Lebak, 02 Januari 2019

Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek Kepada

Bidan (SIPB) di Instansi Yth, Ibu Bupati Lebak
Melalui : Kepala DPMPTSP Kabupaten Lebak
Di
Rangkasbitung

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : IpatPatmawati Amd.Keb
Alamat Rumah : Kp Cirunteun, Rt/RW 002/001
Tempat/tanggal lahir : Lebak/ 22 Juni 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Kelulusan : 2016
Nomor Ijazah :
Nomor SIB/STR : 11 02 5 2 1 17-2049348
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Bidan (SIPB) di
instansi pada Sarana Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Rawat Inap Leuwidamar
Alamat : Jl Raya Leuwidamar KM 22, Rangkasbitung
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1) Salinan KTP;
2) Foto copy STR/SIB yang masih berlaku dan dilegalisir;
3) Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang memiliki Surat Ijin Praktek;
4) Pernyatan Memiliki Tempat Praktek;
5) Pas Foto ukuran 4x6 cm sebanyak 3 lembar;
6) Surat Persetujuan Atasan, bila dalam masa bakti, atau sebagai PNS atau pegawai
pada sarana Kesehatan;
7) Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IBI);
8) Surat Pernyataan akan mematuhi tentang perundang-undangan dibidang kesehatan;
Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Pemohon
Materai
6000
(..........................)