KOHORT IBU NIFAS

DESA :
PUSKESMAS :
KABUPATEN / KOTA :
TAHUN : 20
KOHORT IBU NIFAS
PUSKESMAS : . PROVINSI : .
ALAMAT : . KABUPATEN : .
TELP / FAX : . KECAMATAN : .
No
Tanggal Periksa
No. Ibu Nama Ibu
Alamat Dusun / Desa Registrasi Tanda Vital Pelayanan
Tgl. Persalinan Hr Ke KF
1
TD !mmHg "u#u $
%atat Di &uku
KIA'
Fe !Tab / &otol Vit. A Ibu'
(1 () (* (+ (, (- (. (/ (0 1( 11 1) 1*
1). KF
KF11 2 - 3am
4 * #ari
KF1) 2 / #ari
4 1+ #ari
KF1* 2 *- #ari
4 +) #ari
2) : Metode
KB
1. 5A6
). Kondom
*. Pil
+. "untik
,. Im7lant
-. I8D
.. 59:
/. 59P
0. %ara 6ain
' 2
Tulis 3ika ;a /
dilakukan
Tulis X bila
tidak
'' 2
Tulis 7ada
sala# satu
Lembar KIA 3c
DESA : .
BIDAN : .
BULAN : . TAHUN : ..
Integrasi Program Pelayanan K& Kom7likasi '' Diru3uk Ke '' Keadaan
Pemeriksaa
n
%D+
!Ko7i/ml
9bat Anti
5alaria ' '
9bat Anti
T& ''
Foto
T#ora< '
5etode
)
:aktu
Pelaksanaa
n
Kom7likasi
/
=>ek
"am7ing
PPP In>eksi HDK 6ain16ain Puskesmas R. &ersalin R"IA / R"& R" 6ain16ain Tiba !H/5
Pulang
!H/5
Ket
1+ 1, 1- 1. 1/ 10 )( )1 )) )* )+ ), )- ). )/ )0 *( *1 *)
kolom
*** :
Tulis
nama obat
yang
diberikan
Obat
TB :
R 2
Ri>am7isin
H 2
INH
? 2
Pyra@yna
myd
= 2
=t#ambut
ol