LAPORAN INDIVIDU

PRAKTIK KERJA LAPANGAN TERPADU

DESA SELUBUK, KECAMATAN AIR NAPAL,
KABUPATEN BENGKULU UTARA

DISUSUN OLEH:

DEWI KRISTI
NIM. P05140120054

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BENGKULU
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
 A. PengkajianKeluarga

Nama Mahasiswa: Dewi Kristi

Dusun :
No KK :

FORMULIR PENGUMPULAN DATA DASAR

PRAKTIK KERJA LAPANGAN TERPADU (PKLT)
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN BENGKULU
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

PENGENALAN TEMPAT
1 Provinsi Bengkulu

2 Kabupaten Seluma

3 Kecamatan Sukaraja

4 Nama Puskesmas

5 Desa Sidoluhur

6 RT/RW -

7 No. Rumah

8 Alamat Rumah Ds.Sidoluhur

I. DATA KELUARGA
A. DATA KELUARGA
1 Nama Kepala Keluarga :
2
orang orang
Laki-
Laki-laki : Perempuan : b. ∑ Anggota Keluarga laki : ........
a. ∑ Anggota Keluarga Perempuan : .....
dewasa (≥15 thn)
...

orang orang
Laki-laki : ........ Laki-laki :
Perempuan : ........ ........
c. ∑ Anggota Keluarga (6- 14 d. ∑ Anggota Keluarga (12-
tahun) 59 bulan) Perempuan : .....
...

1. Islam
orang 2. Protestan
e. ∑ Anggota Keluarga Bayi
Laki-laki : ........ f.Agama 3. Katolik
(0-11 bulan)
Perempuan : ........ 4. Hindu
5. Budha
 1. Tidak tamat SD
2. SD
g. Tingkat  2 juta
3. SMP h. Penghasilan
pendidikankepalakeluarga ≥ 2 juta
4. SMA
5. Perguruan Tinggi

Apakah ada balitadalamkeluarga yang pernah didiagnosa Stunting?

3 1. Ya 2. Tidak

Bila ya, apakah selama ini sudahmendapatkanpendampingandaritenagakesehatan?

4
1. Ya 2. Tidak

Apakah ada anggota keluarga yang positif Covid -19 ?

5
1. Ya 2. Tidak

Apakah ada anggota keluarga yang berusia ≥ 6 tahunbelumdivaksinasi covid-19 ?

6
1. Ya 2. Tidak

7 Bila ya, berapa jumlah yang belum divaksinasi?

Sebutkan usia berapa yang belumdivaksin?

1. 6 – 11 tahun
8.
2. 12 – 18 tahun
3.  18 tahun

Bila belum divaksinasi Covid-19, tuliskan alasanya?

1. Tidakberani/takut
9 2. Tidakadawaktu
3. Ada penyakitpenyerta
4. dll…………………………………………………………………………….

Apakah anggota keluarga rajin melakukan cuci tangan pakai sabun setelah beraktifitas?
10 1. Ya
2. Tidak

Apakah anggota keluarga menggunakan masker selama kegiatan diluar rumah?

11 1. Ya
2. Tidak
II. KESEHATAN KELUARGA KELOMPOK KHUSUS

1. Kehamilan (diisibilaada)
1) Gravida........ Partus.............Abortus..........
2) Umurkehamilansaat di kaji : ……………………………………
3) Apakah ibu memeriksakan kehamilannya ? YA / TIDAK
BilaYA, Periksa pada :
1. Nakes
2. Dukun
Frekuensi pemeriksaan kehamilan:………………………………………….x
Bila tidak periksa, sebutkan alasannya
…………………………………………………………………………………
4) Kapan pemeriksaan Hb terakhirdilakukan
1. 1 bulan yang lalu (Hb……… gram %)
2.  1 bulan (Hb……… gram %)
3. Tidakpernahdiperiksa
5) Berapa kali frekuensikonsumsi tablet tambahdarah (Fe) dalamseminggu (minimal 4
tablet)
1. Ya
2. Tidak
6) Apakah mendapatkan tablet Kalsium…… tablet (1 tablet/hari)
7) Apakah ada masalah atau penyulit selama kehamilan
1. Ya, Sebutkan
2. Tidak

