FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

RSUD KARAWANG Di ruang rengasdengklok

DISUSUN OLEH:

Dwi Nuraeni

433131440120006

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

HORIZON KARAWANG

2021

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

 STIKES HORIZON KARAWANG

I. PENGKAJIAN
A. 1. Identitas Klien
Nama : Tn. D
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 22 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Tgl Masuk RS : 01 januari 2022
No. Register : 00.84.28.31
Diagnosa Medis : Anemia Gravis
Tanggal Pengkajian : 03 Desember 2021
Ruang Perawatan : Rengasdengklok

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama Suami/Istri : Ny. S
Pendidikan : SD
Alamat Rumah : Krajan 1 warung bambu
B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama
Pasien saat masuk IGD rumah sakit umum daerah karawang dengan mengeluh
sangat lemas dan sakit kepala . Lalu masuk ke ruangan rengasdengklok.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang ( alasan pasien sebelum masuk rs)

Pasien masih lemas dan pusing tetapi tidak seperti pada saat awal masuk igd .

3. Riwayat Kesehatan Masa Lau

Pasien pernah dirawat sebelumnya dengan keluhan yang sama yaitu anemia.

C. Pola Kebiasaan/ADL

Aktivitas Dirumah Di Rumah Sakit

Pola Nutrisi Makan : Tidak teratur 1x Makan : bubur 3x dalam
dalam sehari sehari
Nafsu makan menurun Nafsu makan meningkat
Diet : tidak ada Minum : 2-4 gelas air
Minum : 7-8 gelas air mineral (1000-1200cc)
mineral
Pola Eliminasi BAK : 2-5x sehari dengan BAK : 4-5x sehari dengan
warna kuning, dan bau warna kekuningan
BAB : 2x sehari, cair, BAB : 1x sehari dengan
lendir dengan darah konsistensi lunak
Pola Istirahat & Tidur Tidur Siang : jarang tidur Tidur Siang : 3 jam mulai
siang dari jam 13.00-15.00 WIB
Tidur Malam : 6-7 jam Tidur Malam : 8 Jam mulai
 mulai tidur dari jam 21.00- pukul 21.00 WIB, bangun
22.00 WIB bangun pukul pukul 06.00 WIB
o5.00 WIB
Personal Hygiene Mandi : 2x sehari Mandi : diusap-usap
Sikat Gigi : 2x sehari (diseka) oleh keluarga
Cuci Rambut : 1 minggu dengan tidak memakai
3x sabun
Gunting Kuku : 1 minggu Sikat Gigi : belum sikat
sekali gigi
Ganti Baju : 2x sehari Cuci Rambut : belum
keramas
Gunting Kuku : belum
gunting kuku
Ganti Baju : 1x sehari

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada yang memiliki penyakit Anemia gravis seperti sekarang
ini.
E. Riwayat Tumbuh Kembang
Pasien masuk tahap tumbuh kembang dewasa akhir dimana pasien sekarang berperan
sebagai pekerja pedagang, dengan kondisi pasien tersebut tidak bisa melakukan dan
bekerja seperti biasanya.
F. Riwayat Psikososial Spiritual
psikososial
Rumah : hubungan pasien didalam dan diluar lingkungan sekitarnya baik
 Rumah sakit : hubungan pasien dengan keluarga yang mendampinginya baik, tetapi
kurang menanggapi informasi yang diberikan.
Spiritual
Rumah : pasien rutin dan tepat waktu menjalankan sholat 5 waktu
Rumah sakit : pasien tidak menjalankan sholat 5 waktu dikarenakan dengan situasi
kondisi sekarang, dan hanya berdoa agar lekas sembuh dari penyakitnya.
G. Riwayat Seksualitas
Pasien merupakan seorang laki-laki, dengan keseharian bekerja sebagai pedagang.

H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Kurang
 Kesadaran : CM (Composmentis)
 Penampilan : pasien terlihat lemas dan pucat
 TTV : TD : 100/60 mmHg Suhu : 37,8 C Nadi :
112x/menit RR : 26x/menit
 BB :50kg
 TB : 160 cm
 HB : 6,6
2. Integumen

