LAPORAN KASUS
Tugas Mandiri
Keperawatan Anak
Disusun Oleh:
.......................
NIM.
PENGKAJIAN
I. BIODATA.
A. Identitas Klien
1. Nomor Rekam Medis : …………………….... Tanggal masuk RS :
2. Nama Klien : Andika
3. Nama Panggilan : Dika
4. Tempat/tgl lahir :
5. Umur : 4 Tahun
6. Jenis Kelamin : Laki-Laki
7. Agama :
8. Pendidikan :-
9. Suku / Bangsa :
10. Bahasa yang dimengerti :
11. Diagnosa Medis : Malaria
B. Natal
1. Tempat melahirkan (RS, klinik, rumah, dukun) ?
Ibu klien mengatakan bahwa dirinya melahirkan di Rumah bersalin
2. Lama dan jenis persalinan ? Adakah kesulitan ?
Lama persalinans ekitar 1 jam, dan tidak ada penyulit
3. Penolong persalinan ?
Bidan
4. Cara memudahkan persalinan (obat, penghilang rasa sakit) ?
Tarik nafas panjang
5. Komplikasi waktu lahir ?
Tidak ada
C. Post Natal
4
1. Kondisi bayi :
a. APGAR Score : 7
b. Berat Badan : 3200 Ggram
c. Panjang Badan : 42 Cm
d. Keluhan lain : tidak ada
2. Keadaan anak setelah 28 hari ?
Bayi sehatn
3. Apakah ada keluhan/penyakit pada anak ? (kuning, kebiruan, kemerahan, problem
menyusui, BB tidak stabil)
Tidak ada
4. Apakah ibu meninggalkan RS bersama dengan bayinya ? (jika tidak, ditanyakan
alasannya)
ya
5. Penyakit yang pernah diderita anak ?
Tidak ada
6. Hospitalisasi/tindakan operasi yang pernah dialami anak ?
Tidak ada
7. Injury/kecelakaaan termasuk keracunan yang pernah dialami oleh anak ?
Tidak ada
8. Alergi (makanan, obat, tekstil, zat/substansi lainnya)
Tidak ada
9. Imunisasi dan tes laboratorium
Ibu klien mengatakan anaknya mendapatkan imunisasi di posyandu tempat tinggal klien.
Jenis imunisasi yang sudah didapat klien adalah : BCG , DPT , polio ,campak dengan
waktu pemberian tepat sesuai usia namun ibu klien tidak ingat setiap jenis imunisasi.
V. RIWAYAT IMUNISASI
No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Keterangan
1 BCG 17 februari 2017 Panas
2 DPT I 17 Maret 2017 Panas
DPT II 20 April 2017 Panas
DPT III 22 Mei 2017 Panas
3 Polio I 17 Januari 2017
Polio II 17 februari 2017
Polio III 17 Maret 2017
4 Hepatitis B 17 Januari 2017
5 Campak 24 September 2017
6 Lain-lain (uraikan bila ada)
5
D. Pola perubahan nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1 0 – 6 bulan ASI On demand
2 6 – 12 bulan ASI dan susu formula dan Sesuai permintaan anak
3 Saat ini bubur Sesuai permintaan anak
Makanan porsi seperti dewasa
TN D
Ny M
An An Ag An A
N
Keterangan:
: laki-Laki
: perempuan
: laki-laki meninggal
: perempuan meninggal
3 Pola Eliminasi :
a. BAK :
1) Frekuensi 4-5 kali sehari
2) Waktu Tidak pasti Selama di RS
3) Jumlah Normal kadang dalam sehari
4) Warna Kuning tidak BAK dan BAB
5) Keluhan Tidak ada sama sekali
b. BAB :
1) Frekuensi 1 kali sehari
2) Waktu Pagi
3) Jumlah Sedikit
4) Konsistensi Lunak
5) Warna Kuning
6) Keluhan Tidak ada
4 Pola Istirahat dan Tidur :
a. Waktu Tidur :
8
E. Kegiatan Keagamaan
1. Keyakinan terhadap kepercayaan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………
2. Ibadah :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………
3. Pandangan klien tentang hubungan antara penyakit yang diderita dengan
kepercayaannya :
Bahwa penyakit ini berasal dari tuhan sehingga rajin berdoa meminta kesembuhan
kepada tuhan
F. Reaksi Hospitalisasi
1. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
a. Mengapa ibu membawa anaknya ke RS : agar dapat penanganan yang baik
b. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ya
c. Bagaimana perasaan orangtua saat ini : cemas dan khawatir
d. Apakah orangtua akan selalu mengunjungi : ya
e. Siapa yang akan tinggal dengan anak : ayah, ibu dan kakak-kakaknya
9
X. PEMERIKSAAN-PEMERIKSAAN
1. Pengamatan secara umum
1. Keadaan umum : klien tampak gelisah
