NAMA : _________________________________________________________

NOMOR UJIAN : _____________________

HARI/TANGGAL UJIAN : ___________/_____-_____-________

DAFTAR TILIK ANTE NATAL CARE ( ANC )

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sebagai berikut
0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu mendemonstrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang terampil atau kurang cekatan dalam
mendemonstrasikan dan waktu yang diperlukan relatif lebih lama menyelesaikan suatu
tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang percaya diri, kadang kadang tampak
cemas dan memerlukan waktu yang dapat dipertanggung jawabkan
4 Sangat baik/Mahir : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat sesuai dengan tehnik prosedur dalam
lingkup kebidanan dan waktu efisien

NILAI
NO KOMPONEN
0 1 2 3 4
A PERSIAPAN ALAT
1 Tempat tidur 2 sisi
2 Sampiran ( bila perlu )
3 Schort / celemek, lap bersih
4 Baju ibu hamil
5 Botol urin
6 Bengkok ( 2 buah untuk menaruh botol urin dan bahan habis pakai )
7 Timbangan berat badan dan pengukur tinggi badan
8 Baki beralas atau troli beralas
9 Kom terbuka berisi tissue
10 Termometer
11 Tensimeter dan stetoskop
12 Jam tangan dengan jarum detik
13 Nose spekulum (bila perlu)
14 Senter ( bila perlu )
15 Botol berisi air chlorin 0,5% dan air DTT
16 Metlin / pita ukur
17 Laennec / monoral
18 Perlak dan alasnya
19 Hand Schoen steril ( 1 pasang )
20 Kom steril berisi kapas basah DTT
21 Baskom plastik berisi larutan Chlorin 0,5 %
22 Reflek patella
23 Waskom stenlis kosong untuk alat sudah pakai
24 Tempat pakaian kotor beralaskan plastik
25 Tempat sampah beralaskan plastik 2 buah ( sampah infeksius/basah, kering )
26 Tempat sampah benda tajam / safety box
B PERSIAPAN PASIEN
1 Jelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan (tindakan) yang akan dilakukan
C LANGKAH – LANGKAH
1 Pasien datang disambut dengan ramah
2 Mengucapkan salam
3 Mempersilakan pasien duduk

1
4 Memperkenalkan diri ( pasien – bidan & bidan – pasien )
5 Menanyakan identitas pasien dan alasan kunjungan
6 Menginformasikan kepada pasien tentang prosedur pemeriksaan
7 Meminta persetujuan dari pasien disertai dengan penandatanganan informed
consent
8 Melakukan anamnesa (pengkajian data subyektif)
a. Identitas klien dan suami
b. Riwayat/keluhan kehamilan saat ini
c. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
d. Riwayat kesehatan
e. Riwayat sosial dan budaya
f. Kebiasaan sehari-hari
g. Pengetahuan pasien tentang kesehatan
9 Menganjurkan pasien mengganti baju dan memberikan botol urine, bengkok
serta tissue dengan memberikan penjelasan (cara menaruh urine di botol
dan ‘cebok’ yang besih) serta menganjurkan ibu membuka celana dalam dan
bra
10 Sementara pasien ganti baju, pemeriksa menyiapkan alat untuk pemeriksaan
kehamilan dan dekatkan alat ke tempat pemeriksaan
11 Pasien kembali dari ganti pakaian, pemeriksa mengambil baju pasien, botol
urine dan memberi label nama pasien
12 Mencuci tangan
13 Melakukan pemeriksaan TB, BB
14 Menganjurkan pasien untuk naik ke tempat tidur
15 Menyiapkan ruangan (jendela, sampiran, bed) dirapikan
16 Melakukan pemeriksaan TTV (suhu, tekanan darah, nadi dan pernafasan)
17 Melakukan pemeriksaan ( head to toe )
a. Kepala
b. Muka
c. Mata
d. Hidung (senter)
e. Telinga (senter)
f. Mulut (senter)
g. Leher
Melakukan inspeksi dan palpasi
 Kelenjar Thyroid :
Melakukan palpasi dengan cara pemeriksa melakukan palpasi pada
leher pasien dengan menggunakan jari telunjuk dan jari tengah sambil
klien disuruh menelan
 Kelenjar getah bening :
Melakukan palpasi dengan cara pemeriksa melakukan palpasi
menggunakan jari telunjuk dan jari tengah pada daerah di belakang
telinga bagian bawah
h. Dada  Payudara
 (Sebelum pemeriksaan dada, termometer diangkat terlebih dahulu, lihat
hasil, termometer dibersihkan), kemudian dengan cara bergantian
tangan pasien diangkat dan diletakkan di atas kepala
 Melakukan pemeriksaan inspeksi, dan palpasi pada daerah mammae
dengan meraba bagian dalam sampai pangkal payudara untuk
mengetahui adanya massa atau tidak (dengan cara melingkar)
 Memeriksa apakah ada kolostrum atau tidak dengan cara menarik
areola mammae dengan ibu jari dan telunjuk kanan.
i. Abdomen
 Inspeksi
Melakukan inspeksi bentuk abdomen, ada/tidaknya luka operasi bekas
SC, linea dan strae

