FORMAT

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal pengkajian: 2 September 2019 Pukul: 15:30 WIB

Nama Mahasiswa : Frina Meisha Andita Wineyni

A. PENGKAJIAN
I. Identitas
1. Klien 2. Penanggung Jawab
Inisial Klien: Nn. M Nama: Ny. Y
Umur: 18 tahun Umur: 41 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan Pekerjaan: Swasta
Suku/Bangsa: Dayak/Indonesia Pendidikan: D3
Agama: Protestan Alamat: Jl. Tilung 6 no. 27
Pekerjaan: Mahasiswi
Pendidikan: SMA Hubungan keluarga
Alamat: Jl. Tilung 6 no. 27 Orang Tua

Tgl Masuk RS: 31 Agustus 2019 Diagnosa Medis:

No. MR: 04.63.63 Ulkus Peptikum

II. Riwayat Perawatan

1. Keluhan Utama pasien mengeluh mual saat makan serta nafsu makan jadi berkurang karena ulu hati
terasa nyeri.
2. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Kesehatan/Keperawatan Sekarang
Pasien mengeluh merasakan mual saat makan sejak 2 minggu yang lalu, tidak
tahu penyebabnya. Muntah darah pada 1 minggu yang lalu serta nafsu makan
berkurang karena merasakan sakit pada ulu hati yang rasanya seperti terbakar.
Rasa nyeri dirasakan ketika sebelum makan dan sesudah makan lalu berlangsung
sekitar 30 menit sampai 45 menit. Dari skala 1 sampai 10, pasien merasakan sakit
pada angka 8.

b. Riwayat Kesehatan/Keperawatan Dahulu:

Paisen mengatakan tidak pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya serta tidak pernah masuk RS.

c. Riwayat Kesehatan/Keperawatan Keluarga:

Pasien mengatakan bahwa orang tuanya tidak memiliki penyakit yang sama serta tidak pernah
mengkonsumsi obat yang dapat menyebabkan nyeri di ulu hati.

Format Pengkajian
KMB 1
 Genogram Keluarga (3 generasi):

Keterangan:
O = Perempuan
 = Laki-laki
X = Meninggal
= Pasien
… = Serumah
 = Bercerai

d. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Pasien mengatakan lingkungan rumahnya cukup bersih dan dibersihkan secara rutin.

e. Riwayat Psikososial
Emosi pasien stabil

Body Image : Pasien menyukai anggota tubuhnya dan bersyukur kepada

Tuhan diberi tubuh yang normal.
Self Ideal : Pasien mengatakan sudah diperlakukan dengan baik oleh
perawat dan dokter.
Self Esteem : Pasien merasa senang karena mendapat perhatian dari
keluarga.
Self Performance : Pasien merasa badannya lemas, nyeri perut.
Self Identity : Pasien adalah seorang mahasiswi di Universitas negeri dan
sedang berada pada Semester 3. Pasien berumur 18 th.
Role : Aktivitas sehari-hari sebagai Mahasiswi.

III. Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola Persepsi-pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya dan tidak mengerti bagaimana bisa penyakit ini
terjadi. Pasien juga mengatakan bahwa tidak pernah mengkonsumsi minuman keras / beralkohol, tidak merokok, serta tidak
pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang.

2. Pola Aktivitas-Latihan
0= mandiri
1= menggunakan alat bantu
2= dibantu orang lain
3= dibantu orang lain dan alat
4= ketergantungan/ tidak mampu

Pasien berada pada pola aktivitas-latihan angka 2. Pasien dibantu oleh Ibu pasien untuk
berjalan ketika rasa nyeri menyerang.

3. Pola Nutrisi dan Metabolik

Pasien mengatakan bahwa tidak memiliki alergi pada makanan, mengalami penurunan nafsu makan akibat rasa nyeri dan mual
yang dialami dalam 2 minggu terakhir.

4. Pola Eliminasi
Pasien mengeluh mengalami konstipasi sejak mengalami penyakit yang dikeluhkan serta merasakan perih pada abdomen.
5. Pola Tidur-Istirahat
Pasien mengatakan sering tidur larut malam karena harus membuat tugas kuliah.

