FORMULIR PROKESGA

Formulir Data Profil Kesehatan Keluarga

KELUARGA SEHAT
DATA KELUARGA DAN ANGGOTA
KELUARGA

I. PENGENALAN TEMPAT
1 Provinsi : 
2 Kabupaten/Kota*) : 
3 Kecamatan : 
4 Nama Puskesmas : Kode Puskesmas : 
5 Desa/Kelurahan*) : 
6 RT / RW : RT  RW 
Nomor Urut
7 Bangunan/Rumah : 
8 Nomor Urut Keluarga : 
9 Alamat rumah :

II. KETERANGAN KELUARGA

1 Nama kepala keluarga :
2 • Jumlah anggota keluarga
• Jumlah Anggota Keluarga  
diwawancara
• Jumlah anggota keluarga usia 10-
• Jumlah anggota keluarga dewasa
 54 tahun
(≥15 tahun)

• Jumlah anggota keluarga usia 12- • Jumlah anggota keluarga usia 0-11
59  bulan
bulan 
3 Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah? 
1. Ya 2. Tidak P.5
Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung? (PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindung, mata air
4 terlindung) 
1. Ya 2. Tidak (sumur terbuka, air sungai, danau/telaga, dll)
5 Apakah tersedia jamban keluarga? 
1. Ya 2. Tidak P.7
6 Bila ya, apakah jenis jambannya saniter? (kloset/leher angsa/plengsengan) 
1. Ya 2. Tidak (cemplung)
7 Apakah ada anggota keluarga yang pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa berat
(Schizoprenia)? 
1. Ya 2. Tidak P.9
8 Bila ya, apakah selama ini anggota keluarga tersebut meminum obat gangguan jiwa berat secara
teratur? 
1. Ya BLOK III 2. Tidak BLOK III
Apakah ada anggota keluarga yang dipasung?
1. Ya 2. Tidak 
9
III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA
1 Nama Pengumpul Data
2 Nama Supervisor
3 Tanggal pengumpulan data ………………(Tgl/bln/tahun) --
 IV. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA
Jenis (kuhusus wanita
Hubungan ART usia ART usia
Tanggal, bulan, kelamin Status usia 10-54 tahun)
No Nama Anggota
tahun lahir
Umur
1. Pria Perkawinan
Agama > 5 tahun > 10 tahun
Sedang hamil?
Keluarga Pendidikan Pekerjaan
2. Wanita 1. Ya 2.Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
bln
1 thn     
bln
2      
thn
bln
3      
thn
bln
4      
thn
bln
5      
thn
bln
6      
thn
 Kode kolom 3 Kode Kolom 7 Kode Kolom 9 Kode kolom 10 Kode kolom 11
Hubungan dengan kepala Status Perkawinan Agama Pendidikan Tertinggi Status Pekerjaan Utama
keluarga

1 = Kepala 1 = Tidak kerja

6 = Orang tua 1= Kawin 1 = Tidak pernah sekolah
RT 1 = Islam 4 = Hindu 5 = Tamat SLTA/MA 2 = Sekolah 6 = Petani
7 = Famili lain 2= Belum kawin 2 = Tidak tamat SD/MI
2=Istri/suami 2 = Kristen 5 = budha 6 = Tamat D1/D2/D3 3 = TNI/Polri 7= Nelayan
8 = Pembantu 3= Cerai hidup 3 = Tamat SD/MI
3 = Anak 3 = Khatolik 6 = Konghucu 7 = Tamat PT 4 = PNS/ Peg 8= Buruh 9=Lainnya
9 = Lainnya 4= Cerai mati 4 = Tamat SLTP/MTS
4 = Menantu 5 = Wiraswasta /Swasta/ jasa
5 = Cucu

V. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA (Lanjutan)

(kuhusus
Jenis
Hubungan Tanggal, wanita usia ART usia ART usia
kelamin Status
No Nama Anggota bulan, Umur
1. Pria Perkawinan
10-54 tahun) Agama > 5 tahun > 10 tahun
Keluarga tahun Sedang hamil? Pendidikan Pekerjaan
2. Wanita
lahir 1. Ya 2.Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

tgl bln
7  bln      
thn thn
tgl bln
8  bln      
thn thn
 tgl bln
9  bln      
thn thn
tgl bln
10  bln      
thn thn
tgl bln
11  bln      
thn thn
tgl bln
12  bln      
thn thn
Kode Kolom
Kode kolom 3 7 Kode Kolom 9 Kode kolom 10 Kode kolom 11
Hubungan dengan kepala keluarga Status Agama Pendidikan Tertinggi Status Pekerjaan Utama
Perkawinan
1 = Kepala 1 = Tidak
RT 1= Kawin pernah sekolah
5 = Tamat 1 = Tidak kerja
2= 6 = Orang tua 2= Belum 2 = Tidak tamat
1 = Islam 4 = Hindu SLTA/MA 2 = Sekolah 6 = Petani
Istri/suami 7 = Famili lain kawin SD/MI
2 = Kristen 5 = budha 6 = Tamat 3= 7= Nelayan
3 = Anak 8 = Pembantu 3= Cerai 3 = Tamat
3 = Khatolik 6 = Konghucu D1/D2/D3 TNI/Polri 4 8= Buruh 9=Lainnya
4= 9 = Lainnya hidup SD/MI
7 = Tamat PT = PNS/ Peg
Menantu 4= Cerai mati 4 = Tamat
5 = Wiraswasta/ jasa/
5 = Cucu SLTP/MTS

