FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. Data Umum
1. Nama Keluarga (KK) : Tn. S
2. Umur KK : 38 Tahun
3. Alamat dan No. Telepon :Desa Pabean
Udik RT/RW 004/008
4. Pekerjaan KK : Nelayan
5. Pendidikan KK : SD
6. Tanggal Pengkajian : 25 Maret 2023
7. Komposisi Keluarga :
No. Nama JK Hub. Umur Pendidikan Pekerjaan
dgn KK
1. Ny. S P Istri 35 tahun SD IRT
2. Tn. S L Suami 38 tahun SD Nelayan
3. An. H L Anak 11 tahun SD Pelajar
4. An. Z L Anak 5 tahun Belum
sekolah

Genogram: (Tiga Generasi)

Page 1 of 9
 Keterangan gambar :

= laki-laki = Satu rumah

= Perempuan = Cerai / pisah

= Menikah = Meninggal

= Garis keturunan = Klien

Keterangan keluarga :

8. Status Imunisasi
Status Imunisasi
No. Nama
BCG Polio DPT Hepatitis Cmpk

9. Tipe Keluarga : Inti

10. Suku : Jawa- Indonesia
11. Agama : Islam
12. Status Sosek Keluarga : kepala
keluarga mendapatkan hasil kerjanya 3 bulan
sekali ketika pulang dari laut
13. Aktivitas Rekreasi Keluarga : Tidak Pernah

II. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

Tn. S (KK) mengatakan pengen bisa buka usaha, pengen sejahtera, seperti
orang lain. Saat ini istri Tn. S mengidap penyakit GERD dan sudah periksa
ke dokter dan menjalani berobat rutin. Tidak mempunyai penyakit
keturunan.

Page 2 of 9
III. Lingkungan
1

3 5

Keterangan :
1. Dapur dan kamar mandi.
2. Kamar tidur orang tua.
3. Kamar tidur anak ke 2.
4. Kamar tidur anak ke 1.
5. Ruang tamu.
Letak geografis rumah di padat penduduk biasanya tetangga
kumpul dirumah ini tiap siang menjelang sore hari.

IV. Struktur Keluarga

1. Pola Komunikasi Keluarga
2. Struktur Kekuatan Keluarga
3. Struktur Peran
4. Nilai dan Norma Budaya
V. Fungsi Keluarga
1. Fungsi Afektif
a. Gambaran diri anggota keluarga
b. Perasaan memiliki dan dimiliki keluarga
c. Dukungan keluarga terhadap anggota keluarga yang
lain
d. Kehangatan dalam keluarga
e. Bagaimana mengembangkan sikap saling menghargai.

Page 3 of 9
 2. Fungsi Sosialisasi
a. Tingkat pendidikan
b. Hubungan antar keluarga
c. Hubungan dengan orang lain
d. Kegiatan organisasi social
e. Keadaan ekonomi
3. Fungsi Biologis
Istri Tn S saat ini mengidap penyakit DM dan katarak, saat ini
sudah periksa ke dokter dan menjalani berobat rutin. Tidak
mempunyai penyakit keturunan. Kebersihan setiap anggota keluarga
yaitu bersih, pola makan dan istirahat juga normal.

4. Fungsi Psikologis
a. Keadaan emosi
b. Kebiasaan yang tidak sesuai dengan pola hidup sehat
c. Pengambilan keputusan
d. Ketergantungan obat/bahan-bahan lain
e. Mencari pelayanan kesehatan
5. Fungsi Spiritual
Ketaatan beribadah pada setiap anggota keluarga.
6. Fungsi Kultural
a. Adat yang mempengaruhi kesehatan
b. Tabu-tabu
7. Fungsi Reproduksi
-
8. Fungsi Ekonomi
Ekonomi saat ini mencukupi buat sehari-hari dari hasil bekerja.
9. Fungsi Perawatan Keluarga
Setiap anggota keluarga mengenal mengenai masalah kesehatan. Saat
ini, tindakan yang sedang dilakukan saat ini yaitu berobat ke dokter
untuk penyembuhan terhadap Tn. S

Page 4 of 9
VI. Stress dan Koping Keluarga
1. Stressor Jangka Pendek
2. Stressor Jangka Panjang
3. Kemampuan Keluarga Berespon Terhadap Masalah
4. Strategi Koping yang Digunakan
5. Strategi Adaptasi Disfungsional

