FORMULIR VERIFIKASI DAN PENILAIAN KELAYAKAN

REGISTRASI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : UPTD PUSKESMAS BINANGUN

Alamat
Jalan : Jl. Jend A. Yani No. 15
Kecamatan : Binangun
Kabupaten : Cilacap
Provinsi : Jawa Tengah

HASIL
NO. DOKUMEN VERIFIKASI VERIFIKASI
(SESUAI/TDK SESUAI)
1. Surat permohonan Adanya kesesuaian nama SESUAI
rekomendasi registrasi Puskesmas dalam surat No. srt……..
Puskesmas dari Kepala permohonan rekomendasi
Dinas Kesehatan dengan yang terdapat dalam
Kabupaten / Kota dokumen data dukung
kepada Kepala Dinas
Kesehatan Provinsi
2. a. Adanya izin puskesmas untuk SESUAI
menyelenggarakan SK Walikota No.
pelayanan kesehatan yang ……..
diberikan oleh
Bupati/Walikota atau pejabat
sebagaimana peraturan yang
berlaku.

b. Nama Puskesmas yang

tercantum dalam izin, sama
dengan nama yang tercantum
dalam surat permohonan
registrasi.
3. Surat Keputusan Bupati / a. Adanya SK Bupati / Walikota, SESUAI
Walikota, terkait Jenis terkait Kategori Puskesmas SK Walikota No.
Puskesmas berdasarkan berdasarkan karakteristik ……..
karakteristik wilayah wilayah kerja (kawasan
kerjanya dan perkotaan, pedesaan,
kemampuan terpencil dan sangat
penyelenggaraan terpencil) dan berdasarkan
pelayanan kemampuan
penyelenggaraan (Rawat
Inap / Non Rawat Inap).
b. Kategori tersebut sesuai SESUAI
dengan data yang tercantum
dalam Profil Puskesmas.
4. Profil Puskesmas a. Adanya Profil Puskesmas SESUAI
yang berisi sekurang-
kurangnya informasi :
 Gambaran wilayah kerja,
( nama dan jumlah Desa /
Kelurahan )
 Derajat kesehatan ( jml
kematian dan kesakitan
akibat masalah kesehatan
yang menjadi perhatian
utama, status gizi dan
informasi lainnya ).
 Upaya kesehatan (keluaran
hasil kegiatan program
UKM dan UKP berdasarkan
wilayah kerja dan informasi
lainnya).
 Sumber daya kesehatan
(informasi sumber daya
manusia, kondisi sarana
dan prasarana, keuangan
dan informasi lainnya).
b. Terpenuhinya jumlah tenaga SESUAI
minimal di Puskesmas
Puskesmas ………….
berdasarkan data di Profil kawasan ………,
Puskesmas : jenis Non Rawat Inap
 Untuk kawasan perkotaan : / Rawat Inap,
Puskesmas Non Rawat Jumlah tenaga
…….orang
Inap 22 orang dan
Puskesmas Rawat Inap 31
orang.
 Untuk kawasan pedesaan :
Puskesmas Non Rawat
Inap 19 orang dan
Puskesmas Rawat Inap 27
orang.
 Untuk kawasan tepencil dan
sangat terpencil :
Puskesmas Non Rawat
Inap 19 orang dan
Puskesmas Rawat Inap 27
orang.

c. Pemenuhan jenis tenaga SESUAI

kesehatan di Puskesmas / TIDAK SESUAI
untuk minimal 9 jenis tenaga
(Tidak ada tenaga
kesehatan yaitu : dokter, .....................)
dokter gigi, keperawatan,
bidan, kesmas, kesling, gizi,
kefarmasian dan analis
kesehatan
5. Laporan kegiatan a. Adanya data pencapaian SESUAI
Puskesmas sekurang – kegiatan UKM (Essensial dan
Pengembangan) dan UKP.
 kurangnya 3 (tiga) bulan b. Adanya data pencapaian SESUAI
terakhir. seluruh kegiatan UKM
Essensial (Pelayanan
Promkes, Pelayanan Kesling,
Pelayanan KIA dan KB,
Pelayanan Gizi dan
Pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit).

KESIMPULAN :
Direkomendasi / tidak direkomendasi..

Semarang, ………………………….

KEPALA DINAS KESEHATAN

Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah

………………………………………….
……………………………..
NIP. …………………………………………..