FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal masuk RS : 14 Mei 2008

Tanggal pengkajian : 14 Mei 2008
Ruangan : UGD
Diagnosa medis : Malaria Tropika ( PF ++++ )

A. IDENTITAS

1. Identitas klien :
 nama : Ny Y
 jenis kelamin : Perempuan
 Umur : 46 tahun
 agama : Kristen Protestan
 pekerjan : Ibu RT
 alamat : Asrama Denintel, Waena

2. Identitas penanggung
 nama : Tn. E.
 jenis kelamin : Laki – laki
 Umur : 48 tahun
 agama : Kristen Protestan
 pekerjan : Letda /587373
 alamat : Asrama Denintel, Waena
 hubungan dg klien : Suami klien.

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama : mual muntah sejak 2 hari yang

lalu.
2. riwayat keluhan utama :
 faktor pencetus : peningkatan asam lambung
 lokasi : epigastrium
 sifat keluhan : tetap
 hal yg memperberat : makanan keras,pedas dan asam
 hal yg menperingan : obat,usapan daerah epigastrium

3. Keluhan yang menyertai : nyeri ulu hati demam, menggigil, sakit

kepala,badan panas,terasa lemas dan capek – capek, mulut pahit, nafsu makan
menurun, perut terasa penuh,kembung,sering rasa haus,

4. Riwayat penyakit sebelum masuk RS :

 Pada tanggal 13 -05-2008, klien berobat jalan ke Poli umum
Denkesyah, Waena dengan Malaria clinis.
 Pada tanggal 14 - 05 - 2008, klien kembali berobat karena
penyakitnya semakin parah. kemudian dikirim ke RST Marthen
Indey pada jam 11.30
 5. Riwayat kesehatan masa lalu
 Klien pernah menderita penyakit gastritis pada tahun 2007
 Klien pernah menderita penyakit malaria pada tahun 2007
 Klien bukan Cmaupun perokok
.
6. Riwayat kesehatan keluarga :
 Keluarga pernah menderita penyakit malaria pada tahun 2006
 Keluarga bukan alkoholisme.

C. PEMERIKSAAN FISIK.
1. Keadaan umum : lemah

2. Kesadaran : Compos Mentis ( GCS: 15 )

 Respon Mata : 4, dapat membuka mata secara
spontan.
 Respon Verbal : 5,klien dapat berkomunikasi dengan
baik dan bersosiolisasi degan baik.
 Respon Motorik : 6,dapat mengikuti perintah sederhana
seperti mengangkat tangan.
3. Tanda – tanda vital :
 TD : 123 / 72 mmHg
 ND : 98 X / menit
 Respirasi : 24 X / menit
 Suhu badan : 38˚C
4. Keadaan kepala
 inspeksi
 bentk simetris kanan / kiri
 rambut hitam,ikal
 rambut tampak kotor dan mudah rontok
 palpasi
 tidak teraba benjolan
 tidak terdapat nyeri.
5. Muka
 inspeksi
 tampak simetris kanan / kiri
 bentuk wajah ovale
 ekspresi wajah tampak kesakitan
 wajah tampak pucat
 palpasi
 tidak terdapat nyeri tekan pada wajah
6. Mata
 inspeksi
 sklera tidak ichterik
 cunjungtiova anemis
 pupil tampak isokord kanan / kiri
 tidak memakai alat bantu
 penglihatan tidak kabur
7. Hidung
 inspeksi
 bentuk simetris kanan / kiri
 tidak terdapat polip dan tidak ada secret
 tidak terdapat tanda – tanda radang
 palpasi
 tidak terdapat nyeri tekan
8. Telinga
 inspeksi
 bentuk simetris kanan / kiri
 lubang telinga tidak terdapat serumen
 tinak ada cairan yang keluar dari telinga
 tidak ada tanda peradangan
 palpasi
 tidak terdapat nyeri tekan
9. Mulut
 inspeksi
 gigi tampak lengkap
 tampak adanya karang gigi
 tidak terdapat peradangan pada gusi dan mukosa
 lidah tampak kotor
 bibir tampak kering
10. Leher
 inspeksi
 tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid
 tidak terdapat kaku kuduk
 palpasi
 tiroid teraba lunak dan tidak membesar
11. Thorax dan pernafasan
 inspeksi
 bentuk dada simetris kanan / kiri
 frekuensi pernafasan 24 X / menit

