REGESTER PASIEN PKPR

KUNJUNGAN UMUR TATA LAKSANA

TGL No RM NAMA ALAMAT KLASIFIKASI Asal Kasus Keterangan
KB KL L P OBAT KONSELING RUJUK
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA

NAMA PUSKESMAS: KAB/KOTA : PROVINSI:

BULAN : TAHUN :
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA:

JUMLAH
NO PELAYANAN SEKOLAH KELOMPOK REMAJA LUAR SEKOLAH
L P

1 Konseling
2 KIE
3 Konselor sebaya
4 Tatalaksana Kasus
Pertumbuhan dan perkembangan
- Gizi kurang / lebih
- Postur Pendek
- Masalah Pubertas
- Anemia
Kesehatan Reproduksi
- Masalah Menstruasi
- Masalah Kehamilan
- Infeksi Menular Seksual
Genetalia
- Masalah kulit luar penis
- Masalah Scrotum
Infeksi
- HIV
- Malaria
- Tuberkulosis
Kesehatan Jiwa
- Masalah Kekerasan
- Masalah Mental Emosional
- Masalah rokok, alkohol, narkoba
- Rokok
- Alkohol
- Narkotika
- Psikotropika
- Lain lain sebutkan……..
Kesehatan Indera
- Masalah Penglihatan
- Masalah Telinga
- Masalah Hidung dan Tenggorokan
- Masalah Kulit
Lain-lain
- Nyeri Kepala
- Nyeri Perut Non Menstruasi
- Asma
- Diabetus Militus
- Hypertensi
- Keganasan
Rujukan
- Masuk
- Keluar

Puskesmas Tiram, 2018 Mengetahui

Pengelola PKPR Puskesmas Kepala Puskesmas

Normawati, A.Md.Keb Muhammad Iman, SST

NIP. 19880811 201704 2 002 NIP. 19740919 200501 1 004
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA

NAMA KAB/KOTA : PROPINSI :

BULAN : TAHUN :
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA:

JUMLAH
NO PELAYANAN SEKOLAH KELOMPOK REMAJA LUAR SEKOLAH
L P

1 Konseling
2 KIE
3 Konselor sebaya
4 Tatalaksana Kasus
Pertumbuhan dan perkembangan
- Gizi kurang / lebih
- Postur Pendek
- Masalah Pubertas
- Anemia
Kesehatan Reproduksi
- Masalah Menstruasi
- Masalah Kehamilan
- Infeksi Menular Seksual
Genetalia
- Masalah kulit luar penis
- Masalah Scrotum
Infeksi
- HIV
- Malaria
- Tuberkulosis
Kesehatan Jiwa
- Masalah Kekerasan
- Masalah Mental Emosional
- Masalah rokok, alkohol, narkoba
- Rokok
- Alkohol
- Narkotika
- Psikotropika
- Lain lain sebutkan……..
Kesehatan Indera
- Masalah Penglihatan
- Masalah Telinga
- Masalah Hidung dan Tenggorokan
- Masalah Kulit
Lain-lain
- Nyeri Kepala
- Nyeri Perut Non Menstruasi
- Asma
- Diabetus Militus
- Hypertensi
- Keganasan
Rujukan
- Masuk
- Keluar

.... ....... (Tempat), ...............(Tgl/Bln/Thn) Mengetahui

Pengelola PKPR Kab/Kota Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota.......

Nama Nama
NIP. NIP.
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA

NAMA PROVINSI :
BULAN : TAHUN :
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA:

JUMLAH
NO PELAYANAN SEKOLAH KELOMPOK REMAJA LUAR SEKOLAH
L P

1 Konseling
2 KIE
3 Konselor sebaya
4 Tatalaksana Kasus
Pertumbuhan dan perkembangan
- Gizi kurang / lebih
- Postur Pendek
- Masalah Pubertas
- Anemia
Kesehatan Reproduksi
- Masalah Menstruasi
- Masalah Kehamilan
- Infeksi Menular Seksual
Genetalia
- Masalah kulit luar penis
- Masalah Scrotum
Infeksi
- HIV
- Malaria
- Tuberkulosis
Kesehatan Jiwa
- Masalah Kekerasan
- Masalah Mental Emosional
- Masalah rokok, alkohol, narkoba
- Rokok
- Alkohol
- Narkotika
- Psikotropika
- Lain lain sebutkan……..
Kesehatan Indera
- Masalah Penglihatan
- Masalah Telinga
- Masalah Hidung dan Tenggorokan
- Masalah Kulit
Lain-lain
- Nyeri Kepala
- Nyeri Perut Non Menstruasi
- Asma
- Diabetus Militus
- Hypertensi
- Keganasan
Rujukan
- Masuk
- Keluar

.... ....... (Tempat), ...............(Tgl/Bln/Thn) Mengetahui

Pengelola PKPR Provinsi Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.......

Nama Nama
NIP. NIP.
LAPORAN PKPR BULAN JANUARI 2017
KAB/KOTA ......................................
DATA DASAR

KARAKT
ERISTIK
DATA SASARAN SUMBER DAYA MANUSIA Pertumbuhan dan perkembangan
PUSKES
MAS

KIE KONSELING
NO PUSKESMAS ∑ NAKES ∑ KONSELOR
∑ NAKES
BELUM
∑ TERLATIH / ∑ FASILITATOR Gizi kurang / Postur masalah
(10 - 19 tahun) TERLATIH / KONSELOR SEBAYA Anemia
PUSKES ORIENTASI PKPR TERLATIH Lebih Pendek pubertas
TERORIENTASI
MAS PKPR PKPR Di dalam
PKPR Di luar sekolah
PKPR sekolah

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Tiram, Mengetahui
Pengelola PKPR Kepala Puskesmas

Normawati Muhammad Iman, SST

NIP. 19880811 201704 2 002 NIP. 19740919 200501 1 004
 MANAJEMEN TERPADU PELAYANAN KESEHATAN REMAJA

Kesehatan Reproduksi Genetalia Infeksi Kesehatan Jiwa

Masalah Masalah Infeksi Menular Masalah kulit Masalah Masalah Masalah Mental Masalah Masalah
HIV Malaria Tuberkulosis Masalah rokok Masalah alkohol lain-lain
Menstruasi Kehamilan Seksual luar penis Scrotum Kekerasan Emosional Narkotika Psikotropika

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
 Kesehatan Indera Lain-lain Rujukan

Masalah Masalah Hidung dan Nyeri Perut Non

Masalah Telinga Masalah Kulit Nyeri Kepala Asma Diabetus Militus Hypertensi Keganasan Masuk Keluar
Penglihatan Tenggorokan Menstruasi

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84