FORMAT PENGUMPULAN DATA DASAR

PRAKTIK KERJA LAPANGAN TERPADU (PKLT)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN BENGKULU
TAHUN AKADEMIK 2017/2018

I. DATA KELUARGA DAN ANGGOTA KELUARGA

A. PENGENALAN TEMPAT
1 Provinsi Bengkulu
2 Kabupaten/Kota Kota Bengkulu
3 Kecamatan Kecamatan Selebar
4 Nama Puskesmas Puskesmas Basuki Rahmat
5 Desa / Keluarahan Kelurahan Suka Rami
6 RT / RW 13 / 03

7 No. Urut Bangunan/Rumah 28

8 No. Urut Keluarga 01

9 Alamat Rumah Perumnas Al Fatindo

B. KETERANGAN KELUARGA
1 Nama Kepala Keluarga : ......Sosnaidi......................................................................
2
5 orang 1 orang
b. ∑ Anggota Keluarga
a. ∑ Anggota Keluarga
Laki-laki :2 ...... diwawancara Laki-laki : 1
Perempuan :3 ..... Perempuan : ........

3 orang 1 orang
c. ∑ Anggota Keluarga d. ∑ Anggota Keluarga
dewasa (≥15 thn) Laki-laki : 2...... (6- 14 tahun) Laki-laki : ........
Perempuan :1 ...... Perempuan : ....1....

1 orang orang
e. ∑ Anggota Keluarga f. ∑ Anggota Keluarga
(12-59 bulan) Bayi (0-11 bulan)
Laki-laki : ........ Laki-laki : ........
Perempuan : 1...... Perempuan : ........
Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah
3 1
1. Ya 2. Tidak P.5

Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung ? (PDAM, sumur pompa, sumur
gali terlindung, mata air terlindung) 1
4
1. Ya 2. Tidak (Sumur terbuka, air sungai, danau/telaga,
dll)
Apakah tersedia jamban keluarga ?
5 1
1. Ya 2. Tidak P.7

Bila ya, apakah jenis jambannya saniter ? (Kloset/leher angsa/plengsengan) 1

6
1. Ya 2. Tidak (Cemplung)

1
 7 Apakah ada anggota keluarga yang pernah didiagnosa menderita gangguan 2
jiwa berat (Schizoprenia) ?
Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut meminum obat gangguan
8 kejiwaan secara teratur ? 2
1. Ya Blok III 2. Tidak BLOK III
Apakah ada anggota keluarga yang dipasung ? 2
9
1. Ya 2. Tidak
Keterangan :
Data yang didapatkan pada Form ini, di inputkan ke dalam Tabel Indek Keluarga Sehat (IKS) pada Kolom
“Pertanyaan Rumah Tangga”

(tentang cara pengisian, perhitungan IKS dapat dilihat pada Materi “Petunjuk Penentuan Indeks Keluarga
Sehat (IKS)” )

2
 C. KETERANGAN PENGUMPUL DATA
1 Nama Pengumpul Data Muhammad Ikhsan
2 Nama Supervisor Sona Junidi
3 Tanggal Pengumpulan Data 02 juli 2019

D . KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA

(Khusus
Anggota Anggota
Hub. wanita usia 10-
Tgl,bln,thn JK Status Keluarga usia Keluarga >10
No Nama Anggota Umur 54 tahun) Agama
lahir 1.Pria 2.Wanita Perkawinan > 5 tahun tahun
Kel sedang hamil?
Pendidikan pekerjaan
1.Ya 2.Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Sosnaidi 2-12-1970 49 Tahun
1 1 1 1 1 7 3
Desmawati 8-8-1973 46 Tahun
2 2 2 1 2 1 5 1
Sona Junidi 13-6-1999 20 Tahun
3 3 1 2 1 5 2
Wildatul 4-1-2006 13 Tahun
4 3 2 2 1 3 2
Alencia 5-5-2016 3 Tahun
5 3 2 2 1

