PERPANJANGAN STR BIDAN

TAHUN 2020

Nama Lengkap ........................................

No STR ........................................

IKATAN BIDAN INDONESIA

 CABANG KOTA CIREBON

IDENTITAS DIRI

Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat Tempat Tinggal
No. Telp Rumah / Hand Phone
Alamat Kantor / Tempat Bekerja
No. Telp Kantor
No. KTA
No. STR
Masa Berlaku STR
Tahun Lulus Pendidikan
D III Bidan / Profesi
Pendidikan Terakhir / Thn Lulus
: .........................
: .........................
: .........................
: .........................
: .........................
: .........................
: .........................
: .........................
: .........................
: .........................
: .........................
: .........................
: ........................./ .......

Cirebon, 2020
Bidan,
Foto
Berwarna
Ukuran
4x6 .......................
...
 FORMULIR PENGAJUAN RE-REGISTRASI

Kepada Yth.
Ketua Cabang Ikatan Bidang Indonesia Kota Cirebon
Di- Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :

Nama di sertifikat : .........................

Nomor anggota IBI : .........................
Tempat & tanggal lahir : .........................
Nomor STR/SIB sebelumnya : .........................
Alamat korespondensi : .........................
Telepon / Fax :-
Hp : .........................
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :
1. Fotocopy Kartu Tanda Anggota IBI
2. Fotocopy STR / SIB sebelumnya
3. Bukti fisik kinerja
4. Bukti pembayaran administrasi
5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Cirebon, ...............2020
Bidan,
 ........................
.

PELAKSANAAN KEGIATAN PRAKTIK PROFESI / PELAYANAN

KEBIDANAN

Nama Bidan : .........................

No. STR : .........................
Periode Kegiatan : .........................

Jumlah
NO JENIS KEGIATAN SKP
Kegiatan
1 Memberikan Pelayanan pada ibu Hamil

2 Memberikan Pelayanan pada ibu bersalin dan

BBL
3 Memberikan Pelayanan pada ibu Nifas
Memberikan Pelayanan Immunisasi pada bayi,
4
balita dan anak sekolah

5 Memberikan Pelayanan Keluarga Berencana

6 Memberikan Pelayanan Kesehatan Reproduksi
Memberikan Pelayanan Penanganan awal
7
kegawatdaruratan maternal/neonatal

Verifikator Validator

........................ .......................

. Mengetahui,
Ketua PC IBI Kota Cirebon
 ....................................

PELAKSANAAN KEGIATAN PRAKTIK PROFESI / PELAYANAN

KEBIDANAN

Nama Bidan : .........................

No. STR : .........................
Periode Kegiatan : .........................

Jumlah
NO JENIS KEGIATAN SKP
Kegiatan

1 Memberikan Pelayanan pada ibu Hamil

2 Memberikan Pelayanan pada ibu bersalin
dan BBL

3 Memberikan Pelayanan pada ibu Nifas

4 Memberikan Pelayanan Immunisasi pada
bayi, balita dan anak sekolah

5 Memberikan Pelayanan Keluarga

Berencana
6 Memberikan Pelayanan Kesehatan
Reproduksi
7 Memberikan Pelayanan Penanganan awal
kegawatdaruratan maternal/neonatal

8 Jumlah :

Verifikator Validator
 ................... .......... ............

Mengetahui,
Ketua PC IBI Kota Cirebon

PELAKSANAAN KEGIATAN PRAKTIK PROFESI / PELAYANAN

KEBIDANAN

Nama Bidan : .........................

No. STR : .........................
Periode Kegiatan : .........................

Jumlah
NO JENIS KEGIATAN SKP
Kegiatan
1 Memberikan Pelayanan pada ibu Hamil

2 Memberikan Pelayanan pada ibu bersalin dan

BBL
3 Memberikan Pelayanan pada ibu Nifas
Memberikan Pelayanan Immunisasi pada bayi,
4
balita dan anak sekolah

5 Memberikan Pelayanan Keluarga Berencana

6 Memberikan Pelayanan Kesehatan Reproduksi
Memberikan Pelayanan Penanganan awal
7
kegawatdaruratan maternal/neonatal

8 Jumlah :

Verifikator Validator

........................
......................

Mengetahui,
 Ketua PC IBI Kota Cirebon

.................................

PELAKSANAAN KEGIATAN PRAKTIK PROFESI / PELAYANAN

KEBIDANAN

Nama Bidan : .........................

No. STR : .........................
Periode Kegiatan : .........................

Tahun 20.... Tahun 20.... Tahun 20....

Jumlah Jumlah
NO JENIS KEGIATAN Jumlah Jumlah
Kegiata SKP SKP SKP SKP
Kegiatan Kegiatan
n
Memberikan Pelayanan pada
1
ibu Hamil

2 Memberikan Pelayanan pada

ibu bersalin dan BBL
Memberikan Pelayanan pada
3 ibu Nifas
Memberikan Pelayanan
4 Immunisasi pada bayi, balita
dan anak sekolah
Memberikan Pelayanan
5 Keluarga Berencana

Memberikan Pelayanan
6 Kesehatan Reproduksi
Memberikan Pelayanan
Penanganan awal
7
kegawatdaruratan
maternal/neonatal
JUMLAH SKP
JUMLAH SKP YANG DIGUNAKAN

Verifikator Validator
 .......................... .....................

Mengetahui,
Ketua PC IBI Kota Cirebon

..........................

CATATAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

Nama Bidan : .........................

No. STR : .........................
Periode Kegiatan : .........................

KEGIATAN SEMINAR / SIMPOSIUM (KOGNITIF)

Tempat, Nilai
No Nama Kegiatan Skala Peran Ket
Tanggal SKP
1 Sertifikat

2 Sertifikat
3 Jumlah SKP

Verifikator Validator

........................ ....................

Mengetahui,
.. ..Ketua PC IBI Kota Cirebon
 ..............................

CATATAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

KEGIATAN PELATIHAN KLINIS WAJIB

Tempat, Nilai
No Nama Kegiatan Skala Peran Keterangan
Tinggal SKP
Pelatihan standarisasi
1 Nas Peserta Sertifikat
Midwifery Update
2 Jumlah SKP

KEGIATAN PELATIHAN KLINIS LAIN

Tempat, Nilai
No Nama Kegiatan Skala Peran Keterangan
Tinggal SKP
1
2
3 Jumlah SKP

Verifikator Validator

......................... ....................

Mengetahui,
Ketua PC IBI Kota Cirebon

.............................
 FORMAT REKAPITULASI PEROLEHAN SKP

Nama Bidan : .........................

No Anggota IBI : .........................

SKP SKP SKP YANG SKP YANG

KATEGORI KEGIATAN
MINIMAL MAKSIMAL DIPEROLEH DIGUNAKAN
A Kegiatan Profesi Tanpa
15
minimal
B Kegiatan pendidikan
6 20
berkelanjutan
Kongnitif :
Seminar, Workshop, 2 8
Simposium
Pelatihan klinis wajib:
2 2
Midwifery Update
Pelatihan klinis lainnya
(Pilihan)
2 6
- MTBS
- PPGDON
Pelatihan non klinis
Tanpa
kepemimpinan / 4
minimal
manajerial dll
C Kegiatan pengabdian Tanpa
12
masyarakat / Profesi minimal
D Kegiatan pengembangan Tanpa
10
profesi minimal
E Kegiatan penelitian dan Tanpa
5
publikasi ilmiah minimal

Jumlah

Verifikator Validator

........................... ...................
 Mengetahui,
Ketua PC IBI Kota Cirebon

..........................