FORMAT ASKEP PADA ANAK

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Biodata
1) Klien
Nama : An. A
Umur : 3 Tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Suku/Bangsa :Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : Belum Sekolah
Tanggal masuk RS : 15 januari 2020
Tanggal pengkajian : 15-01-2020
Diagnosa medis : Autisme
Nomor medrek :12345678
Alamat : sindang

2) Ayah
Nama : Tn.K
Umur :35 Tahun
Pendidikan :SMA
Pekerjaan :Wirasuwasta
Agama :Islam
Alamat :Sindang

3) Ibu
Nama :TN.I
Umur :34 Tahun
Pendidikan :SMP
Pekerjaan : Ibu rumah Tangga
Agama :Islam
Alamat :Sindang

4) Genogram :

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama
Anak bisa bacara

2). Riwayat kesehatan sekarang (pqrst)

Keluarga mengatakan anak mengalami keterlambatan berbahasa,
senang menyendiri, sulit berkomunikasi dengan orang lain, sulit menyusun
 kalimat bila berbicara, tidak ada kontak mata saat di tanya 16 oleh orangtuanya.
Anak terkadang sering mengamuk, menangis, merusak barang dan membenturkan
kepalanya ke tembok. Bila asik dengan 1 benda anak tidak dapat merespon orang
lain dan tertawa/ menangis tanpa alasan

3) Riwayat kesehatan dahulu

Ibu pasien mengatakan dahulu saat mengandung An. M di
dinyatakan oleh dokter terpapar toksin logam berat. Ibu mengatakan saat hamil
sering mengkomsumsi ikan laut yang dicurigai mengandung pengawet merkuri

4) Riwayat Kesehatan keluarga

Ibu mengatakan di keluarga ada turunan menderita penyakit autis

5) Riwayat kehamilan dan kelahiran

* Prenatal
* Natal
* Post Natal
6) Riwayat Status Perkembangan Anak.
- Anak kurang merespon orang lain.
- Anak sulit fokus pada objek dan sulit mengenali bagian tubuh.
- Anak mengalami kesulitan dalam belajar.
- Keterbatasan kognitif

6) Riwayat Imunisasi

Jenis Kelamin Waktu Pemberian Dalam Bulan

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
BCG
DPT
POLIO
CAMPAK
HEPATITIS
Keterangan :

7) Riwayat tumbuh kembang

a) Pengkajian reflek ( bila pasiennya neonatus atau bayi muda)
- Moro
- Sucking
- Graps
 - Tonik Nekc
- GAG
- Rooting
- Menelan
- Startle dll
b) Pengkajian pertumbuhan
- BB Lahir
- BB Sebelum Sakit
- BB Saat SAkit
- TB
- LLA
- Lingkar Kepala, lingkar perut, lingkar dada (bila bayi muda dan neonatus)
- Pertumbuhan Gigi
 Jumlah Gigi keseluruhan
 Karies Gigi
c) Pengkajian Perkembangan
- Perkembangan motorik halus
- Perkembangan motorik kasar (bila mungkin)
- Perkembangan bahasa
- Perkembangan Personal sosial ( Bila mungkin)

8) Aspek fisik
a) Penampilan umum
b) Kesadaran Gunakan Prdiatrik Coma Scala atau GCS untuk anak yang lebih
besar
c) Pemeriksaan fisik
- System pernafasan
- System pencernaan
- System kardiovaskuler
- System musculoskeletal
- System Persyarafan
- System endokrin
- System Integumen
- System genitourinaria
- System panca indra

9) Aktivitas sehari-hari
No. Jenis aktivitas Sebelum Sakit Selama Sakit

1. Nutrisi
Makan
 Frekuensi
 Porsi
 Jenis makanan
 Nafsu makan
Minum
 Frekuensi
 Jumlah
 Jenis minuman
Keluhan

Eliminasi
2.
BAB
 Frekuensi
 Warna
 Konsistensi
BAK
 Frekuensi
 Warna
 Jumlah
Keluhan

Pola istirahat / tidur

3. Lamanya tidur
Gangguan tidur
Keluhan

Personal hygiene
4. Mandi
Keramas

Gosok gigi

Gunting kuku
Keluhan

Pola Aktivitas
5. Keluhan


 10) Aspek psikologis ( Hospitalisasi anak dan orang tua)
- Anak tampak menarik diri dan tidak responsif terhadap orang tua & orang lain
disekitarnya
- Anak tampak asik menyendiri tertawa dan menangis tanpa alas an
- Emosi anak tidak stabil membenturkan kepala ke tembok
- Pola tidur tidak teratur
- Perilaku destruktif terhadap diri sendiri dan orang lain
- Tantrum yang sering
- Kemampuan bertutur kata menurun
11) Aspek social (anak dan orang tua)
12) Data penunjang
a) Data Laboratorium
b) Data teraphy
c) Data radiology
2. Analisa data

No Data Etiologi M
1. S : Keluarga mengatakan anak Gangguan Pada
terlihat merasa tidak nyaman dengan otak
situasi social
O:
1. Kurang responsif atau tertarik Abnormalitas
pada orang lain Pertumbuhan
2. Tidak mau menatap mata Sel Saraf
3. Tidak mau bermain dengan teman
sebayanya
4. Senang menyendiri Autis

Komunikasi
Terhambat

Kualitas
hubungan sosial
kurang

Gangguan Interaksi
Sosial
2. S: Gangguan pada
Keluarga mengatakan anak sering otak
 bingung terhadap dirinya sendiri
O: Abnormalitas
Perilaku anak tidak konsisten Pertumbuhan
Koping anak tidak efektif Sel saraf
Anak tampak bingung terhadap
dirinya sendiri Autis
Anak tidak mengetahui jenis
kelaminnya, nilai” budaya, dan Gangguan
tujuan hidup Neurologis

Persepsi
Terhadap
Indentitas Diri
Terganggu

Ganggun
Identitas diri

3. S: Gangguan pada otak Gangguan

Keluarga mengatakan Komunikasi Verbal
anak sulit untuk diajak
komunikasi secara Abnormalitas
langsung pertumbuhan
O: sel saraf
1. Tidak ada kontak mata
2. Sulit memahami komunikasi Autis
3. Sulit mempertahankan
komunikasi
4. Sulit menggunakan ekspresi Komunikasi
wajah atau tubuh terhambat
5. Sulit menyusun kalimat
6. Verbalisasi tidak tepat Keterlambatan
7. Sulit mengungkapkan kata- kata berbahasa

Gangguan
komunikasi verbal

3. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas masalah

1. Gangguan Interaksi Sosial b.d Hambatan perkembangan (D.0118)

2. Gangguan Identitas Diri b.d Gangguan Neurologis (D.0084)
3. Gangguan Komunikasi Verbal b.d Gangguan Neuromuskuler ( D.0119)
B. Perencanaan

Rencana Asuhan Keperawatan

Nama Klien : No. Medrec :

Diagnosa Medis : Ruang/Kelas :

No. Diagnosa Perencanaan

Keperawata Tujuan Intervensi Rasional
n

C. Implementasi

IMPLEMENTASI

No Hari / Tgl DP Implementasi Paraf

. Pelaksana

D. Evaluasi
 EVALUASI

No. Hari/Tgl DP Evaluasi Paraf

Observasi Modifikasi Pelaksana

S :

O :

A :

P :

E. Catatan Perkembangan
Nama : Diagnosa Medis :
Umur : No. Medrec :

No. Diagnosa Catatan Paraf

Keperawatan Perkembangan Pelaksana

S :
O :
A :
P :
I :
E :
R :