6. Pola Kognitif-perseptual
Cara berbicara pasien normal serta dapat mengerti apa yang sedang dijelaskan tetapi
rasa nyeri terkadang muncul ketika sedang berbicara.

7. Pola Toleransi-Koping Stres

Pasien mengatakan bahwa tidak sedang mengalami stress serta tidak pernah melakukan koping stress.

8. Pola Persepsi Diri/ Konsep Diri

Pasien mengetahui dirinya sendiri serta merasa percaya diri kepada dirinya. Tidak mengalami kecemasan atau ketakutan.

9. Pola Seksual-Reproduktif
Menstruasi pasien lancar serta tidak pernah melakukan hubungan seksual.
 10. Pola Hubungan dan Peran
Pasien seorang mahasiswi yang cukup bisa bersosialisasi pada teman-temannya dan keluarganya.

11. Pola Nilai dan Keyakinan

Pasien rajin mengikuti kegiatan ibadah hari minggu di gereja serta acara kepemudaan di gerejanya.

IV. Observasi dan pemeriksaan fisik

1. Keadaan Umum :
Pasien merasa lemas dan nyeri pada bagian ulu hati.

2. Tanda-tanda vital:
TD :110/70 mmHg S : 37ºC BB awal : 58 kg
N : 80 x/m Rr : 19 x/m BB skrg : 56 kg

3. Pemeriksaan kulit,rambut dan kelenjar getah bening

Kulit pucat, tidak ada edema, serta tidak ditemukan luka. Rambut pendek lebat serta tidak mudah rontok. Tidak memiliki
gelenjar getah bening.

4. Pemeriksaan Kepala dan Leher

Wajah : Wajah pasien simetris, tidak ada lesi, pipi tirus.
Rambut : Rambut hitam pendek, tidak ada lesi dan kotoran.
Mata : Posisi simetris kanan dan kiri, pupiol isokhor, fungsi penglihatan baik.
Hidung : Simetris kanan dan kiri, tidak ada sekret dan lesi, fungsi penciuman baik.
Telinga : Simetris kanan dan kiri, tidak ada serumen.
Mulut : Simetris, mukosa bibir kering.
Leher : Fungsi menelan normal, tidak ada pembesaran tyroid dan vena jugularis.

5. Pemeriksaan Dada
Inspeksi : normal, simetris, tidak ada lesi.
Palpasi : normal, tidak ada benjolan.
Perkusi : paru-paru kanan dan kiri sonor.
Auskultasi : S1S2 tunggal (jantung).
Tidak ada wheezing, ronchi (paru-paru).

6. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris.
Auskultasi : terdapat bising usus 10 x/m
Palpasi : nyeri tekan di epigastrium.
Perkusi : tympani.

7. Pemeriksaan Anggota Gerak dan Neurologis

Atas :
Tangan kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, akral hangat, sendi bisa
digerakkan normal.
Bawah : Kaki kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, akral hangat, sendi bisa
digerakkan normal.
Anus dan Genetalia bersih.

V. Hasil Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium
Pada tanggal 31 Agustus 2019 dilakukan tes laboratorium dengan hasil sbb :
Penonjolan besar berbentuk nodular pada kurvatura minor lambung melalui
pemeriksaan radiogram dengan barium.
 2. Pemeriksaan diagnostik
Test Diagnostik Tgl 31 Agustus 2019
WBC : 5.0 x 103/µl
RBC : 4.3 x 106/µl
HGB : 12.5 gr/µl
HCT : 38.9 %
MCV : 89.0 fl
MCHC : 32.1 g/dl
PLT : 78 x 103/µl
LYM % : 37.3 %
MXD % : 18.2 %
Neut % : -44.5 %
LYM # : 1.9 x 103/µl
MXD # : 0.9 x 103/µl
Neut # : 2.2 x 103/µl
RDW : 13.6 %
PDW : 16.9 fl
MPV : 11.2 fl
P-LCR : 34.0 %

VI. Terapi
Tanggal 1 September 2019 :
Antasida
Cairan RL 11 tpm
Penatalaksanaan Diet
Antikolinergik
Penghambat H² (Simetidin, ranitidin, famotidin)
Istirahat Secara Fisik dan Emosi

Nama dan Tanda tangan Mahasiswa

(Frina Meisha Andita Wineyni)