2. Persalinan dan Nifas

1) Yang menolong persalinan :
1. Nakes
2. Dukun
Apakah ibu mengalami komplikasi/masalah saat persalinan dan nifas :
………………………………….
2) Dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
1. Ya
2. Tidak
3) Apakah mendapatkan Vitamin A Nifas …… Tablet

3. PalayananKontrasepsi
Apakah Saudara menggunakan alat kontrasepsi atau ikut program Keluarga Berencana ?
1. Ya
2. Tidak
4. Anak Usia 0-24 Bulan
1) Apakah saat ini bayi masih disusui/diberiASI(Air SusuIbu)?
1. Ya
2. Tidak
2) Pada saat umur berapa Ibu mulai memberikan/mengenalkan minuman(cairan) atau
makanan selain ASI untuk yang pertamakali?
1. 0–7hari 3.1–<2bulan5. 3- <4bulan 7. 5- <6bulan
2. 8–29hari 4. 2- <3bulan 6.4- <5bulan 8. ≥6bulan
3) Jika sudah tidak diberi ASI,pada umur berapa disapih?
4) Apa jenis minuman(cairan) atau makanan selain ASI,yang diberikan pada bulan
pertama sejak mulai diberikan minuman (cairan) atau makanan pada umur tersebut?
1. Susu formula 6. Air tajin
2. Susu non-formula 7. Buahdihaluskan (pisang, dll)
3. Bubur formula 8. Bubur nasi/nasi tim/nasi/laukdihaluskan
4. Biskuit 9. Sari buah
5. Buburtepung/bubursaring 10. Lainnya, sebutkan…………..
5) Berapa berat badan ketika dilahirkan ………………….gram
6) Berapa panjang badan ketika dilahirkan …………………cm
7) Apakah anak ditimbang berat badan setiap bulan
1. Ya
2. Tidak

5. Anak Usia 24-60 bulan

1) Dalam 1 bulan terakhir,apakah ada balita yang pernah didiagnosis salah satu penyakit
infeksi?
1. Infeksi Saluran Pernafasan (ISPA)
2. Diare
3. Pneumonia
4. Tb Paru
5. Campak
6. Kecacingan

2) Saat balita sakit apa yang dilakukan keluarga ?

1. Berobat kepelayanan kesehatan
2. Berobat ke dukun
3. Tidak diobati sembuhs endiri

3) Apakah balita mendapatkan imunisasi berdasar sebagai berikut:

1. DPT-HBCombo/DPT-HB-HiB1 6. Ivated PoliovirusVaccine(IPV)
2. DPT-HBCombo/DPT-HB-HiB2 7. Inactivated PoliovirusVaccine(IPV)
1
3. DPT-HBCombo/DPT-HB-HiB3 8. Inactivated PoliovirusVaccine(IPV)
2
4. OralPolio Vaccine(OPV) 1 9. Inactivated PoliovirusVaccine(IPV)
 3
5. OralPolio Vaccine(OPV) 2 10. Campak/MR/MMR

4) Data AntropometriBalita
No Nama Umur JK BB TB /PB LILA Status Gizi
1.
2.
3.
4.

6. Remaja Putri (12 -18 tahun)

1) Apakah 1 bulanterakhir mengalami gejala anemia?
2) Apakah 1 bulan terakhir pernah diperiksa Hb?
3) Apakah jadwal menstruasi teratur?
4) Apakah pernah mendapatkan tablet Fe (4 tablet perbulan)

7. Lansia (≥ 55 tahun)
1) Umur …………tahun
2) Penyakit yang diderita : ..........................................
3) Pemenuhan kebutuhan sehari-hari :Mandiri / Dibantu

III. DATA GOLONGAN DARAH

Apakah ada anak usia pra sekolah (5-7 tahun) belum periksa golongan darah?
1) Ada
2) Tidak

Golongan Golongan
No Nama No Nama
Darah Darah

1. 5.
2. 6.
3. 7.
4. 8.