VII. Harapan Keluarga Terhadap Perawat

1. Persepsi keluarga terhadap masalah
2. Harapan keluarga terhadap masalah

Page 5 of 9
VIII. Pemeriksaan Fisik

Page 6 of 9
 No. Pemeriksaan Tn. K (KK) Ny. S An. Z
1. TTV S: S: S:
RR: RR: 20X/Menit RR: 20X/Menit
TD: TD: 110/70 mmhg TD: 110/80mmhg

2. Kepala Bentuk simetris Bentuk simetris Bentuk simetris

Rambut bersih Rambut bersih Rambut bersih
Tidak ada nyeri tekan Tidak ada nyeri tekan Tidak ada nyeri tekan

3. Mata Mata bersih Mata sebelah kanan Mata bersih

Konjungtiva ananemis tidak berfungsi (buta) Konjungtiva ananemis
Scelera putih Konjungtiva an anemis Scelera putih
Fungsi mata baik Scelera putih Fungsi mata baik

4. Hidung dan mulut Hidung bersih Hidung bersih Hidung bersih

Bentuk simetris Bentuk simetris Bentuk simetris
Tidak ada cairan keluar Tidak ada cairan keluar Tidak ada cairan keluar
Mulut bersih Mulut bersih Mulut bersih
Gigi bersih Gigi bersih Gigi bersih
Lidah bersih Lidah bersih Lidah bersih
Tidak ada nyeri Tidak ada nyeri Tidak ada nyeri

5. Telinga Telinga bersih Telinga bersih Telinga bersih

Tidak ada cairan keluar Tidak ada cairan keluar Tidak ada cairan keluar
Bentuk simetris Bentuk simetris Bentuk simetris
Fungsi pendengaran Fungsi pendengaran Fungsi pendengaran
baik

6. Leher Tidak ada nyeri tekan Tidak ada nyeri tekan Tidak ada nyeri tekan
Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid dan kelenjar tiroid dan kelenjar tiroid dan
kelenjar getah bening kelenjar getah bening kelenjar getah bening

7. Dada Inspeksi : simetris Inspeksi : simetris Inspeksi : simetris

Palpasi : tidak ada Palpasi : tidak ada Palpasi : tidak ada
nyeri tekan nyeri tekan nyeri tekan
Perkusi :sonor Perkusi :sonor Perkusi :sonor
Auskultasi : vasikuler Auskultasi : vasikuler Auskultasi : vasikuler
8. Abdomen Inspeksi : simetris Inspeksi : simetris Inspeksi : simetris
Page 7 of 9 Palpasi : tidak ada Palpasi : tidak ada Palpasi : tidak ada
nyeri tekan nyeri tekan nyeri tekan
Auskultasi : BU Auskultasi : BU 9x/mnt Auskultasi : BU 8x/mnt
10x/mnt
IX. ANALISA DATA
Nama KK : Tn K
Umur : 65 thn
Data Fokus Tipologi Masalah Etiologi

X. DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

1. …………..
2. …………..
3. …………..
4. …………..

XI. SKORING MASALAH

1. Diagnosa Keperawatan
No. Kriteria Perhitungan Nilai Pembenaran
Sifat Skor x Bobot
1. masalah : ............
Angka Tertinggi Skor

Kemungkinan Skor x Bobot

Angka Tertinggi Skor
2. masalah dapat
diubah : ..............
3. Potensi masalah Skor x Bobot
Angka Tertinggi Skor
untuk

Page 8 of 9
 dicegah : ..................
..
Menonjolnya Skor x Bobot
Angka Tertinggi Skor
4. masalah : .................
.................
Total nilai

2. Diagnosa Keperawatan
No. Kriteria Perhitungan Nilai Pembenaran
Sifat Skor x Bobot
1. masalah : ............
Angka Tertinggi Skor

Kemungkinan Skor x Bobot

Angka Tertinggi Skor
2. masalah dapat
diubah : ..............
Potensi masalah Skor x Bobot
Angka Tertinggi Skor
untuk
3.
dicegah : ..................
..
Menonjolnya Skor x Bobot
Angka Tertinggi Skor
4. masalah : .................
.................
Total nilai

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Diagnosa Keperawatan I : ……………….
2. Diagnosa Keperawatan II : ……………….
3. Diagnosa Keperawatan III : ……………….
4. dst.
XIII. INTERVENSI KEPERAWATAN KELUARGA
XIV. IMPLEMENTASI
XV. EVALUASI

Page 9 of 9