B. ANALISA DATA
Nama : Nn. M Ruang : VIP 1 no. 11
Umur : 18 th No. Reg : 04.63.63

No. Tanggal/Jam Data Etiologi Masalah

1. 31 Agustus 2019 DS : Peningkat Gangguanrasa
Nn. M mengatakan nyaman (nyeri)
perutnya seperti terbakar
di epigastrium tengah. an Asam
DO : Lambung
Keadaan umum pasien
kurang Mukosa
Skala nyeri berada
pada skala nyeri 8
(smeltzer, S.C bare B.G) Lambung
Nadi 80 x/menit terkikis oleh
Asam Lambung

Nyeri

Abdomen

Gangguan Rasa
Nyaman Nyeri
2. 31 Agustus 2019 DS : Peningkat Gangguan
Nn. M mengatakan kebutuhan
mual dan muntah lebih nutrisi kurang
dari 3 kali sehari an Asam terpenuhi
DO : Lambung
Keadaan umum pasien
kurang Nyeri
Makanan pasien tidak
pernah habis
Abdomen
BB awal : 58 kg
BB MRS : 56 kg Anoreksia
GCS : 4 4 4

Gangguan
Kebutuhan
Nutrisi
3. 1 Semtember 2019 DS : Perforasi Resiko Iinfeksi
- Lambung

DO :
Penonjolan besar
berbentuk nodular pada
kurvatura minor lambung
melalui pemeriksaan
radiogram dengan
barium.
TTV
S : 37 0 C
Nadi : 80x/menit
C. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Ny. M Ruang : VIP 1 no. 11
Umur : 35th No. Reg : 04.63.63

No. Diagnosa Keperawatan (Secara Prioritas)

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan peningkatan
asam lambung
DS :
Nn. M mengatakan perutnya seperti terbakar di epigastrium
tengah atau di punggung.

DO :
Keadaan umum pasien kurang
GCS 4-4-4
Skala nyeri berada pada skala nyeri 8 (smeltzer, S.C bare B.G)
Nadi 80 x/m
2. Gangguan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan anoreksia
DS :
Px mengatakan mual dan muntah lebih dari 3 kali
DO :
Keadaan umum pasien kurang
GCS : 4-4-4
Makanan pasien tidak pernah habis
BB awal : 58 kg
BB MRS : 56 kg

3. Resiko infeksi berhubungan dengan perforasi lambung

DS :
-
DO :
Penonjolan besar berbentuk nodular pada kurvatura minor lambung
melalui pemeriksaan radiogram dengan barium.
D. Intervensi Keperawatan

Nama : Nn. M Ruang : VIP 1 no. 11

Umur : 18 th No. Reg : 04.63.63

Diagnosa Para
No. Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan f
1. Gangguan Dalam 1. Kaji intensitas, 1. Mengetahui Frina
rasa nyaman waktu durasi, dan intensitas, durasi,
(nyeri) b/d 1x24 jam frekuensi nyeri. dan frekuensi
peningkatan nyeri 2. Beri teknik nyeri.
asam berkurang. distraksi dan 2. Relaksasi
lambung. Kriteria : relaksasi. Untuk
 Nn. M melenturkan
tidak otot-otot yang
mengeluh3. Beri posisi yang kaku.
nyeri. nyaman. Distraksi
 Nn. M 4. Memberi Untuk
dapat wawasan tentang mengalihkan
beristiraha penyakitnya. perhatian dari
t dengan 5. Obs. TTV rasa nyeri.
tenang. 3. Posisi duduk
6. Kolaborasi yang nyaman
dengan tim gizi. dapat
mengurangi
nyeri.
4. Menambah
wawasan.

