ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

DENGAN GANGGUAN NUTRISI : KEP/MALNUTRISI

DISUSUN OLEH :
Astuti
2004025

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
T.A 2020/2021
1. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama Panggilan : Anak ‘A’
2. Usia :3 thn 7 bulan
3. Jenis Kelamin : laki-laki
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan : belum sekolah
6. Alamat : Jl.perumnas antang
8. Tgl Pengkajian : 24 Maret 2021
9. Diagnosa Medik : Malnutrisi
10. Sumber Info : Ibu
B. Identitas Orang Tua
1. Ayah
a. N a m a : Tn ‘K’
b. U s i a : 31 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : wiraswasta
e. A g a m a : islam
f. Alamat : Jl.perumnas antang
2. Ibu
a. N a m a : Ny ‘D’
b. U s i a : 28 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan/sumber penghasilan: IRT
e. Agama : islam
f. Alamat : Jl.Perumnas antang

3. Lain – Lain (Hubungan Keluarga) : -

II. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang : Ibu An.A mengatakan bahwa berat badan
anaknya turun drastis dan anaknya tidak menghabiskan makan yang
diberikan oleh rumah sakit,anaknya hanya menghabiskan makanan tidak
sampai separuh dari makananya dan tubuh anaknya lemas
B. Keluhan Utama : kurang nafsu makan sejak 6 bulan terakhir
C. Riwayat Kesehatan Lalu
(Khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Pre natal Care
a. Pemeriksaan kehamilan 1 kali
b. Keluhan selama hamil : ibu mengatakan mengalami mual muntah
dan badan terasa lemah
c. Kenaikan berat badan selama hamil 65 kg
d. Imunisasi TT 1 Kali
e. Golongan darah Ibu: B Golongan darah Ayah:A
2. Natal
a. Tempat melahirkan : Puskesmas
b. Lama dan jenis persalinan : Spontan
c. Penolong persalinan : Bidan
d. Cara untuk memudahkan persalinan : Obat perangsang
e. Komplikasi waktu lahir : tidak ada
3. Post natal
a. Kondisi bayi : BB lahir ; 2,8Gram, PB:45
cm
(Untuk semua usia)
a. Penyakit yang pernah dialami :tidak ada
b. Pernah dioperasi :klien tidak pernah operasi
c. Alergi : tidak ada
IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)
NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Frekuensi Reaksi setelah pemberian
1. BCG 3 bln 1 kali Tidak ada reaksi
Polio (I,II,III,IV) 1 thn, 2 thn, 4 thn, 4 kali Demam
3.
5 thn

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 10 kg
2. Tinggi badan : 50 cm.

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI
Sejak lahir anak diberi ASI
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : tidak pernah diberikan susu formula
2. Cara pemberian :-
VII. Riwayat Psikososial
1. Anak tinggal bersama : tinggal bersama ayah,ibu
2. Rumah dekat dengan : pasar
kamar pasien : klien tidur bersama ibu dan ayah
3. Hubungan antar anggota keluarga : baik
4. Pengasuh anak : anak diasuh oleh ibu dan ayahnya
VIII. Riwayat Spiritual
Kegiatan keagamaan : An.A dilibatkan dalam kegiatan spiritual
IX. Reaksi Hospitalisasi

-
X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
 1. Selera makan Selera makan anak baik. Selera makan berkurang
Anak makan 3 x sehari , Anak makan 3 x sehari
dengan porsi yang di dengan porsi hanya 4
dihabiskan. sendok tiap makan porsi
yang tidak dihabiskan.

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman An.A minum air An.A minum dengan
2. Frekuensi minum mineral dengan takaran yang tidak
3. Kebutuhan cairan takaran 4/5 gelas menentu
4. Cara pemenuhan perhari

C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat - Di toilet - Di toilet
pembuangan - 1 x dalam sehari - 1 x dalam
2. Frekuensi (waktu) - Lunak sehari
3. Konsistensi - Tidak ada - Kadang keras
4. Kesulitan kesulitan dalam kadang cair
BAB dan BAK