Kode Kolom 3 Hubungan dengan Kode Kolom 7 Kode Kolom 9 Kode Kolom 10 Kode Kolom 11
Kepala Keluarga Status Perkawinan Agama Pendidikan Tertinggi Status Pekerjaan Utama
1. Kepala Keluarga 6. Orang Tua 1=kawin 1 = Islam 4 = Hindu 1= tidak pernah sekolah 5 = tamat SLTA 1 =Tidak kerja 6 = Petani
2. Istri/Suami 7. Famili Lain 2=blm kawin 2 = Kristen 5 = Budha 2 = tdk tamat SD 6 = Tamat D1/D2/D3 2 = Sekolah 7 = Nelayan
3. Anak 8. Pembantu 3=cerai hidup 3 = Katolik 6 = Konghucu 3 = Tamat SD 7 = Tamat PT 3 = PNS/TNI /BUMN/BUMD 8 = Buruh
4. Menantu 9. lainnya 4=cerai mati 4 = Tamat SLTP 4 = Pegawai Swasta 9 = Lainnya
5. Cucu 5 = Wiraswasta/Pedagang/Jasa

3
 1. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA
1 Ayah 2 Ibu 3 Anak 4 dst 5 dst 6 dst
Tuliskan Nama dan Nomor
1 Susnaidi Desmawati Sona Junidi Wildatul Alencia
Urut Anggota Keluarga 01 02 03 04 05
1 Ayah 2 Ibu 3 Anak 4 dst 5 dst 6 dst
2 Usia 49 Tahun 46 Tahun 20 Tahun 13 Tahun 3 Tahun

3 Tanggal Puldat 02 juli 2019

4 NIK
II. PENDATAAN INDEKS KELUARGA SEHAT

2. GANGGUAN KESEHATAN
Berlaku untuk semua umur
Apakah saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan / 1 Ayah 2 Ibu 3 Anak 4 dst 5 dst 6 dst

1 JKN ? 1 1 1 1 2
1. Ya 2. Tidak
1 Ayah 2 Ibu 3 Anak 4 dst 5 dst 6 dst
Apakah Saudara Merokok ?
2 1. Ya (setiap hari, sering, kadang-kadang) 2 2 2 2 2
2. Tidak (Tidak/sudah berhenti)
Berlaku untuk Anggota Keluarga Berumur ≥ 15 tahun
1 Ayah 2 Ibu 3 Anak 4 dst 5 dst 6 dst
Apakah Saudara biasa buang air besar di jamban ?
3 1 1 1
1. Ya 2. Tidak
1 Ayah 2 Ibu 3 Anak 4 dst 5 dst 6 dst
Apakah saudara biasa menggunakan air bersih?
4 1 1 1
1. Ya 2. Tidak
Apakah Saudara pernah didignosa menderita TB 1 Ayah 2 Ibu 3 Anak 4 dst 5 dst 6 dst
2 2 2
5 (Paru) ?
1. Ya 2. Tidak P7
Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur 1 Ayah 2 Ibu 3 Anak 4 dst 5 dst 6 dst
2 2 2
6 (selama 6 bulan) ?
1. Ya P8 2. Tidak P8
Apakah saudara pernah menderita batuk berdahak ≥ 2 1 Ayah 2 Ibu 3 Anak 4 dst 5 dst 6 dst

minggu disertai satu atau lebih gejala dahak

bercampur darah/batuk berdarah, berat badan
7 2 2 2
menurun, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik
dan demam > 1 bulan ?
1. Ya 2. Tidak
Apakah saudara pernah didiagnosa menderita tekanan 1 Ayah 2 Ibu 3 Anak 4 dst 5 dst 6 dst

8 darah tinggi/hipertensi ? 1 1 2
1. Ya 2. Tidak P.10a
Bila ya, apakah selama ini saudara meminum obat 1 Ayah 2 Ibu 3 Anak 4 dst 5 dst 6 dst

9 tekanan darah tinggi / hipertensi secara teratur ? 2 2 -

1. Ya P.11 2. Tidak P.11
10 a. Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah ? 1 Ayah 2 Ibu 3 Anak 4 dst 5 dst 6 dst
2 2 2
1. Ya 2. Tidak P11
b. Hasil pengukuran tekanan darah 1 Ayah 2 Ibu 3 Anak 4 dst 5 dst 6 dst

b.1. Sistolik (mmHg)

b.2 Diastolik (mmHg)