5. Mengetahui
TTV.
6. Pemberian diit
yang adekuat.
Format Pengkajian
KMB 6
 2. Gangguan Dalam 1. Mempertahankan 1. Mempertahankan Frina
pemenuhan waktu BHSP. BHSP.
nutrisi kurang 1x24 jam 2. Memberi 2. Dapat
dari kebutuhan makanan porsi meningkatkan
kebutuhan b/d nutrisi sedikit tapi pemasukan
anoreksia terpenuhi. sering. dalam lambung.
Jangka 3. Berikan 3. Dapat
Pendek : makanan selagi meningkatkan
 Px hangat. nafsu makan.
terlihat 4. Anjurkan px 4. Intake cairan P.O
segar. untuk minum 8 terpenuhi.
 Px tidak gelas perhari.
mual atau 5. Berikan 5. Menambah
muntah. informasi nutrisi pengetahuan px.
Jangka adekuat. 6. Mengetahui
Panjang : 6. ObservasiTTV TTV.
 BB ideal 7. Kolaborasi 7. Pemberian diit
 Nafsu dengan tim gizi. yang adekuat.
makan 7. Meningkatkan
normal. status kesehatan
px.Meningkatkan
status kesehatan
px.
3. Resiko infeksi Dalam 1. Anjurkan pasien1. Makan makanan Frina
b/d perforasi waktu untuk tidak yang dapat
lambung 2x24 jam makan makanan mengiritasi
infeksi yang dapat lambung bisa
bida mengiritasi menambah
teratasi lapisan lambung keparahan
sebagian. 2. Berikan jadwal infeksi.
minum sedikit
tapi sering.
3. Ajarkan klien
tentang manfaat 2. Mengurangi
minum dorongan yang
Format Pengkajian
KMB 7
 berat sehingga
memperberat
ulkus.

3. Meningkatkan
pengetahuan dan
kesadaran pasien.

Format Pengkajian
KMB 8
E. IMPLEMENTASI

No Diagnosa Tanggal & Jam Pelaksanaan Evaluasi Tindakan/ Respon Pasien Nama &
Keperawatan Paraf
1. 31 Agustus 2019 Nyeri berhubungan dengan efek sekresi asam lambung pada Nyeri ini membuat Nn. M terbangun pada jam 2 pagi dini Frina
08.00 WIB jaringan yang rusak. hari.
Penilaian berdasarkan PQRST :
Perut terasa nyeri seperti terbakar pada perut (abdomen)
Nyeri 8 (1-10)
Terjadi nyeri pada saat sesudah dan sebelum makan.

2. 31 Agustus 2019 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan Menganjurkan pasien untuk makan tepat waktu walaupun Frina
15.00 WIB dengan anoreksia, mual dan muntah. merasakan sakit pada perutnya serta memberitahukan
kepada pasien pentingnya memenuhi nutrisi tubuh
F. EVALUASI KEPERAWATAN

No Tanggal Catatan Nama &

DK & Jam Perkembangan Paraf
(SOAP/SOAPIER
)
1. 1 September 2019 S : pasien merasa nyeri perut sedikit berkurang. Frina
14.00 WIB DO : keadaan umum cukup.
Skala nyeri menjadi skala nyeri 7.
TTV :
TD : 110/80 mmHg
S : 37ºC
N : 88 x/m
RR : 22 x/m
BB awal : 58 kg
BB skrg : 56 kg
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan :
Motivasi pasien untuk makan dan minum cukup.
Observasi TTV.
Kolaborasi dengan tim dokter.

2. S : S : pasien mengatakan mual dan muntah sedikit

1 September 2019
20.00 WIB berkurang.
DO : keadaan umum cukup Frina
Mukosa bibir kering
A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan :
Motivasi px untuk makan dan minum cukup.
Observasi TTV.
Kolaborasi dengan tim dokter.
3. 2 September 2019
14.00 S : pasien mengatakan mual dan muntah sedikit berkurang.
DO : keadaan umum cukup
Mukosa bibir kering Frina
A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan :
Motivasi px untuk makan dan minum cukup.
Observasi TTV.
Kolaborasi dengan tim dokter.