IV. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA (Lanjutan)

((kuhusus
wanita
Jenis
Tanggal, usia 10- ART usia
Hubungan kelamin ART usia
bulan, Status 54 tahun) > 10
No Nama Anggota
tahun
Umur 1. Pria
Perkawinan
Agama > 5 tahun
Sedang tahun
Keluarga 2. Pendidikan
lahir hamil? Pekerjaan
Wanita
1. Ya
2.Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

13  tgl bln      
 bln thn
thn
tgl
bln
14  bln      
thn
thn
tgl
bln
15  bln      
thn
thn
Kode
Kode kolom 3 Kode Kode
kolom 11
Hubungan Kolom 7 Kode Kolom 9 kolom 10
Status
dengan kepala Status Agama Pendidikan
Pekerjaan
keluarga Perkawinan Tertinggi Utama
1 = Tidak 1 = Tidak
pernah kerja
6 = Orang
sekolah 2 = Sekolah
1 = Kepala RT tua 5 = Tamat 6 = Petani
1= Kawin 1 = Islam 4 = Hindu 2 = Tidak 3=
2 = Istri/suami 7 = Famili SLTA/MA 7=
2= Belum kawin 2 = Kristen 5 = budha tamat TNI/Polri
3 = Anak lain 6 = Tamat Nelayan
3= Cerai hidup 3= 6= SD/MI 4 = PNS/
4 = Menantu 8= D1/D2/D3 8= Buruh
4= Cerai mati Khatolik Konghucu 3 = Tamat Peg
5 = Cucu Pembantu 7 = Tamat PT 9=Lainnya
SD/MI 5=
9 = Lainnya
4 = Tamat Wiraswasta/
SLTP/MTS jasa/
PENGENALAN TEMPAT
(Kutip dari Blok I. PENGENALAN TEMPAT)
NO.URUT NO.
DESA/
PROVIN KODE BANGUNAN URUT
KAB/KOTA KECAMATAN KELURAHA RW RT
SI PUSKESMAS / KELUAR
N
RUMAH GA

V. KETERANGAN INDIVIDU
IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA
Tuliskan
nama
dan
Nama:
1 nomor
urut
……………………………..….…
Nomor urut anggota keluarga 
anggota
keluarga
2 NIK : 
Usia anggota keluarga
Tanggal (tuliskan dalam bulan jika usia < 5 bulan
3
Puldat -- tahun atau dalam tahun jika usia ≥ 5
tahun) tahun
GANGGUAN KESEHATAN
Berlaku untuk semua umur
Apakah Saudara mempunyai
1 kartu jaminan kesehatan atau
JKN?

1. Ya 2. Tidak
2 Apakah Saudara merokok? 
1. Ya (setiap hari,
sering/kadang-kadang) 2.
Tidak (tidak/sudah berhenti)
Berlaku untuk anggota keluarga berumur ≥ 15 tahun
3
Apakah Saudara biasa buang
air besar di jamban? 
1. Ya 2. Tidak
4
Apakah Saudara biasa
menggunakan air bersih? 
1. Ya 2. Tidak
Apakah Saudara pernah
5 didiagnosis menderita
tuberkulosis (TB) paru?

1. Ya 2. Tidak P.7
Bila ya, apakah meminum obat
6 TBC secara teratur (selama 6
bulan)?

1. Ya P.8 2. Tidak P.8
Apakah Saudara pernah
menderita batuk berdahak > 2
minggu disertai satu atau lebih
gejala: dahak
bercampur darah/ batuk
7
berdarah, berat badan 
menurun, berkeringat
malam hari tanpa kegiatan
fisik, dan demam > 1
bulan?
1. Ya 2. Tidak
Apakah Saudara pernah
8 didiagnosis menderita tekanan
darah tinggi/hipertensi?

1. Ya 2. Tidak P.10a
Bila ya, apakah selama ini
Saudara meminum obat
9
tekanan darah tinggi/hipertensi 
secara teratur?
1. Ya P.11 2. Tidak P.11
 a. Apakah saat ini dilakukan
10 pengukuran tekanan darah?
1. Ya 2. Tidak P.11

b. Hasil pengukuran tekanan
darah 
b.1) Sistolik (mm Hg)
b.2) Diastolik (mm Hg) 

-125-
Berlaku untuk anggota keluarga wanita berstatus menikah (usia 10-54 tahun) dan tidak
hamil atau anggota keluarga
laki-laki berstatus menikah (usia ≥ 10 tahun)
Apakah Saudara atau pasangan
Saudara menggunakan alat
11 kontrasepsi atau ikut program
Keluarga

Berencana?
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk Ibu yang memiliki anggota keluarga berumur < 12 bulan
Apakah saat Ibu melahirkan
12 [NAMA] bersalin di fasilitas
pelayanan kesehatan?

1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk anggota keluarga berumur 7-23 bulan
Apakah bayi ini pada waktu
13 usia 0-6 bulan hanya diberi
ASI eksklusif?

1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk anggota keluarga berumur 12-23 bulan
Apakah selama bayi usia 0-11
bulan diberikan imunisasi
14
lengkap? (HB0, BCG, DPT- 
HB1, PT-HB2,DPT
 HB3, Polio1, Polio2, Polio3,
Polio4, Campak)
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk anggota keluarga berumur 2-59 bulan
Apakah dalam 1 bulan terakhir
15 dilakukan pemantauan
pertumbuhan balita?

1. Ya 2. Tidak

CATATAN