FORMULIR VERIFIKASI DAN PENILAIAN KELAYAKAN

REGISTRASI PUSKESMAS OLEH DINKES KAB/KOTA............

Nama Puskesmas :Puskesmas ......

Kategori Puskesmas : Puskesmas Perkotaan/Pedesaan, Rawat Inap/ Non
Rawat Inap, Terpencil/ Sangat Terpencil
Alamat :
Jalan : Jl. ...............
Kecamatan : .....................
Kota : ......................
Provinsi : Jawa Timur

N DOKUMEN PERSYARATAN HASIL VERIFIKASI*)

O (Sesuai/tidak sesuai)
1 Surat Kesesuaian nama Sesuai/ tidak sesuai nama
permohonan Puskesmas dalam surat Puskesmas dalam
rekomendasi permohonan rekomendasi Surat Kepala Dinas
registrasi dengan yang terdapat dalam Kesehatan Kabupaten/Kota
Puskesmas dokumen data dukung ........................
dari Kepala Nomor ......................
Dinas tanggal ................................
Kabupaten/K perihal Permohonan
ota kepada Rekomendasi Registrasi
Puskesmas...............
Kepala Dinas
Kesehatan
Provinsi

2 Fotokopi izin a. Adanya izin Ada/ tidak ada SK Kepala

penyelenggar penyelenggaraan Dinas Kesehatan
aan pelayanan kesehatan Kabupaten/Kota
Puskesmas Puskesmas oleh Bupati/ ......................
oleh Bupati/ Walikota atau pejabat Nomor ......................
Walikota sebagaimana peraturan tanggal ................................
yang berlaku, berbatas tentang Izin Penyelenggaraan
waktu Pelayanan Kesehatan Pusat
kesehatan Masyarakat
................dengan masa
berlaku.............sd.................

b. Kesamaan Nama Sama/ tidak sama Nama

Puskesmas yang tercantum Puskesmas yang tercantum
dalam ijin sama dengan dalam ijin
nama yang tercantum dalam
surat permohonan registrasi.

3 Surat a. Kesesuaian SK Sesuai/ tidak sesuai Kategori

Keputusan Bupati/Walikota terkait Puskesmas : Puskesmas
Bupati/Walik penetapan kategori Perkotaan Non Rawat Inap
ota terkait Puskesmas berdasarkan SK Walikota Kabupaten/Kota
penetapan karakteristik wilayah kerja ........................
jenis (kawasan perkotaan, Nomor ......................
Puskesmas pedesaan, terpencil dan tanggal ................................
berdasarkan sangat terpencil) dan tentang Penetapan Kategori
karakteristik berdasarkan kemampuan Pusat Kesehatan Masyarakat
wilayah penyelenggaraan (rawat Kawasan Perkotaan, Pusat
N DOKUMEN PERSYARATAN HASIL VERIFIKASI*)
O (Sesuai/tidak sesuai)
kerjanya dan inap/non rawat inap Kesehatan Masyarakat Rawat
kemampuan Inap dan Non Rawat Inap
penyelenggar
aan
pelayanan