Format Pengkajian
KMB 8
 RENCANA PEMULANGAN KLIEN

(DISCHARGE PLANNING)

a. Anjur kan keluarga untuk melihat dan mengawasi tanda dan gejala seperti
mual dan muntah, nyeri ulu hati setelah makan, perdarahan atau sakit perut
hebat yang mendadak bila timbul gejala-gejala ini, segera bawa pasien ke
pelayanan kesehatan dan rumah sakit terdekat.

b. Beritahukan klien dan keluarga untuk mentaati diet seperti tidak

mengkonsumsi makanan yang mengandung kolestrol dan kafein.

c. Dorong keluarga untuk memberikan dukungan yang positif selama proses

penyembuhan.

d. Rencanakan kontrol ulang untuk mengetahui kemajuan dan pengobatan.

e. Hindari minuman alkohol karena dapat mengiritasi lambung sehingga terjadi

inflamasi dan perdarahan.

f. Hindari merokok karena dapat mengganggu lapisan dinding lambung sehingga

lambung lebih mudah mengalami gastritis dan tukak/ulkus. Serta rokok dapat
meningkatkan asam lambung dan memperlambat penyembuhan tukak.

g. Menganjurkan pasien untuk mengatasi stress sebaik mungkin.

h. Makan makanan yang kaya akan buah dan sayur, namun hindari sayur dan buah
yang sifat asam.

i. Jangan berbaring setelah makan untuk menghindari refluks (aliran balik) asam
lambung.

j. Berolahraga secara teratur untuk membantu mempercepat aliran makanan

melalui usus.

k. Bila perut mudah mengalami kembung (banyak gas) untuk sementara waktu
kurangi konsumsi makanan tinggi serat.

l. Makan dalam porsi sedang (tidak banyak) tetapi sering, berupa makanan lunak
dan rendah lemak. Makanlah secara perlahan dan rileks.

DAFTAR PUSTAKA

Grace, Pierce & Neil Borley. 2005. At a glance ilmu bedah edisi ketiga.Jakarta :Erlangga
Mutaqqin, Arif dan Kumala sari. 2011. Gangguan gastrointestinal Aplikasi Asuhan keperawatan medikal bedah. Jakarta
:Salemba Medika.

W. Sutoyo, Aru. 2006. Ilmu penyakit dalam jilid 1 edisi keempat. Jakarta :Kedokteran indonesia

Format Pengkajian
KMB 1
 FORMAT
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal pengkajian : 2 September 2019 Pukul: 12.00 WIB

Nama Mahasiswa : Frina Meisha Andita Wineyni

A. PENGKAJIAN
I. Identitas
1. Klien 2. Penanggung Jawab
Inisial Klien: An. P Nama: Tn. Y
Umur: 3 tahun Umur: 31 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan Pekerjaan: PNS
Suku/Bangsa: Jawa/Indonesia Pendidikan: S1
Agama: Kristen Alamat: Jl. Bangas Permai no. 18
Pekerjaan: -
Pendidikan: - Hubungan keluarga
Alamat: Jl. Bangas Permai no. 18 Orang Tua

Tgl Masuk RS: 30 Agustus 2019 Diagnosa Medis:

No. MR: 01193242 Diare Akut Dehidrasi Sedang

II. Riwayat Perawatan

1. Keluhan Utama BAB encer 5 kali sehari
2. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Kesehatan/Keperawatan Sekarang
Keluhan utama BAB encer 5 kali sehari, diare. Riwayat perawatan sekarang ± 3
hari sebelum masuk RS pasien mengalami BAB, lebih dari 5x dengan konsistensi
encer, warna kuning kemudian pasien di bawa ke pukesmas dan dirujuk ke RS.

b. Riwayat Kesehatan/Keperawatan Dahulu:

Pernah mengalami diare sebelumnya, pemakian antibiotik atau kortikosteroid
jangka panjang (perubahan candida albicans dari saprofit menjadi parasit), alergi
makanan, ISPA, ISK, OMA campak.

c. Riwayat Kesehatan/Keperawatan Keluarga:

Ada salah satu keluarga yang mengalami diare.

Format Pengkajian
KMB 2
 Genogram Keluarga (3 generasi):

Keterangan:
O = Perempuan
 = Laki-laki
X = Meninggal
= Pasien
…. = Serumah
≠ = Bercerai

d. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Penyimpanan makanan pada suhu kamar, kurang menjaga kebersihan lingkungan
tempat tinggal.

e. Riwayat Psikososial
Sebelumnya anak lincah suka bermain, namun pada saat ini anak rewel, gelisah
dan suka menangis. Saat anaknya sakit, ibunya segera membawanya berobat ke
Puskesmas. Menurut ibu anak tersebut, ia kurang mengerti tentang penyakit anaknya.

III. Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola Persepsi-pemeliharaan Kesehatan
Ibu pasien mengatakan bahwa An. P tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.