 palpasi
 tidak terdapat nyeri tekan
 tidak terdapat masa
12. Jantung
 inspeksi
 ictus cordis pasa ICS V Lenia Medio Clavikularis Kiri
 palpasi
 tidak terdapat nyeri tekan
 tidak terdapat masa
 perkusi
 tidak terdapat pembesaran jantung
 auskultasi
 BJ I pada ICS IV Linea Sternalis Kiri
 BJ I Mitral pada ICSV Medio Clavikularis kiri
 BJ II Aorta pada ICS II linea Sternalis kanan
  BJ II Rulmonalis pada ICS II dan III Linea Sternalis
kiri
 tidak ada mur –mur dan gallop
13. Abdumen
 inspeksi
 perut tampak kembung
 tidak tampak benjolan
 palpasi
 hepar tidak mengalami pembesaran.
 terdapat nyeri tekan pada epigastrium
 lien tidak membesar
14. Genetalia dan anus
 tidak terdapat perdarahan
 tidak terpasang Dower kateter
15. Ekstremitas
 atas
 kekuatan otot kanan /kiri 5/5
 akral teraba hangat
 tangan kiri terpasang infus D5% +2 ampul CHD 24 tetes/menit.
 tonus otot kanan / kiri -/-
 bawah
 kekuatan otot kanan / kiri 5/5
 tonus otot kanan / kiri -/-
16. Kulit
 kulit teraba hangat dan kering
 turgor kulit baik

17. Status neurologi

 N I ( Olfaktorius)
klien dapat membedakan aroma minyak kayu putih , minyak
tawon, dan parfum.
 N II ( optikus)
klien dapat membaca koran pada jarak 30 – 45 cm dengan baik
 N III,IV, dan VI ( Okulomotoris, Trachealis, Adbusens)
reflek pupil kanan dan kiri positif,kelopak mata dapat membuka
dan menutup,serta dapat menggerakan bola mata ke atas dan
bawah .
 N V (Trigenimus)
mimik wajah tampak menahan sakit, dapat merasakan manis asam
dan asin.
 N VII ( Acustikus )
klien dapat mendengar pertanyaan dari perawat dengan baik
 N IX dan X (Glosofaringeus dan Vagus )
klien tampak muntah saat minum obat penurun panas (PCT)
 N XI (Sensoris )
klien dapat memalingkan wajah ke kanan dan kiri, mengangkat
bahunya
18. Pola kehidupan Sehari –hari
 Nutrisi

Makan sehat sakit

1. jenis makanan Nasi,sayur, lauk. -
2. frekuensi makan 3x sehari -
3. nafsu makan baik -
4. porsi dihabiskan -

Minum Sehat Sakit

1. jenis minuman Air putih,susu Air putih
2. jumlah ±1500cc ± 1000cc

 Eliminasi

Pola eliminasi Sehat Sakit

BAB
1. frekuensi 1X sehari -
2. bau / warna kuning kecoklatan, khas -
3. konsistensi lembek berbentuk -
4. gangguan tidak ada -

BAK -
1. frekuensi 4 -5 X sehari -
2. bau / warna amoniak, kuning jernih

 Istirahat tidur

Kegiatan Sehat Sakit

1. tidur siang Jam 14.00- 15.00 -
2. tidur malam Jam 22.30- 05.00 -
3. gangguan -tidak ada -

 pola hubungan-peran
Hubungan sosial klien baik,klien selaku istri seorang perwira
TNI selalu menjaga hubungan baik dengan sesama perwira maupun
dengan anggota di kantornya. Klien mudah bergaul.

 Keadan psikologis saat sakit

 Klien berharap cepat sembuh
 Klien mau menerima tindakan keperawatan dan pengobatan
 Interaksi dengan tenaga kesehatan baik.

 Keadaan spiritual
 klien mnganut agama kristen protestan
 sebelum sakit sembahyang tiap hari minggu rutin di laksanakan
 selama sakit klien berdoa di tampat tidur
 19. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium darah:
 DDR : PF ++++ ( Malaria Tropika )
 Leukosit : 8.400/mm³

20. Pengobatan
 IVFD D5% + CHD 2:1:1 Ampul 24 tetes / menit.
 Premaquin 1x 3
 Ranitidin 2mg 1x1 iv
 Tomit 2mg 1x1 drip
 Doxyciklin 2x1 tab
 PCT 3x1 tab
 Lafimag 3x1 tab
 Neurobion 3x1 tab