4 Profil Kesesuaian Profil

Profil sesuai/ tidak sesuai
Puskesmas Puskesmas yang berisi
format sbb:
informasi sbb: I. Pendahuluan
 Gambaran wilayah kerja,
II. Gambaran Umum
seperti nama dan jumlahPuskesmas
desa/kelurahan, a. Keadaaan Geografis
b. Kependudukan
demografi, dan informasi
lainnya c. Sarana dan Prasarana
 Derajat d. Visi dan Misi
kesehatan,
seperti jumlah kematiane. Motto dan Janji
dan kesakitan Layanan
akibat
III. Gambaran
masalah kesehatan yang Khusus
Puskesmas
menjadi perhatian utama,
a. Data Ketenagaan
status gizi, dan informasi
lainnya. b. Jenis Pelayanan
 Upaya kesehatan, sepertic. Tarif dan jam pelayanan
keluaran hasil kegiatand. Hak dan Kewajiban
program UKM dan UKP pasien
e. Alur pelayanan pasien
berdasarkan wilayah kerja
dan informasi lainnya f. Denah ruangan
 Sumberdaya kesehatan,
IV. Analisis Situasi awal tahun
seperti per program
informasi
sumberdaya V. Hasil Kinerja
manusia,
kondisi saranaVI. Masalah dan Pemecahan
dan
prasarana, Masalah
keuangan,
VII.
dan informasi lainnya. Penutup
VIII.
5 Pemantauan a. Pemenuhan Standar Terpenuhi/Tidak terpenuhi
Puskesmas Puskesmas minimal 70 Standar Puskesmas
memenuhi %
Standar
b. Pemenuhan jumlah Terpenuhi/ tidak terpenuhi
tenaga minimal di jumlah tenaga minimal
Puskesmas Puskesmas
berdasarkan data di Perkotaan/Pedesaan, Rawat
Profil Puskesmas: Inap/ Non Rawat Inap,
1) Kawasan perkotaan: Terpencil/ Sangat Terpencil
Puskesmas non rawat Jumlah ketenagaan sebanyak
inap 22 orang dan ........orang
Puskesmas rawat inap 31
orang;
2) Kawasan pedesaan :
Puskesmas non rawat
inap 19 orang dan
Puskesmas rawat inap 27
orang;
3) Terpencil dan sangat
terpencil:
N DOKUMEN PERSYARATAN HASIL VERIFIKASI*)
O (Sesuai/tidak sesuai)
Puskesmas non rawat
inap 19 orang dan
Puskesmas rawat inap 27
orang

c. Pemenuhan Jenis tenaga Terpenuhi/ tidak terpenuhi

kesehatan di Puskesmas jenis tenaga minimal:
untuk minimal 9 jenis tenaga a. Dokter =.. org
kesehatan yaitu :dokter, b. Dokter gigi = org
dokter gigi, perawat, bidan, c. Bidan = .... org
kesehatan masyarakat, gizi, d. Perawat =.....org
kesehatan lingkungan, e. Analis Laboratorium
kefarmasian, ahli teknologi =.....org
laboratorium medik f. Apoteker/TTK(Kefarmasia
n) =......org
g. Kesling =......org
h. Gizi =......org
i. Kesehatan masyarakat
= ... org
j. Lain2 =......org

Tidak memiliki tenaga ....

................................................
................................................
...........................
(belum/sudah dilengkapi
dengan surat Kepala
Puskesmas
Nomor......................
Tanggal....................
ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota tentang
usulan pemenuhan kebutuhan
tenaga.

6 Laporan Adanya laporan kegiatan UKM Ada/tidak ada laporan

kegiatan Essensial, UKM kegiatan UKM Essensial,
Puskesmas pengembangan dan UKP UKM pengembangan dan
sekurang2nya 3 bulan terakhir UKP sekurang2nya 3 (tiga)
bulan terakhir

7 Data capaian Adanya data pencapaian Ada/tidak ada data

Puskesmas seluruh kegiatan UKM pencapaian program UKM
Essensial, UKM Essensial, UKM
pengembangan dan UKP pengembangan dan UKP
sekurang2nya 3 bulan terakhir sekurang2nya 3 bulan terakhir

Kesimpulan:  Direkomendasi bila seluruh Direkomendasi/Tidak

hasil verifikasi sesuai/ ada direkomendasikan
 Tidak direkomendasi : bila
tidak seluruh hasil verifikasi
sesuai
 ................, ................. 2019

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN/KOTA....................

.......................................................................
....................................
NIP. ..................................
Keterangan :
*) PUSKESMAS WAJIB MEMENUHI PERSYARATAN YANG DIBERI TANDA “BLOCK
KUNING”