2. Pola Aktivitas-Latihan
0= mandiri
1= menggunakan alat bantu
2= dibantu orang lain
3= dibantu orang lain dan alat
4= ketergantungan/ tidak mampu

Pasien berada pada pola aktivitas-latihan angka 2. Pasien dibantu oleh Ibu pasien.

3. Pola Nutrisi dan Metabolik

Ibu pasien mengatakan bahwa An. P sejauh ini tidak memiliki alergi pada makanan, mengalami penurunan nafsu makan akibat
rasa nyeri serta mual dan muntah.

4. Pola Eliminasi
Ibu pasien mengeluh bahwa An. P mengalami BAB encer sejak mengalami penyakit yang dikeluhkan serta merasakan perih
pada abdomen.

5. Pola Tidur-Istirahat
Menurut ibu pasien An. P tidur 10 – 12 jam sehari.

6. Pola Kognitif-perseptual
An. P dapat mengerti dan fokus terhadap apa yang dijelaskan oleh perawat dan dokter.

7. Pola Toleransi-Koping Stres

Ibu pasien mengatakan bahwa An. P tidak pernah melakukan koping stress.
8. Pola Persepsi Diri/ Konsep Diri
An. P terlihat sedikit rewel dan cemas.

9. Pola Seksual-Reproduktif

-
 10. Pola Hubungan dan Peran
An. P sedikit susah untuk berhubungan dengan teman sebayanya.

11. Pola Nilai dan Keyakinan

Ibu pasien mengatakan bahwa An. P sering aktif dalam ibadah sekolah minggu di gereja.

IV. Observasi dan pemeriksaan fisik

1. Keadaan Umum : klien lemah, gelisah, rewel, lesu, demam, dan muntah.

2. Tanda-tanda vital:
TD :130/80 mmHg S : 37ºC
N : 80 x/m Rr : 22 x/m

3. Pemeriksaan kulit,rambut dan kelenjar getah bening

Rambut : Distribusi merata, bersih dan tidak rontok
Kulit : kulit kering dengan turgor berkurang.
Kelenjar Getah Bening : -

4. Pemeriksaan Kepala dan Leher

Wajah : Wajah pasien simetris, tidak ada lesi, pipi tirus.
Rambut : Rambut panjang pendek, tidak ada lesi dan kotoran.
Mata : Posisi simetris kanan dan kiri, pupiol isokhor, fungsi penglihatan baik.
Hidung : Simetris kanan dan kiri, tidak ada sekret dan lesi, fungsi penciuman baik.
Telinga : Simetris kanan dan kiri, tidak ada serumen.
Mulut : Simetris, mukosa bibir kering.
Leher : Fungsi menelan normal, tidak ada pembesaran tyroid dan vena jugularis.

5. Pemeriksaan Dada
Dada : tidak terdapat kelainan

6. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : simetris, tidak ada pembengkakan
Auskultasi : bising usus 25x/mnt
Perkusi : Timpani
Palpasi : Turgor elastis

7. Pemeriksaan Anggota Gerak dan Neurologis

Ekstrimitas:
Atas : tidak ada kelainan
Bawah : tidak ada kelainan

Anogenital : terlihat kemerahan

V. Hasil Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium

 feses kultur : Bakteri, virus, parasit, candida

 Serum elektrolit : Hiponatremi, Hipernatremi, hipokalemi
 AGD : asidosis metabolic ( Ph menurun, PO2 meningkat, PCO2 meningkat, HCO3
menurun )
 Faal ginjal : UC meningkat (GGA)
 2. Pemeriksaan diagnostik

 Barium enema kontras ganda dan BNO

 Kolonoskopi dan ileoskopi
 Barium follow through

VI. Terapi
Puyer diare 3 x 1 bungkus
Kotrimoksasol srp. 2 x 1 sendok makan
Parasetamol 3 x ½ tablet jika panas
Oralit 5 bungkus diberikan setiap klien mau minum

Nama dan Tanda tangan Mahasiswa

(Frina Meisha Andita Wineyni)

 ANALISA DATA

No. Data Senjang Masalah

1. DS: - Ibukl mengatakan anaknya mencret lebih dari Resiko

3 x dengan konsistensi cair kerusakan
- Ibu klien mengatakan klien hanya minum ASI cairan
saja

