Umur
Letak Detak
Tekanan Berat kehamil Tinggi Hasil Tindakan Keterangan Kapan
Janin Jantung Kaki Nasihat yang
Tgl Keluhan Sekarang Darah Badan an Fundus Pemeriksaan (Terapi: - Tempat Pelayanan Harus
Kep/Su/ Janin/ Bengkak Disampaikan
(mmHg) (Kg) (Ming- (cm) Laboratorium TT/Fe/Rujukan, - Nama Pemeriksaan (paraf) Kembali
Li Menit
gu) Umpan Balik
-/+
-/+
-/+
-/+
-/+
-/+
-/+
-/+
-/+
-/+