
Berpraktik;
e. Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
f. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten / kota setempat; dan
g. Rekomendasi dari Organisasi Profesi .

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Singkil, 09 Juni 2021

Yang memohon,

(Rosmianti S Tr Keb, M KM)