2
  Palpasi
 LEOPOLD I*
Untuk menentukan TFU dengan metlin (Mc.Donalds)* dan
menentukan bagian apa yang terdapat di fundus uteri
Dengan teknik :
 Jika umur kehamilan pasien < 20 mg
 Pemeriksa menghadap ke arah muka pasien
 Pasien tidur terlentang dengan kaki ditekuk
 Uterus diketengahkan dengan 2 tangan, setelah fundus uteri
didapatkan kemudian difiksasi
 Mengukur fundus dengan tangan dan tentukan usia kehamilan
 Menentukan bagian janin yang terdapat di fundus
 Jika umur kehamilan pasien > 20 mg
 Pemeriksa menghadap ke arah muka pasien
 Pasien tidur terlentang dengan kaki diluruskan ( Mc Donalds )
 Mengukur fundus uteri dengan pita ukur (metlin)
 Membaca hasilnya
 Pasien tidur terlentang dengan kaki di tekuk
 Uterus diketengahkan dengan 2 tangan untuk menilai posisi
janin memanjang/melintang, setelah fundus uteri didapat difiksasi
 Menentukan bagian janin yang terdapat di fundus, kemudian
digoyangkan.
 LEOPOLD II
Untuk menentukan bagian apa yang terdapat pada setiap sisi perut ibu
Dengan teknik :
 Pasien tidur terlentang dengan kaki di tekuk
 Salah satu tangan pemeriksa menahan salah satu bagian sisi perut
ibu, dan tangan yang satunya meraba bagian apa yang terdapat
pada sisinya yang lain, kemudian melakukan sebaliknya
 LEOPOLD III
Untuk bagian apa yang terdapat pada bagian bawah perut ibu dan
menentukan apakah bagian terbawah janin sudah masuk PAP atau
belum
Dengan teknik :
 Posisi pasien sama dengan Leopold II
 Satu tangan pemeriksa di fundus uteri dan satu tangan lagi dipinggir
atas simphisis dengan ibu jari pada bagian kanan dan 4 jari yang
lainnya di sebelah kiri, memeriksa bagian bawah tersebut, kemudian
digoyangkan
 LEOPOLD IV (Dilakukan bila kepala sudah masuk PAP)
Untuk memastikan apakah bagian bawah sudah masuk PAPA dan
menentukan sampai seberapa bagian terbawah janin masuk PAP
Dengan teknik :
 Kaki pasien diluruskan kembali
 Pemeriksa menghadap ke arah kaki pasien dengan meletakkan 2
tangan di pinggir atas simphisis, menentukan apakah convergen,
sejajar atau divergen
 Menentukan penurunan kepala/perlimaan
 Auskultasi  DJJ  tentukan punctum maksimumnya, hitung DJJ
dalam 1 menit penuh
j. Extermitas
Melakukan pemeriksaan dengan cara inspeksi dan palpasi kaki pada
daerah pretibia dan punggung kaki/metatarsalia untuk mengetahui oedem
/tidak