5. Obat pencahar - Tidak ada - Tidak ada

D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
 - Siang 12.00 – 15.00 12.00 – 15.00
- Malam 21.00 – 06.00 21.00 – 06.00
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum Tidak ada ritual Tidak ada ritual
tidur sebelum tidur sebelum tidur
4. Kesulitan tidur Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan
anak pada saat tidur anak pada saat tidur

E. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara - An.A mandi 2 - Untuk
- Frekuensi kali sehari membersihkan
- Alat mandi - An.A Mandi diri An.A hanya
menggunakan di bersihkan
2. Cuci rambut gayung,sabun menggunakan
sikat gigi tissue basah
- Frekuensi
- An.A mencuci
- Cara
rambut 3x
seminggu
3. Gosok gigi
- Frekuensi
- Menggosok gigi
- Cara
setiap hari

F. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari - An.A aktif - An.x tidak
2. Pengaturan jadwal bermain bersama aktif bermain
 harian sebayanya seperti biasanya
3. Penggunaan alat Bantu
aktifitas

1. Kesulitan pergerakan
tubuh

G. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Waktu luang - terlihatt senang - An.A tidak
2. Perasaan setelah Sering ikut semangat sulit
rekreasi menonton tv berbaur
3. Waktu senggang - An.A sering
klg bermain
4. Kegiatan hari libur

XI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum
2. Kesadaran : Komposmentis GCS 15 (E : 4, V : 5, M : 6)
3. Tanda – tanda vital :
a. Denyut nadi : 72x / menit
b. Suhu : 37,8oC
c. Pernapasan : 27 x/ menit
4. Berat Badan : 10 kg
5. Tinggi Badan : 50 cm
6. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala : Kepala tampak bersih
a. Warna rambut : Hitam
b. Penyebaran : Rambut klien tebal
 c. Mudah rontok : tidak mudah rontok
d. Kebersihan rambut : Rambut pasien tampak bersih
Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada : Tidak ada benjolan pada kepala
Nyeri tekan : ada / tidak ada : Tidak ada nyeri tekan pada kepala
Tekstur rambut : kasar/halus : Tekstur rambut halus
7. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak : Simetris
b. Bentuk wajah : normal
c. Gerakan abnormal : Tidak ada gerakan abnormal
d. Ekspresi wajah : lemas
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : tidak ada nyeri tekan
Data lain :-
8. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : tidak ada edema
b. Sclera : tidak ikterik
c. Conjungtiva : tidak Anemis
d. Pupil : - Isokor
- Refleks pupil terhadap cahaya baik
e. Posisi mata :
Simetris / tidak : mata simetris kiri dan kanan
f. Gerakan bola mata : ada pergerakan bola mata
g. Penutupan kelopak mata : ada penutupan kelopak mata
h. Keadaan bulu mata : bulu mata baik
i. Keadaan visus : visus normal
j. Penglihatan : Penglihatan baik
Palpasi
Tekanan bola mata :-
 Data lain :-
9. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung : Simetris kiri dan kanan
b. Bentuk hidung : Bentuk hidung normal
c. Keadaan septum : Keadaan septum normal
d. Secret / cairan : tidak ada secret
Data lain :-
10. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : telinga kiri dan kanan simetris
b. Ukuran / bentuk telinga : Bentuk telinga normal
c. Aurikel :-
d. Lubang telinga : Bersih, tidak tampak adanya serumen
e. Pemakaian alat bantu : Anak tidak menggunakan alat bantu
pendengaran
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : tdak ada nyeri tekan pada area telinga
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne : Tidak dilakukan
b. Weber : Tidak dilakukan
c. Swabach : Tidak dilakukan
Pemeriksaan vestibuler : Tidak dilakukan
Data lain :-
Mulut
Inspeksi
f. Gigi
- Keadaan gigi : gigi bersih

- Karang gigi / karies : Tidak ada karies

- Pemakaian gigi palsu : Anak tidak memakai gigi palsu

 g. Gusi
Merah / radang / tidak : Gusi, Merah muda dan tidak ada
peradangan
h. Lidah
Kotor / tidak : Lidah anak tampak bersih
i. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak : Bibir tampak pucat

