KOHORT ANTENATAL

DESA :
PUSKESMAS :
KABUPATEN / KOTA :
TAHUN : 20
KOHORT ANTENATAL
PUSKESMAS : . PROVINSI : .
ALAMAT : . KABUPATEN : .
TELP / FAX : . KECAMATAN : .
R e g i s t e r
Pemeriksaan
Ibu

Ba
yi
T a n g g a l N o. I b u
N a m a I b
u
Jamkesmas
*
Usia
Kehamian
Trimester ke Anamnesis BB (Kg)
Tinggi
Baan
(!m)
T" (mm#g) T$U (!m) %I%A (!m)
&tatus 'i(i
()*N)
Re+leksi
Patella
(,*-)
"JJ (. *
menit)
Ke/ala Th
PAP
()*B))
TBJ (gr)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1).
Presentasi
KP 0
Ke/ala
B& 0
Bokong *
2). Status
Imunisasi :
T12 T32 T42
T52 T62 T7
* 0
0 Jika
ya *
ilakukan
8 0
&ungsang
%%9 0
%etak
%intang *
9bligue
Jika tiak
Lembar KIA 3a
DESA : .
BIDAN : .
BULAN : . TAHUN : ..
Kons
eling
*
&tatu
s
Imuni
sasi
TT
4)
Pelayanan
%aboratorium Integrasi Program
Resiko
Tereteksi
9leh ***
Kom/likasi *** Kegiatan Ru:ukan
P)T
;T
TB
$asilit
as
Kese
hatan
***
Kea
aan
Tiba
(#*))
Kea
aan
Pulan
g
(#*))
Jumla
h
Janin
(T*')
Prese
ntasi
3)
In:eks
i TT *
;atat
i
buku
KIA *
$e
(tab*b
otol)
#b
(gr*l)
Protei
n Urin
(,*-)
'ula
"arah
(,*-)
Thala
semia
(,*-)
&i+ilis
(,*-)
#BsA
'
(,*-) *
<;T*
&erol
ogi
(,*-)
AR<
Pro=i+
alksis
**
)alari
a (,*-)
9bat
**
Kela
mbu
Berin
sektisi
a
TB
(,*-)
9bat
**
Nake
s
Non
Nake
s
#"K
Abort
us
Pera
rahan
In+eks
i
KP"
%ain-
lain
Puske
smas
RB
R&IA
* R&B
R&
%ain-
%ain
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
** ***
0

Obat
TB :

> 0

Ha.
!!.
0
Tulis
/aa
salah
satu
kolom
Tulis
nama
obat
yang
iberi
kan

R 0
Ri+am
/isim

# 0
IN#
Pyra(i
nami

? 0
?tah
mbuto
l