 Kulit
Inpeksi: warna kulit klien sawo matang
Palpasi: lembut dan elestis
 Rambut dan kuku
Rambut Pendek dan bersih tidak kotor, kuku bersih dan tidak panjang
 Pola kebersihan (hygiene)
 o Saat dirumah: pasien mengatakan mandi 2x sehari
o Saat dirumah sakit: pasien mengatakan belum mandi
3. Kepala dan leher
 Kepala
Inpeksi: bentuk kepala simetris, warna rambut hitam, tidak mudah rontok,
dan tidak kotor.
Palpasi: tidak ada pembengkakan
 Leher
Inpeksi: tidak ada pembengkakan
4. Mata
Inpeksi: gerakan bola mata simetris, sclera normal berwarna Putih, konjungtiva
tidak pucat
5. Telinga
Inpeksi: tidak terdapat kotoran dan telinga terlihat bersih
Palpasi: tidak ada nyeri dan tidak ada tumor
6. Hidung
Inpeksi: keadaan hidung bersih
Palpasi; tidak ada nyeri
Kemampuan menghirup: penciuman normal dan baik dan dapat mencium yang
diberikan perawat
7. Mulut
Inpeksi: bibir kering, lidah tidak kotor, gigi berlubang

8. Thorax
Inpeksi: bentuk dada simetris
Palpasi: tidak ada nyeri saat ditekan
Perkusi: terdapat suara sonor
Auskultasi: terdapat suara ronhi dan whezing
9. Abdomen
 Supel, hepar teraba membesar 4 jam , asites, permukkaan rata, nyeri

Ekstremitas
Atas atas: terpasang infus RL 20 tpm (tetes per menit), pada kiri tidak terdapat
oedem
Atas bawah: tidak terdapat luka, tidak terjadi kelumpuhanl dan tidak oedem (tidak
ada kelainan
10. Muskuloskeletal
Massa otot : Sama kuat
Terpasang infus disebelah kiri tangan pasien.
Kekuatan otot

4 4
4 4

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan laboratorium

J. TERAPI

Nama obat Dosis

Amiuonofusin
12 jam
hepar
Omeprazole 1x1
cefotaxim 2x1
ondancenon 3x4
 kalnex 3x500mg
KSR 2x10
MST
contonous 10 mg
tablet
Lactulac
lactulase
Tranfusi PRC 2 Labu

II. ANALISA DATA

No Data Penyebab Masalah

1. Data subjektif : Penurunan Perfusi perifer
konsentrasi tidak efektif
Data objektif : hemoglobin (D.0009)
 Nadi perifer menurun
atau tidak teraba .
 Warna kulit pucat
 Turgor kulit menurun
 Akral teraba dingin
 TTV
TD : 100/80 mmHg
Nadi : 112x/mt
 Suhu : 36,8 C
RR : 35 x/mt
 BB : 50kg

TB : 160 cm
HB : 6,6

2. Obstruksi jalan Pola nafas tidak

Data subjektif nafas efektif (D.
 Pasien mengatakan 0006)
sesak disertai batuk Penyempitan
kering jalan nafas
Data objektif
 Penggunaan otot bantu Ekspansi paru
pernapasan . menurun
 Pola napas abnormal
Suplay oksigen
TTV
TD : 100/80 mmHg tidak adekuat ke
Nadi : 112x/mt seluruh tubuh
Suhu : 36,8 C
RR : 26 x/mt
 BB : 50 kg Hipoksia

TB : 160 cm.
Sesak nafas

Pola nafas tidak

efektif
3.
Kecukupan Intoleransi
Data subjektif energi menurun aktivitas (D.
 Pasien mengatakan 0055)
mual dan muntah.
 Pasien mengeluh
Mengeluh Lemas
 Pasien mengtaakan
sesak ketika
beraktivitas berat
Data objektif
 26x/ menit
 TD 100/80 mmhg

 TTV
TD : 100/80 mmHg
Nadi : 112x/mt
Suhu : 36,8 C
RR : 35 x/mt
 BB : 50kg

TB : 160 cm
 

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN,

1. Perfusi perifer tidak efektif
2. Gangguan pola nafas tidak efektif b.d sesak nafas disertai batuk kering
3. Intoleransi aktivitas b.d mual muntah disertai lemah dalam beraktivitas.

IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan & kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan

1. Resiko Perifer tidak Setelah dilakukan pemeriksaan Pencegahan syok

efektif. ( D.0009) 24 jam diharapkan pasien : a. Observasi
- Tekanan darah sistolik -monitor status oksigenisasi
meningkat (oksimetri, nadi.AGD)
- Tekanan darah diastolik -monior status cairan (masukan
meningkat dan haluaran, turgor kuit,
- Tekanan darah arteri CRT)
ratarata indeks-bracial - monitor tingkat kesadaran
meningkat. dan pupil
-periksa riwayar alergi

b. Terapeutik
- Berikan oksigen untuk
mempertahankan
saturasi oksigen .>94%
- Pasang jalur IV

2.
Pola nafas tidak Setelah dilakukan pemeriksaan
efektif (D.0005) selama 2x24 jam diharapkan
pasien mampu melakukan
pergerakan fisik secara mandiri
dan perlahan, dengan kriteria
hasil sebagai berikut :
1. Ventilasi semenit
meningkat
2. Tekanan ekspirasi
meningkat
3. Tekanan inspirasi
meningkat
4. Dyspnea menurun
5. Penggunaan otot bantu
napas menurun
6. Ortopnea menurun
7. Pernapasan pursed-tip
menurun
8. Pernapasan cuping hidung
c. Edukasi
-Jelaskan penyebab / faktor
resiko syok
-jelaskan tanda dan gejala awal
syok
-anjurkan melapor jika
menemukan atau merasakan
tan dan gejala awal syok
-anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
-anjurkan menghindari alergen
d.kolaborasi
- kolaborasi pemberian IV
-kolaborasi pemberian transfusi
darah
Manajemen Jalan Napas
a. Observasi
 Monitor pola napas
(frekuensi, kedalaman,usaha
napas)
 Monitor bunyi napas
tambahan (mengi, weezing)
 Monitor sputum (jumlah,
warna, aroma)
b. Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan
napas dengan head-tlit dan
chin-lift
- Posisikan semi fowler atau
fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika
 menurun
9. Frekuensi napas membaik
10. Kedalaman napas membaik
11. Ekskursi dada membaik
3..
Intoleransi Aktivitas
( D.0056 )
Setelah dilakukan pemeriksaan
selama 2x24 jam diharapkan
pasien mampu melakukan
pergerakan fisik secara mandiri
dan perlahan, dengan kriteria
hasil sebagai berikut :
1. Saturasi oksigen meningkat
2. Kemudahan dalam
melakukan aktivitas sehari-
hari meningkat
3. Kekuatan tubuh bagian atas
meningkat
4. Kekuatan tubuh bagian
bawah meningkat
5. Perasaan lemah menurun
6. Aritmia saat aktivitas
menuurun
perlu
- Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenisasai
sebelum penghisapan
indotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forsep McGiil
- Berikan oksigen, jika perlu
c. Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tdiak
kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
d. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
- Pemberian obat nebulizer
Manajemen energi
a.Observasi
-monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
b.Terapeutik
-sediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus
-lakukan latihan rentang gerak
pastif dan aktif.
-fasilitasi duduk di sisi tempat
tidur , jika tidak dapat berpindah
 atau berjalan.

c.edukasi
-Ajurkan tirah baring
-anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
Anjurkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
-ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan.

d.kolaborasi
-kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan asupan
makanan.

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/Tangal Waktu No. DX Tindakan Keperawatan Paraf

1. 29 November 14.00 I  Pemeriksaan TTV
2021  Menjelaskan tindakan
pemberian oksigenisasi
 Tindakan pemberian
Oksigenisasi
 Menjelaskan tindakan
 pemberian obat nebulizer
 Tindakan pemberian obat
nebulizer
 Pemberian obat analgetik
 Menjelaskan bagaimaan
memonitor pola napas
 Menjelaskan kepada
klien mengenai batuk
efektif
 Menjelaskan tindakan
batuk efektif.
2. 30 November 14:00 II  Peberian tindakan
2021 tranfusi darah

-Pemberian obat injeksi

-Menjelaskan tindakan
pemberian oksigenisasi
-Tindakan pemberian
Oksigenisasi
-Pemberian Vitamin
3. 01 Desember 21:00 III
-Pemberian Obat anal getik
2021

-Pemberian Obat injeksi

-Observasi TTV
-Pemberian obat analgesik
-Pengecekan SPO2
VI. CATATAN PERKEMBANGAN

No Tanggal/Waktu No. DX Catatan Perkembangan Paraf

1. 29 November 2021 S: pasien mengatakan
sesak nya berkurang
O : Pasien tampak
masih sesak tetapi
sudah tidak
menggunakan alat
bantu bernapas.
A: ketidak efektifan
pola nafas
P:tidak dilanjutkan
2. 30 November 2021
S: pasien mengatakan
mampu tidur dengan
puas
O: -
A: belum teratasi
P: tidak dilanjutkan

3. 01 Desember 2021

S: Pasien belum mampu

melakukan aktivitas
seperti biasanya
O: Pasien masih
tampak lemas
A: belum teratasi
P: tidak dilanjutkan