DO.
- Mata Agak cekung
- Mukosa kering
- Konjungtiva anemis
- Bibir pucat

2. DS:
- Ibu k klien mengatakan anaknya mencret Resiko
lebih dari 3 x cair kerusakan
integritas kulit
DO.
- Daerah anogenital kemerahan

3. DS:
- Ibu klien mengatakan tidur anaknya + 3 – 4 Gangguan
jam dan sering terbangun pola istirahat
- BAB > 3 x cair tidur

DO.
o
- Suhu 37.5 C
- Rewel dan suka nangis
- Mata agak cekung
- Gelisah

PRIORITAS MASALAH
1. Resiko kekurangan cairan b/d BAB encer > 3 x
2. Resiko kerusakan integritas kulit b/d BAB encer > 3 x
3. Gangguan pola istirahart tidur b/d BAB encer > 3 x
 RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN DAN
INTERVENSI RASIONAL
TGL/Jam KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
No

Resiko kekurangan Kekurangan cairan tidak 1. Kaji keadaan umum klien 1. Untuk mengetahui keadaan
1. 17-11-03
cairan b.d terjadi dengan kriteria 2. Anjurkan banyak minum umum klien
09.00 Wib hasil
BAB encer lebih sedikit tapi sering 2. dengan banyak minum
dari 1. Mencret berkurang
3. Kolaborasi dengan dokter kebutuhan cairan terpenuhi
3x 2. Peces tidak cair
dalam pemberian therapy 3. Untuk mencegah agar
3. Mata tidak cekung infeksi

tidak terjadi
 CATATAN PERKEMBANGAN

EVALUASI
TGL. IMPLEMENTASI

Tgl. 17-11-2003
- Mengkaji keadan umum klien S:
17-11-
- Compos menthis - Ibu klien mengatakn sejak laterpensi klien belum BAB
03 o
- Suhu 37 C O:

- Nadi 85x/m - Klien minum

9.15 o
- Pulse 35x/m - Suhu 37.5 C
wib
- BB 7.8 kg - Mata agak cekung
- TB 71 cm
A:
- Menganjurkan untuk memberi minum sedikit - Masalah teratasi sebagian
tapi sering
P:
-Memberikan therapi sesuai order - Lanjutkan intervensi

-1 bungkus puyer diare - Kaji keadaan umum klien

-1 sendok makan kotrimaksosial - Anjurkan banyak minnum sedikit tapi sering

-½ tablet parasetamol - Lanjutkan pemberian therapi

-Meminumkan oralit
 RENCANA PEMULANGAN KLIEN

(DISCHARGE PLANNING)

1. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan
minuman (misal oralit).

2. Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi, ubun ubun dan mata cekung, turgor
kulit tidak elastis, membran mukosa kering .

3. Jelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.

Format Pengkajian
KMB 8
 DAFTAR PUSTAKA

Arvin,Kliegman Behrman.2012. Ilmu Kesehatan anak, alih bahasa Indonesia Prof.DR.dr.A.Samik

Wahab, SpA (K) Edisi 15.Jakarta: EGC

M.william Schartz,2005.Pedoman Klinis Pediatri.Jakarta :EGC

Rahardjo, Kukuh. 2012. Asuhan Neonatus, Bayi, Balita dan Anak Prasekolah. Yogyakarta:
Pustaka Pelajar

Sudaryat,2007. Kapita Selekta Gastroenterologi Anak Edisi 7.Jakarta :CV.Sagung Seto

Suriadi, Yuliani, Rita.2010. Asuhan Keperawatan pada Anak Edisi 2. Jakarta : CV. Sagung Seto

Wilkinson, Judith M.2012. Buku saku diagnosis keperawatan,diagnosis NANDA,intervensi NIC,

kriteria hasil: NOC alih bahasa Indonesia Dwi Widiarti. Edisi revisi.Jakarta :EGC

Wong, Donna L.2009. Buku Ajar Keperawatan pediatrik, alih bahasa Andry Hartono, Sari
Kurnianingsih, Setiawan editor edisi bahasa Indonesia. Edisi 6.Jakarta:EGC