FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG D
1 Nama Akhmad Sobirin, SKM 1 Nama
2 NIP 19621008 198501 1 003 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk. I / IV b 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Dinas kesehatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan kabupaten Bangka Selatan 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

1 Membuat RKA 13 Dokumen

2 Menandatangani Usulan Berkala 13 Berkas

3 Menandatangani Surat keluar,Surat Tugas,SPPD 1050 Surat

4 Membuat disposisi Surat Untuk Staf 150 Surat

5 menandatangani Surat Cuti Pegawai 25 Berkas

6 Menandatangani KP4 30 Berkas

7 Menandatangani Rekomendasi 5 Surat

8 Menandatangani Rekapan Absen 24 Rekapan

9 Menandatanagi Daftar urut kepangkatan PNS 1 Dokumen

10 Menandatangani SKP, Penilaian Capaian sasaran Kerja PNS 60 Dokumen

11 Menandatangani Laporan Bulanan 950 Laporan

12 Menandatangani Surat tanda setoran Retribusi Penerimaan 50 Berkas

13 Menandatangani SPJ,BKU,STS & Rekapitulasi Retribusi penerimaan 600 Berkas

14 Menandatangani Laporan Progres Logistik Puskesmas 12 Dokumen

15 Menandatangani SPJ Logistik Puskesmas ( Kwintansi, dan lain-lain) 200 Dokumen

Jakarta, Ja
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri S

Akhmad Sobirin, SKM dr. Annisa

19621008 198501 1 003 19810831 20

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 JA
*
GAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
dr. Annisa Nur Intan
19810831 200804 2 001
Penata / III c
Kepala Puskesmas Tiram
Puskesmas Tiram
TARGET

KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 1 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

Jakarta, Januari 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Annisa Nur Intan

19810831 200804 2 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Membuat RKA
1 0 13 Dokumen 100 12 bulan 0 0 13 Dokumen 100 12 bulan 276.00 92.00

Menandatangani Usulan Berkala

2 0 13 Berkas 100 12 bulan 0 0 13 Berkas 100 12 bulan 276.00 92.00

Menandatangani Surat keluar,Surat

3 Tugas,SPPD 0 1050 Surat 100 12 bulan 0 0 1005 Surat 100 12 bulan 271.71 90.57

Membuat disposisi Surat Untuk Staf

4 0 150 Surat 100 12 bulan 0 0 150 Surat 100 12 bulan 276.00 92.00

menandatangani Surat Cuti Pegawai

5 0 25 Berkas 100 12 bulan 0 0 25 Berkas 100 12 bulan 276.00 92.00

Menandatangani KP4
6 0 30 Berkas 100 12 bulan 0 0 30 Berkas 100 12 bulan 276.00 92.00

Menandatangani Rekomendasi
7 0 5 Surat 100 12 bulan 0 0 5 Surat 100 12 bulan 276.00 92.00

Menandatangani Rekapan Absen

8 0 24 Rekapan 100 12 bulan 0 0 24 Rekapan 100 12 bulan 276.00 92.00

Menandatanagi Daftar urut kepangkatan

9
PNS 0 1 Dokumen 100 1 bulan 0 0 1 Dokumen 100 1 bulan 276.00 92.00

Menandatangani SKP, Penilaian Capaian

10
sasaran Kerja PNS 0 60 Dokumen 100 12 bulan 0 0 31 Dokumen 100 12 bulan 227.67 75.89

Menandatangani Laporan Bulanan

11 0 950 Laporan 100 12 bulan 0 0 950 Laporan 100 12 bulan 276.00 92.00

Menandatangani Surat tanda setoran

12 Retribusi Penerimaan 0 50 Berkas 100 12 bulan 0 0 50 Berkas 100 12 bulan 276.00 92.00

Menandatangani SPJ,BKU,STS &

13 Rekapitulasi Retribusi penerimaan 0 600 Berkas 100 12 bulan 0 0 598 Berkas 100 12 bulan 275.67 91.89

Menandatangani Laporan Progres Logistik

14 Puskesmas 0 12 Dokumen 100 12 bulan 0 0 12 Dokumen 100 12 bulan 276.00 92.00

Menandatangani SPJ Logistik Puskesmas

15 ( Kwintansi, dan lain-lain) 0 200 Dokumen 100 12 bulan 0 0 200 Dokumen 100 12 bulan 276.00 92.00
 II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

90.82
Nilai Capaian SKP (Baik)

Tiram, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

Akhmad Sobirin, SKM

19621008 198501 1 003
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24

1 92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

1 92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0!

1 90.57142857 0 #DIV/0! 95.7142857 100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0!

1 92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0!

1 92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0!

1 92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0!

1 92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0!

1 92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0!

1 92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0!

1 75.88888889 0 #DIV/0! 51.6666667 100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0!

1 92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0!

1 92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0!

1 91.88888889 0 #DIV/0! 99.6666667 100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0!

1 92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0!

1 92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

276

15
RB>24

#DIV/0! 276 0.0000 #DIV/0! 276 276

276

0.0000 #DIV/0! 276 276

#DIV/0! 276 276

0.0000 #DIV/0! 271.7142857 271.7142857

#DIV/0! 271.7142857 271.71429

0.0000 #DIV/0! 276 276

#DIV/0! 276 276

0 #DIV/0! 276 276

#DIV/0! 276 276

0 #DIV/0! 276 276

#DIV/0! 276 276

0 #DIV/0! 276 276

#DIV/0! 276 276

0 #DIV/0! 276 276

#DIV/0! 276 276

#DIV/0! 276

#DIV/0! 227.6666667

#DIV/0! 276

#DIV/0! 276

#DIV/0! 275.6666667

#DIV/0! 276

#DIV/0! 276
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
90.82 x 60% 54.49

1. Orientasi Pelayanan 90 (Baik)

2. Integritas 90 (Baik)

3. Komitmen 90 (Baik)

4. Disiplin 90 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 90 (Baik)

6. Kepemimpinan 90 (Baik)
Tanggal
7. Jumlah 540

8. Nilai rata – rata 90.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 90.00 x 40% 36.00

90.49

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal
8. REKOMENDASI

DAPAT DIPROMOSIKAN

PENILAIAN
PEGAWA

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
1.
YANG DINILAI

a. N a m a

b. N I P
9. DIBUAT TANGGAL, …………..
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
Akhmad Sobirin, SKM
19621008 198501 1 003 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a
10 DITERIMA TANGGAL, …………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
dr. Annisa Nur Intan
19810831 200804 2 001
e. Unit Organisasi

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

0
0
d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
 PENILAI

Tanggal, ………………….

PEJABAT
ATAN
Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

L BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....

dr. Annisa Nur Intan

19810831 200804 2 001

ruang, TMT Penata / III c

Kepala Puskesmas Tiram

Puskesmas Tiram

Akhmad Sobirin, SKM

19621008 198501 1 003

ruang, TMT Pembina Tk. I / IV b

Kepala Dinas kesehatan

 Dinas Kesehatan kabupaten Bangka Selatan

ENILAI

ruang, TMT