3
 k. Anogenital
Melakukan pemeriksaan dengan cara :
 Memasangkan perlak dan alasnya pada tempat tidur
 Mengatur posisi pasien
 Mendekatkan bengkok dan tempat kapas DTT pada daerah genitalia
 Mencuci tangan dan memakai hand schoen
 Membersihkan anogenital dengan kapas-air hangat/matang di bagian
vestibulum (labia mayora kanan-kiri, labia minora kanan-kiri, klitoris
sampai perineum, perineum sampai anus), membersihkan bagian tertentu
bila diperlukan.
 Labia mayora diregangkan dengan ibu jari dan telunjuk sebelah kiri,
tangan kanan menekan labia mayora kanan-kiri untuk memeriksa adanya
pembengkakan kelenjar bartholini, dan kelenjar schene di bagian tengah.
 Mengajarkan pasien miring ke kiri dengan posisi sim kemudian daerah
anus diregangkan untuk melihat haemorrhoid sambil melihat varices
dan oedema di daerah tungkai, mengangkat perlak.
 Meminta pasien untuk terlentang kembali
 Merapikan alat-alat (alat yang sudah dipakai dimasukkan ke dalam
larutan chlorine). Membuka handschoen secara terbalik dan
merendamnya ke dalam kom berisi larutan chlorine
 Merapikan pasien kembali.
 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
18 Mempersilakan pasien duduk bersila di tengah tempat tidur
19 Melakukan pemeriksaan ginjal dengan cara mengetuk/perkusi pada daerah
lumbal III kiri dan kanan
20 Memeriksa payudara simetris / tidak dengan cara mengangkat kedua tangan
ke atas dan pemeriksa melihat dari arah depan pasien
21 Menganjurkan pasien duduk di pinggir tempat tidur dengan kaki terjuntai
kemudian dilakukan pemeriksaan reflek patella kanan dan kiri
22 Meminta pasien untuk mengganti baju dan pemeriksa membereskan tempat
tidur
23 Menyiapkan alat untuk pemeriksaan laboratorium : Golongan darah (bila
belum diketahui), Hb, urine reduksi dan urine protein
24 Pasien datang kemudian duduk di hadapan pemeriksa untuk dilakukan
pengambilan sample darah
25 Mempersilakan pasien untuk menunggu di tempat duduk semula sambil
menunggu pemeriksa
26 Melakukan pemeriksaan Golongan darah (bila belum diketahui), Hb, urine
protein dan urine reduksi
PEMERIKSAAN HAEMOGLOBIN SECARA SAHLI
A. PERSIAPAN ALAT
1. Haemometer
2. Bak berisi larutan clorine 0,5 %
3. Pipet Haemoglobine dan pipa kecil alat pengaduk
4. Jarum
5. Tissue
6. Kapas suntik
7. Botol berisi larutan HCL dengan pipet
8. Botol berisi aquadest dengan pipet
9. Buku catatan
10. Bengkok
11. Handschoen
B. PERSIAPAN PASIEN
Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan yang akan dilakukan
C. LANGKAH – LANGKAH
1. Mencuci tangan dan memakai hand schoen

