KELUARGA SEHAT

DATA KELUARGA DAN ANGGOTA KELUARGA

I. PENGENALAN TEMPAT
1 Propinsi LAMPUNG
2 Kabupaten / Kota *) LAMPUNG TENGAH
3 Kecamatan PADANG RATU
4 Nama Puskes SURABAYA Kode Puskesmas
5 Desa / Kelurahan *)
6 RT / RW RT RW
7 Nomor Rumah/Bangunan
8 Nomor KK
9 Nomor Urut KK
10 Alamat Rumah

II. KETERANGAN KELUARGA

1 Nama Kepala Keluarga
a. Jumlah Anggota Keluarga b. Jumlah Anggota Keluarga
Diwawancara
c. Jumlah Anggota Keluarga Dewasa (>15Thn) d. Jumalah Anggota Keluarga
2
Usia 10 - 54 Tahun
e. Jumlah Anggota Keluarga Usia 12 – 59 Bulan f. Jumlah Anggota Keluarga
Usia 0 – 11 Bulan
Apakah tersedia sarana air bersih dilingkungan rumah ?
3
1. Ya 2. Tidak P5
Bila iya, apa sumber air terlindung ? (PDAM), Sumber Pompa, Sumber Gali Terlindung, Mata Air Terlindung
4
1. Ya 2. Tidak (Sumur Terbuka,Air Sungai,Danau / Telaga Dll)
Apa Tersedia Jamban Keluarga ?
5
1. Ya 2. Tidak P7
Bila Iya, Apakah Jenis Jamban Saniter ? (Kloset, Leher Angsa / Plangsengan)
6
1. Ya 2. Tidak (Cemplung)
Apakah ada anggota keluarga yang pernah diagnosis menderita gangguan jiwa berat (skizoprenia)
7
1. Ya 2. Tidak P9
Bila iya, apakah selama ini penderita tersebut meminum obat gangguan jiwa berat secara
8 teratur
1. Ya BLOK III 2. Tidak BLOK III
Apakah ada keluarga yang dipasung ?
9
1. Ya 2. Tidak

III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA

1 Nama Pengumpul Data :
2 Nama Supervisor :
3 Tanggal Pengumpul Data : ............................... (Tgl/Bln/Thn/)
 KELUARGA SEHAT
I. PENGENALAN TEMPAT
(Khusus Wanita usia
Hubungan Jenis Kelamin Anggota Keluarga Anggota Keluarga
Status 10-54 th) Sedang
No Nama / NIK Anggota Tanggal Bulan Tahun Lahir Umur 1. Pria Agama Usia >5 Tahun Usia > 10 Tahun
Perkawinan Hamil
Keluarga 2. Wanita Pendidikan Pekerjaan
1. Ya 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Tgl Bln
1 No. Urut Anggota Keluarga : Bln Th
NIK : Th
Tgl Bln
2 No. Urut Anggota Keluarga : Bln Th
NIK : Th
Tgl Bln
3 No. Urut Anggota Keluarga : Bln Th
NIK : Th
Tgl Bln
4 No. Urut Anggota Keluarga : Bln Th
NIK : Th
Tgl Bln
5 No. Urut Anggota Keluarga : Bln Th
NIK : Th
Tgl Bln
6 No. Urut Anggota Keluarga : Bln Th
NIK : Th
Tgl Bln
7 No. Urut Anggota Keluarga : Bln Th
NIK : Th

Kode Kolom 3 Kode Kolom 7 Kode Kolom 9 Kode Kolom 10 Kode Kolom 11
Hubungan Denagn Kepala Keluarga Status Perkawinan Agama Pendidikan Tertinggi Status Pekerjaan Utama
1 = Kepala Keluarga 6 = Orang Tua 1 = Kawin 1 = Islam 4 = Hindu 1 = Tidak Pernah Sekolah 5 = Tamat SLTA/MA 1 = Tidak Kerja 6 = Petani
2 = Istri / Suami 7 = Famili Lain 2 = Belum Kawin 2 = Kristen 5 = Budha 2 = Tidak Tamat SD/MI 6 = Tamat D1/D2/D3 2 = Sekolah 7 = Nelayan
3 = Anak 8 = Pembantu 3 = Cerai Hidup 3 = Khatolik 6 = Khongghucu 3 = Tamat SD/MI 7 = Tamat P.T. 3 = PNS/TNI/BUMN/UMD 8 = Buruh
4 = Menantu 9 = Lainnya 4 = Cerai Mati 4 = Tamat SLTP/MTs 4 = Pegawai Swasta 9 = Lainnya
5 = Cucu 5 = Wiraswasta/Pedagang/Jasa
 KELUARGA SEHAT
V. KETERANGAN INDIVIDU
Ibu
Berstatus Memiliki Umur 7- Umur 12-13 Umur 2-59
Semua Umur Umur ≥ 15 Tahun
Menikah Anak Umur 23 Bln Bln Bln
<12 Bulan
Imunisasi 1 Bln
Menggunak
No Nama Lengkap Terakhir
Minum Minum Dilakukan an Alat
BAB di Pernah TB Pernah ada Melahirkan Asi (HBO,BCG, Dilakukan
Punya JKN Merokok Air Bersih Obat TB Pernah HT Obat HT Pengukuran Kontrasepsi
Jamban Paru Gejala TB* di Faskes Ekslusif Pentafalen Pemantauan
Teratur Teratur TD Atau Ikut
1-2, Polio 1- Pertumbuhan
KB
4) Balita
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

JKN :
1 PBI/Mandiri :
Faskes :

JKN :
2 PBI/Mandiri :
Faskes :

JKN :
4 PBI/Mandiri :
Faskes :

JKN :
5 PBI/Mandiri :
Faskes :

JKN :
6 PBI/Mandiri :
Faskes :

JKN :
7 PBI/Mandiri :
Faskes :

JKN :
8 PBI/Mandiri :
Faskes :

JKN :
9 PBI/Mandiri :
Faskes :

JKN :
10 PBI/Mandiri :
Faskes :
*) Bentuk Berdahak >2 minggu disertai satu atau lebih gejala dahak bercampur darah/batuk berdarah, BB menurun berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, demam > 1bulan
Merokok : 1. Ya (Setiap Hari, Sering, Kadang-Kadang) Berstatus Menikah (Usia 10-54 Tahun), dan tidak hamil atau anggota keluarga laki-laki Berstatus Menikah (Usia ≥10 Tahun)
2. Tidak (Tidak / Sudah Berhenti)
 CATATAN
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................