Anda di halaman 1dari 1

CATATAN KESEHATAN IBU HAMIL CATATAN KESEHATAN IBU HAMIL

Hamil ke :............... Jumlah persalinan :.............. Jumlah keguguran :....................


DIISI OLEH PETUGAS KESEHATAN
Jumlah anak hidup :............. Jumlah lahir mati :..............
Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT), Tanggal ........................................... Jumlah anak lahir kurang bulan :.....................anak
Hari Taksiran Persalinan (HTP), Tanggal ................................................... Jarak kemilan ini dengan persalinan terakhir : ......................................................
Lingkar Lengan Atas : ........................ cm Tinggi Badan : ......................... cm Status imunisasi TT :............. Imunisasi TT terakhir :.....................[bulan/tahun]
Penggunaan Kontrasepsi sebelum Kehamilan ini :...................................... Pertolongan persalinan terakhir : ..........................................................................
Riwayat Penyakit yang diderita Ibu : ........................................................... Cara persalinan terakhir** : [ ] Spontan/Normal [ ] Tindakan :..........................
Riwayat Alergi : ........................................................................................... **
Beri tanda [√ ] pada kolom yang sesuai

Umur
Letak Detak
Tekanan Berat kehamil Tinggi Hasil Tindakan Keterangan Kapan
Janin Jantung Kaki Nasihat yang
Tgl Keluhan Sekarang Darah Badan an Fundus Pemeriksaan (Terapi: - Tempat Pelayanan Harus
Kep/Su/ Janin/ Bengkak Disampaikan
(mmHg) (Kg) (Ming- (cm) Laboratorium TT/Fe/Rujukan, - Nama Pemeriksaan (paraf) Kembali
Li Menit
gu) Umpan Balik
-/+

-/+

-/+

-/+

-/+

-/+

-/+

-/+

-/+

-/+

Anda mungkin juga menyukai