IV. LINGKUNGAN PERUMAHAN ( DatadidapatkandariPengamatanLangsung)

1 Sarana air bersih a Tidak ada
(SGL/SPT/PP/KU/PAH) b Ada, tidak memenuhi syarat kesehatan (berwarna, berbau,
berasa
c Ada, memenuhi syarat kesehatan (tidakberwarna, tidak berbau
dan tidak berasa)
2 Jamban (sarana pembuangan a Tidak ada
kotoran) b Ada, tidak memenuhi syarat kesehatan (ada kloset dibuang
Jamban (sarana pembuangan kesungai, sawah/kebun
kotoran)
c Ada, memenuhi syarat kesehatan (ada kloset leher angsa
Jamban (sarana pembuangan
kotoran) dilengkapi septi tank
3 Sarana Pembuangan Air a. Tidak ada
Limbah (SPAL) b. Ada, tidak memenuhi syarat kesehatan ( 10 meter) dari
sumber air
c. Ada, memenuhi syarat kesehatan (10 meter) darisumber air
4 Sarana Pembuangan a Tidak ada
Sampah / Tempat Sampah b Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup
c Ada, kedap air dan bertutup
5 Membuka Jendela Rumah a Tidak pernah dibuka
b Kadang-kadang
c Setiap hari dibuka
6 Membersihkan rumah dan a Tidak pernah
halaman b Kadang-kadang
c Setiap hari
7 Membuang tinja bayi dan a Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan
balita ke jamban b Kadang-kadang ke jamban
c Setiap hari dibuang ke jamban
8 Membuang sampah pada a Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan
tempat sampah b Kadang-kadang ke tempat sampah
c Setiap hari dibuang ke tempat sampah

B. Analisis Data
No DATA MASALAH KESEHATAN
1. Data Subjektif 1. Ibu mengatakan sudah memasuki umur 50
tahun
2. Ibu mengatakan terkadang merasa panas (hot
flush) tiba-tiba di area leher dan wajah
3. Ibu terganggu dengan keadaannya dan sering
cemas
 Data Objektif : 3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : cukup
Kesadaran : composmentis
TTV :
-Tekanan Darah : 140/90 mmHg
-Suhu : 37,6%
-Nadi : 90x/m
-Pernapasan : 20x/m

C. RencanaKegiatan

No. Masalah Kesehatan Intervensi Penanggung Jawab

1. Menopouse dengan 1. 1. Teza (Prodi D3 Kebidanan)
hot flush pada Ny.Y 2. 2. Yulinda (Prodi D3 Farmasi)
3. 2. Wimpi (Prodi D3 Gizi)
4. 4. Wira (Prodi D3 Keperawataan

II. Pelaksanaan dan Evaluasi Kegiatan

No Masalah Implementasi Evaluasi Nama dan Paraf

. Kesehatan Pelaksana
Kegiatan

1. Menopouse 1. Menjelaskan teteng 1. Ibu mengerti tentang 1. …………….

dengan Menopouse menopause
Hot (tanggal :
flush ………………) 2. Ibu mampu 2. …………….
menerapkan pola hidup
2. Menganjurkan ibu sehat olahraga teratur 3. …………….
untuk makan yang dan mengonsmsi
mengandung makanan bergizi 4. …………….
vitamin dan kalsium
(tanggal : 3. Ibu merasa tidak
………………) terganggu lagi dengan
masalahnya
3. Menganjurkan ibu
untuk menerapkan 4. Ibu sudah tidak
pola hidup sehat merasa cemas

(tanggal :
………………)

4. Menganjurkan ibu
mengatasi hot flush
dengan berpikir
positif dan tidak
panik
(tanggal :
………………)