KLASIFIKASI DATA

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

Klien mengatakan:
 mual muntah sejak 2 hari
yang lalu.
 nyeri ulu hati.
 demam.
 menggigil.
 sakit kepala.
 badan panas.
 badan terasa lemas dan capek
– capek.
 mulut pahit.
 nafsu makan menurun.
 perut terasa penuh/ kembung.
 sering rasa haus.
Klien tampak:
 KU : lemah.
 TD :123/72mmHg
 ND :98X / menit
 Suhu badan : 38˚C
 rambut tampak kotor dan mudah
rontok
 ekspresi wajah tampak kesakitan
 wajah tampak pucat
 cunjungtiova anemis
 tampak adanya karang gigi
 lidah tampak kotor
 bibir tampak kering
 perut tampak kembung
 tangan kiri terpasang infus D5% +2
ampul CHD 24 tetes/menit.
 tonus otot tangan kanan / kiri - / -
 tonus otot kaki kanan / kiri - / -
 kulit teraba hangat dan kering
 turgor kulit bai:
 DDR : PF ++++ ( Malaria Tropika )
 Leukosit : 8.400/mm
N DATA MASALAH ETIOLOGI
O
1. DS :Klien mengatakan Gangguan pemenuhan Mikro organisme
nutrisi kurang dari patogen
- Mual muntah sejak dua hari kebutuhan tubuh 
yang lalu Reaksi antigen dan anti
- Mulut pahit bodi
- Nafsu makan menurun 
- Perut terasa penuh atau Metabolisme tubuh
kembung menigkat

DO :Klien tampak Kebutuhan 02 

- KU : lemah C02 dalam tubuh 
- Wajah tampak pucat

- Konjungtiva anemis
Asam lambung 

Mual muntah

Nafsu makan 

Asupan nutrisi tidak
adekuat

Gangguan pemenuhan
nutrisi kurang Dri
kebutuhan tubuh

2 . DS :Klien mengatakan Peningkatan suhu tubuh Mikro organisme

patogen
- Demam 
- Mengigil Reaksi antigen dan anti
- Badan panas bodi
- Sering rasa haus 
Degenerasi dan
DO :Klien tampak pengeluaran eksotoksin
liposakarida
- SB :38o C 
- Bibir kering Zat pirogen
- Kulit teraba hangat dan 
kering Saluran darah
- Kurgor kulit jelek mencapai susunan SSP
- DDR : ( p ++++ ) termoregulasi

SetPoin demam 

Hipertermi / P  suhu
tubuh
 Mikro organisme
3. DS : Klien mengatakan Gangguan rasa nyaman patogen
nyeri 
- Nyeri ulu hati Reaksi antigen dan anti
- Perut terasa penuh atau bodi
kembung 
- Sakit kepala Metabolisme tubuh
menigkat
DO :Klien tampak 
Kebutuhan 02
-Eksprresi wajah kesakitan meningkat
- TD : 123 / 72 mmHg 
- ND :98x / menit C02 dalam tubuh
meningkat

Peningkatan asam
lambung

Iritasi mukosa
lambung

Nyeri epigastrium

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL:

1. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual muntah
2. Penigkatan suhu tubuh s / d ketidakmampuan termoregulasi merespon panas.
3. Nyeri Epigastrium b/d peningkatan asam lambung
4. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan.
5. Defisit perawatan diri b/d kelemahan
 ASUHAN KEPERAWATAN

N DX KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

O TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Gangguan pemenuhan setelah di lakukan 1. Anjurkan klien Parsi kecil dapat 11.40 . Menganjurkan klien Tanggal14-Mei 2008
nutrisi kurang dari tindakan makan porsi sedikit meningkatkan makan porsi sedikit tapi
kebutuhan tubuh b/d keperawatan tapi sering keinginan sering . Respon klien , S: klien mengatakan:
mual muntah yang di selama 3x 24 jam, pemenuhan nutrisi klien menyetujui anjuran -Mual muntah
tandai dengan : gangguan perawat . berkurang
DS : pemenuhan nutrisi - Nafsu makan
Klien mengatakan kurang dari 2 . Beri nutrisi Mencegah 11.45 . Memberi nutrisi membaik
- mual muntah sejak kebutuhan tubuh dalam porsi distensi lambung dalam porsi sedikit tapi - Mulut terasa tidak
dua hari yang lalu teratasi dengan sedikit tapi sering sering . Respon mau pahit
- Mulut pahit kriteria hasil : makan biskuit sedikit - Perrut tidak kembung
- Nafsu makan - Mual muntah demi sedikit .
menurun berkurang hingga O: Klien tampak:
- Perut terasa penuh hilang 3 . Pantau asupan Mengetahui 12 . 10 . Memantau asupan - KU : membaik
atau kembung - Nafsu makan nutrisi klien perkembangan nutrisi klien - Wajah pucat
baik asupan nutrisi - konjungtiva memerah
DO : - Mulut terasa klien
Klien tampak tidak pahit 12 . 20
- KU : lemah - Perrut tidak 4 . Kolaborasi Obat anti Memberi obat ranitidin A: Masalah teratasi
- Wajah tampak pucat kembung dengan dokter muntah dapat per ( iv ) satu ampul . sebagian
- Konjungtiva anemis - KU :baik untuk pemberian menetralisir dan
- Wajah tidak obat anti muntah menekan asam
pucat lambung P: Lanjutkan
- konjungtiva 12 . 30 intervensi 2,3,4,5,dan
memerah 5 . Kolaborasi agar kerja . Mengkolaborasi 6
dengan ahli gizi lambung tidak dengan ahli gizi untuk
untuk pemberian terlalu berat pemberian diet lunak
diet lunak

