PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA

UPT. PUSKESMAS ……………..

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2019

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif,

transparan dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : ……………
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas …………..
selanjutnya disebut pihak pertama,
Nama : dr. Didi Kusmarjadi, SpOG
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Batam
selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua.
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya
sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka
menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan.
Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi
tanggung jawab kami.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan
melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan
mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan
dan sanksi.

Batam, 02 Januari 2019

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

dr. Didi Kusmarjadi, SpOG …………………………….

Nip. 19660731 199703 1 007 Nip. ……………………..
LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA
UPT. PUSKESMAS ……………..

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2019

UPT. PUSKESMAS …………………
 Kegiatan Anggaran
1. Peningkatan Pelayanan Administrasi Perkantoran
Puskesmas .............................. Rp. 000.000.000.000,-
2. Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur
Puskesmas ………………… Rp.
3. Operasional Pelayanan Kesehatan Puskesmas
………………………… (Kapitasi) Rp.
4. Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
…………………….. (DAK Non Fisik) Rp. …………………………

Batam, 25 Februari 2019

Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPT. Puskesmas
Kota Batam ……………………….. ..
dr. Didi Kusmarjadi, SpOG (………………………….)
Nip. 19660731 199703 1 007 Nip. …………………….

Penjelasan pengisisan lampiran di atas adalah sebagai berikut :

1. Pada kolom (1) diisi no urut;

2. Pada kolom (2) diisi dengan sasaran program/kegiatan unit kerja atau
kondisi terakhir yang seharusnya terwujud pada tahun yang
bersangkutan setelah dilaksanakan program tersebut;
3. Pada kolom (3) diisi dengan indikator kinerja utama dan indikator
lainnya dari unit kerja yang relevan dengan sasaran program atau
kondisi yang ingin diwujudkan;
4. Pada kolom (4) diisi dengan target kinerja yang akan dicapai atau
seharusnya dicapai oleh unit kerja pada tahun tersebut;
5. Pada Kegiatan diisi dengan nama kegiatan unit kerja pada tahun
tersebut;
6. Pada Anggaran diisi dengan besar anggaran yang dialokasikan oleh
unit kerja untuk mencapai sasaran program/kegiatan yang dimaksud.