2. Tingkat kesadaran : CM
3. Ekspresi wajah : biasa saja
4. Keadaan postur tubuh : normal
2. Pengukuran tanda-tanda vital
1. Frekuensi Nadi : 120x /menit
2. Suhu tubuh : 390C
3. Respon nyeri : ya
3. Pengukuran antropometri
1. Tinggi badan : 100 cm
2. Berat badan : 12 kgkg
4. Pemeriksaan fisik
1. Kepala
a. Inspeksi
1) Bentuk : oval
2) Warna rambut : Hitam
3) Keadaan rambut : bersih
4) Pergerakan kepala : normal
b. Palpasi
1) Massa : tidak ada benjolan
2) Nyeri tekan : tidak ada
3) Tekstur rambut : halus
2. Mata
a. Inspeksi
1) Struktur luar : simetris
2) Bentuk bola mata : bundar
3) Pergerakan bola mata : normal
4) Tekanan bola mata : Normal
5) Konjungtiva : tidak anemis
6) Sclera : Tidak Ikterus
7) Pupil : normal
8) Reflex cahaya : Normal
9) Ketajaman penglihatan : Normal
10) Lain-lain :Normal
3. Telinga
a. Inspeksi
1) Struktur luar : Simetris
10
7. Leher
a. Inspeksi
1) Keadaan leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
2) Kesimetrisan : Ya
3) Adanya kaku kuduk :Tidak ada
4) Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada
5) Peningkatan vena jugularis : Tidak ada
6) Pergerakan leher : Normal.
b. Palpasi
1) Nyeri tekan : Tidak ada
2) Massa : Tidak ada
8. Dada
a. Inspeksi
1) Bentuk (simetris/tidak) : simetrsi
2) Pergerakan dada : normal
3) Retraksi otot pernafasan : normal
4) Luka/cacat/kelainan : tidak ada
9. Abdomen
a. Inspeksi : tidak ada benjolan
b. Auskultasi : Normal
c. Perkusi : normal
d. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
10. Musculoskeletal
a. Kemampuan pergerakan sendi : mampu
11
A. Pemeriksaan laboratorium
KLASIFIKASI DATA
1. Data Subyektif
Ibu klien mengatakan anaknya panas
Ibu klien mengatakan cemas
Ibu klien mengatakan anaknya mual muntah
Ibu klien mengatakan anaknya kurang nafsu makan
2. Data Obyektif
Anoreksia
Mengigi
Anak tampak gelisah dan lema
Pada pemeriksaan DDR positif
Denyut nadi 120 dpm
Suhu tubuh 39 C
Berat badan 15 kg
Panas saat palpasi
PENYIMPANGAN KDM
13
ANALISA DATA
No Hari/Tgl Data Etiologi Masalah
1 DS : Ibu klien mengatakan tubuh t’infeksi Hiperterm
anaknya panas reaksi inflamasi
P produksi leukosit
Memfagosit MO
Leukosit mati
DO : Suhu tubuh 39 C MO mlpskn
Denyut nadi 120 dpm pirogen, interleukin
Mengigil II
Anak tampak gelisah Ke hipotalamus
Panas saat palpasi Meningkatkan
thermostat set paint
Hipertermi
masukan, 6. mendiskusikan
meningkatkan rasa yang disukai klien
berpartisipasi/ dan masukan
control dalam diet murni.
Perlu bantuan 7. mengkolaborasi
dalam perencanaan rujuk atau konsultasi
diet yang dengan ahli gizi.
memenuhi
kebutuhan nutrisi
3 Kecemasanorang tua Kecemasan orang 5.kaji tingkat Menentukan . mengkaji tingkat S : ibu klien
yang berhubungan tua hilang atau kecemasan intervensi dini kecemasan orang mengatakan sedikit
dengan ketidaktahuan berkurang dengan orang tua. Memberikan rasa tua. lega
tentang masalah criteria : 6.dorong dan nyaman setelah 2. mendorong dan 0 : ibu klien nampak
ditandai dengan : Ibu klien mengerti anjurkan pada mengungkapkan anjurkan pada ibu tenang dan rileks
Ds : terhadap ibu klien untuk masalah. klien untuk A : tujuan tercapai.
Ibu klien mengatakan penjelasan yang mengungkapka Support mental mengungkapkan P : intervensi
cemas diberikan. n perasaannya dapat membuat ibu perasaannya dihentikan.
Do ; Ekspresiwajah 7.berukan support lebih rileks 3. memberikan
-Orang tua klien klien nampak mental pada ibu Meningkatkan support mental
nampak cemas. tenang. klien pengetahuan pada ibu klien
-Orang tua klien sering 8.berikan HE pada kepada klien untuk 4. memberikan HE
bertanya ibu klien ttg mengurangi pada ibu klien ttg
penyakit kecemasan klien. penyakit anaknya
anaknya.