6 . HE tentang Agar klien 12 . 35 Memberi HE tentang

pentingnya nutrisi paham dan pentingnya nutrisi
mampu
mencukupi
kebutuhan
nutrisi nya
 Tanggal14-Mei 2008
2 Penigkatan suhu Setelah di lakukan 1 . Kompres air Fasodilatasi dan 12 . 45 . Mengompres air
tubuh s / d tindakan hangat meningkatkan hangat S: Klien mengatakan:
ketidakmampuan keperawatan permeabilitas -Demam hilang
termoregulasi selama 8 jam , PD serta - Tidak mengigil
merespon panas di panas tubuh membuka pori - - Panas berkurang
tandai dengan : terkontrol dengan pori hingga hilang
DS : kriteria hasil : - Tidak rasa haus
Klien mengatakan - Demam hilang 2 . Ganti pakaian Untuk 13 . 00 . Mengganti pakaian
- Demam - Tidak mengigil yang tipis mempermudah yang tipis
- Mengigil - Panas penguapan O: Klien tampak
- Badan panas berkurang - Bibir lembab
- Sering rasa haus hingga hilang 3 . Beri suasana Dapat 13 . 15 Nyalakan kipas angin - Kulit lembab
- Tidak rasa haus yang sejuk dan membantu dan lancarkan ventilasi - Turgor kulit baik
DO : - SB :36 , 5 - 37 , nyaman menurunkan udara di ruangan - SB : 37˚C
Klien tampak 5oc panas - DDR: (PF++++)
o
- SB :38 C - Bibir lembab
- Bibir kering - Kulit lembab 4 . Beri minum Dapat 13 . 35 Memberi minum
- Kulit teraba hangat - Turgor kulit banyak menurunkan banyak angan A : Masalah teratasi
dan kering baik panas dan sebagian
- Kurgor kulit jelek - DDR : ( - ) merangsang
- DDR : ( p ++++ ) pembuangan
panas melalui P: Lanjutkan
BAK intervensi 1,3,4,dan 5

5 . Kolaborasi Antipretik dapat 13 . 45 Memberikan

dengan dokter menurunkan paracetasmol 500 mg
untuk pemberian panas satu tablet peroral
antipiretik
 Tanggal14-Mei 2008
3 Nyeri Epigastrium b/d Setelah 1. Kaji nyeri Mengetahui 13.50 Mengkaji nyeri,hasil: S: Klien mengatakan:
peningkatan asam dilakukan tingkat nyeri - skala myeri: 6 - nyeri ulu hati
lambung ditandai tindakan selama - lokasi berkurang
dengan: 1x24 jam nyeri :epigastrium - perut tidak kembung
DS : epigastrium
Klien mengatakan berkurang 2. Ajarkan tehnik Agar klien 13.55 Mengajarkan tehnik
- Nyeri ulu hati hinggga hilang, Relasasi dapat mengatasi relaksasi dengan tarik O: Klien tampak:
- Perut terasa penuh dengan kreteria: nyeri secara nafas dalam - perut tidak kembung
atau kembung .- nyeri ulu hati mandiri - ekskresi wajah tidak
- Sakit kepala berkurang kesakitan
hingga hilang 3. Beri Untuk 13.59 Memberi kesempatan - TD :120/70 mmHg
DO : - perut tidak kesempatan klien meyakinkan klien untuk mencoba - ND: 90x/ menit
Klien tampak kembung untuk mencoba bahwa klien tehnik ini.
-Eksprresi wajah - ekskresi wajah tehnik ini. dapat
kesakitan tidak kesakitan melakukan dan
- TD : 123 / 72 mmHg - TD :120/70 dapat mengatasi
- ND :98x / menit mmHg nyeri dengan
- ND: 90x/ menit tehnik ini.

4. Atur posisi Dapat 14.05 Mengaturtur posisi

senyaman klien mengurangi senyaman klien.
nyer.i Respon:klien nyaman
dengan posisi sim kiri.

5. Lakukan tehnik Untuk 14.10 Memberikan usapan

distensi mengalihkan halus pada daerah
pemusatan nyeri epigastrium. Respon
. klien merasakan usapan
lembut perawat.