4
 2. Mengisi tabung hemometer dengan larutan HCL sampai batas angka
2
3. Mengusap dengan kapas kering ujung jari manis tangan kiri atau
kanan pasien
4. Menusuk ujung jari yang sudah dibersihkan dengan jarum ( jangan
menusuk pada jari telunjuk atau ibu jari ), merendam jarum dalam
larutan chlorine 0,5 %
5. Menghapus tetesan darah pertama dengan kapas kering
6. Memasukkan darah ke dalam pipet Haemoglobine
7. Membersihkan pipet bagian luar yang terkena darah dengan kapas,
hati-hati jangan sampai ada gelembung udara
8. Memasukkan pipet yang berisi darah ke dalam tabung haemoglobine
dan keluarkan darah tersebut ke dalam tabung yang berisi HCl
9. Membilas pipet dengan cara menghisap HCl yang jernih dari tabung
tersebut 2-3 kali
10. Mengaduk HCl dan darah agar bersenyawa
11. Meneteskan aquadest ke dalam tabung tersebut setetes demi setetes
sambil diaduk sampai terjadi persamaan warna dari standar
permanen yang ada pada alat tersebut.
12. Setelah tercampur selama 5 menit, membaca hasilnya (dalam gram
%) dengan cara di depan cahaya yang terang (jangan membelakangi
cahaya)
13. Mencatat hasil pemeriksaan
PEMERIKSAAN PROTEIN DALAM URINE
A. PERSIAPAN ALAT
1. Botol tempat urine
2. Lampu spritus
3. Tabung kimia 2 buah
4. Asam acetat 6 %
5. Korek api
6. Spuit
7. Corong (bila diperlukan)
8. Kertas saring (bila diperlukan)
9. Sarung tangan
B. PERSIAPAN PASIEN
1. Menjelaskan tujuan pemeriksaan yang akan dilakukan
C. LANGKAH – LANGKAH
1. Memperhatikan apakah urine keruh atau jernih
2. Menyaring urine dengan kertas penyaring bila keruh
3. Membuang tetesan pertama, menampung urine jernih dalam tabung
kimia (reagen)
4. Mengisi kedua tabung kimia (reagen) dengan urine masing – masing
2 ml, salah satu tabung sebagai bahan perbandingan pemeriksaan
5. Memanaskan salah satu tabung yang berisi urine di atas nyala api
lampu spirtus sampai mendidih
6. Kemudian jika urine berubah menjadi keruh, teteskan sampai 2 –4
tetes asam cuka 6 % dilihat
7. Membandingkan urine yang sudah dipanaskan dengan urine yang
ada dalam tabung untuk perbandingan pemeriksaan.
8. Membaca hasilnya dengan menilai :
 Negatif : bila tidak ada keruhan
 Positif (+) : ada keruhan sedikit tanpa butir – butir
 Positif ( ++ ) : keruhan mudah dilihat dan tampak
butir – butir dalam keruhan tersebut
 Positif (+++) : sangat keruh dan keruhan berkeping – keping
besar atau bergumpal – gumpal atau padat
PEMERIKSAAN GULA DALAM URINE

5
 A. PERSIAPAN ALAT
1. Botol tempat urine
2. Lampu spirtus
3. Pipet untuk binedict reagen
4. Tabung kimia 2 buah
5. Reagens Benedict
6. Sarung tangan
B. PERSIAPAN PASIEN
1. Jelaskan tujuan tindakan kepada pasien
C. LANGKAH – LANGKAH
1. Memasukkan 2,5 cc Reagens Benedict ke dalam tabung kimia dan
teteskan urine 3 – 4 tetes atau 5 cc Reagens Benedict dan meneteskan
5 – 8 tetes urine.
2. Memanaskan tabung kimia tersebut di atas lampu spirtus selama 2
menit atau memasukkan tabung kimia tersebut ke dalam air mendidih
selama 5 menit, kemudian kocok
3. Membaca hasilnya dengan menilai ;
 Negatif : Tidak ada perubahan
 Positif ( + ) : Hijau kekuning kuningan dan keruh
(0,5 – 1 % Glukosa)
 Positif ( ++ ) : Kuning keruh (1 – 1,5% Glukosa)
 Positif ( +++ ) : Jingga/warna lumpur keruh (2 – 3%
Glukosa)
 Positif ( ++++ ) : Merah keruh (lebih dari 3,5% Glukosa)
4. Mencatat hasil pemeriksaan
27 Melepaskan hand schoen dengan cara terbalik dan memasukkan ke dalam
larutan chlorine 0,5%
28 Mencuci tangan
29 Mencatat hasil pemeriksaan
30 Menjelaskan pada pasien tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
31 Melakukan konseling sesuai dengan diagnosa dan masalah
32 Memberikan suplemen dan menjelaskan cara pemberian suplemen

………………….., ………………..20…

Penguji

______________________