Berlaku untuk Anggota Keluarga Wanita Berstatus Menikah (Usia 10-54 tahun) dan tidak hamil
atau Anggota Keluarga laki-Laki Berstatus Menikah (Usia ≥ 10 Tahun)

4
 Apakah Saudara menggunakan alat kontrasepsi atau 1 Ayah 2 Ibu 3 Anak 4 dst 5 dst 6 dst

11 ikut program Keluarga Berencana 2 1 -

1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk Ibu yang Memiliki Anggota Keluarga berumur < 12 bulan
1 Ayah 2 Ibu 3 Anak 4 dst 5 dst 6 dst
Apakah saat ibu melahirkan (Nama ..........................)
12 bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan ?
1. Ya 2. Tidak

Berlaku untuk Anggota Keluarga berumur 7 - 23 bulan

1 Ayah 2 Ibu 3 Anak 4 dst 5 dst 6 dst
Apakah bayi ini pada waktu usia 0 – 6 bulan hanya
13 diberikan ASI eksklusif?
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk Anggota Keluarga berumur 0-11 bulan
1 Ayah 2 Ibu 3 Anak 4 dst 5 dst 6 dst
Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberikan
imunisasi lengkap ?
14 (HBO, BCG, DPT-HB1, PT-HB2, DPT-HB3, Polio 1, 1
Polio 2, Polio 3, Polio 4, Campak)
1. Ya 2. Tidak

Berlaku untuk Anggota Keluarga berumur 12 – 59 bulan

1 Ayah 2 Ibu 3 Anak 4 dst 5 dst 6 dst
Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan
14 pertumbuhan balita ?
1. Ya 2. Tidak
CATATAN

PETUNJUK :
1. Data yang didapatkan pada Form ini diinputkan pada tabel Indeks Keluarga Sehat (IKS), pada kolom
yang sesuai, Misalnya : data yang didapat dari Ayah diinputkan pada kolom 1.Ayah, dan seterusnya.
2. Pengisian kuesioner Rumah Tangga dan Individu oleh petugas (pilihan jawaban Ya atau Tidak)
3. Interpretasi hasil pengisian kuesioner menjadi kategori N, Y, T untuk masing2 indikator
4. Kategori hasil pengisian kuesioner dikode menjadi ‘sesuai indicator’ (nilai 1) dan ‘tidak sesuai
indicator’ (nilai 0)
5. Menghitung nilai IKS :
 N = Not applicable à indikator tersebut tidak mungkin ada pada anggota keluarga.
Indikator tersebut TIDAK BERLAKU untuk anggota keluarga atau keluarga yang
bersangkutan (misal: karena salah satu sudah mengikuti KB, atau tidak dijumpai adanya
penderita TB paru).
 Y = kondisi/keadaan anggota keluarga atau keluarga SESUAI dengan indikator
(misal: ibu memang melakukan persalinan di fasilitas kesehatan).
 T = kondisi/keadaan anggota keluarga atau keluarga TIDAK SESUAI dengan
indikator (misal: ayah ternyata merokok).
6. Penilaian terhadap hasil rekapitulasi anggota keluarga pada satu indikator:
 Jika dalam satu indikator seluruh anggota keluarga dengan status Y, maka indikator tersebut dalam
satu keluarga bernilai 1
 Jika dalam satu indikator seluruh anggota keluarga dengan status T, maka indikator tersebut dalam
satu keluarga bernilai 0

5
 Jika dalam satu indikator seluruh anggota keluarga dengan status N, maka indikator tersebut dalam
satu keluarga tetap dengan status N (tidak dihitung)
 Jika dalam satu indikator ada salah satu anggota keluarga dengan status T, maka indikator tersebut
dalam satu keluarga akan bernilai 0 meskipun di dalamnya terdapat status Y atau N

Hasil : IKS Keluarga > 0,80 :keluarga sehat (memenuhi syarat kesehatan )
0,50-0,80 :keluarga pra-sehat (kurang memenuhi syarat kesehatan)
< 0,50 :keluarga tidak sehat(tidak memenuhi syarat kesehatan )

Catatan : Contoh perhitungan, pengisian tabel dan perhitungan IKS dapat dibaca di materi
“Petunjuk Penentuan Indeks Keluarga Sehat (IKS)”