- Basah / kering / pecah : kering

- Mulut berbau / tidak : Mulut tidak berbau

- Kemampuan bicara : kemampuan bicara baik

Data lain :-
11. Tenggorokan
a. Warna mukosa : -
b. Nyeri tekan : Tidal ada nyeri tekan
c. Nyeri menelan : Tidak ada nyeri menelan
12. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : Teraba
b. Kaku kuduk / tidak : Tidak ada kaku kuduk
c. Kelenjar limfe : Tidak ada membesaran kelejar limfe
Data lain :-
13. Thorax dan pernapasan
a. Bentuk dada :Bentuk dada simetris kiri dan kanan
b. Irama pernafasan: Irama pernafasan reguler
c. Pengembangan di waktu bernapas :
d. Tipe pernapasan : pernafasan dada
Data lain :-
Palpasi
 a. Vokal fremitus :-
b. Massa / nyeri : Tidak ada nyeri pada dada
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler
b. Suara tambahan....................................................................: Tidak a
tambahan Perkusi
Redup / pekak / hypersonor / tympani
Data lain :-
14. Jantung
Perkusi
Pembesaran jantung : Tidak ada pembesaran pada jantung
a. Bunyi jantung tambahan : tidak ada bunyi jantung tambahan
Data lain : -
15. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : Abdomen datar
b. Ada luka / tidak : tidak terdapat luka
Palpasi
a. Hepar : tidak terdapat pembengkakan pada hepar
b. Lien : Tidak ada kelainan pada lien
c. Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi
Peristaltik : 14 x / menit
Perkusi
a. Tympani :-
b. Redup :-
Data lain :-
16. Genitalia dan Anus : Tampak bersih
17. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
 - Pergerakan abnormal : Tidak ada pergerakan abnormal

- Kekuatan otot kanan / kiri : Kekuatan otot kanan = 5, kiri = 5

- Tonus otot kanan / kiri : tonus otot baik, tidak ada atropi
b. Sensori
- Nyeri: : Klien tidak merasakan nyeri

- Rangsang suhu :-

- Rasa raba :-

Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan :

- Kekuatan kanan / kiri : kekuatan otot kanan = 2, kiri = 2

- Tonus otot kanan / kiri : tonus otot baik, tidak ada atropi
b. Sensori
- Nyeri : -

- Data lain: -
18. Status Neurologi.
Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : Pasien dapat membedakan bauh
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan pasien baik
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : Normal

- Gerakan kelopak mata : Pasien dapat menggerakan kelopak

matanya
- Pergerakan bola mata : Pasien dapat menggerakan bola matanya

- Pergerakan mata ke bawah & dalam : Pasien dapat menggerakan

matanya kebawah dan kedalam
d. Nervus V (Trigeminus)
 - Sensibilitas / sensori : Normal

- Refleks dagu : Normal

- Refleks cornea : Refleks kornea klien baik

e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : Pergerakan mimik wajah klien normal

- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : normal

f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : Fungsi pendengaran klien normal
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan : Refleks menelan klien baik, tidak ada nyeri
pada saat menelan
- Refleks muntah : klien mau muntah ketika diberikan refleks
muntah
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : terasa pahit

- Suara : Normal
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : Pasien dapat
memalingkan kepalanya kekiri dan kekanan
- Mengangkat bahu : Pasien dapat mengangkat bahunya
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : Normal
Tanda – tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk : tidak terdapat adanya kaku kuduk
b. Kernig Sign : tidak terdapat adanya kernik sign
c. Refleks Brudzinski : -
d. Refleks Lasegu : -
Data lain
:
XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun )
 Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar
a. Mulai berlari,bermain
2. Motorik halus
a. memegang pensil,mencoret-coret
3. Bahasa
a. Mulai berbicara walaupun masih belum teratur
4. Personal social
a. Anak bergantung kepada orang tua
XII. Test Diagnostik
a. Laboratorium
-

XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

-
KLASIFIKASI DATA
Data subjektif Data objektif

- Ibu anak mengatakan nafsu - BB anak 10 kg

makan anaknya menurun - Porsi makan 4 sendok
sejak 6 bulan terakhir makan
- Ibu pasien mengatakan - Tampak gelisah
selama di RS anaknya
- anak tampak lemah
makan biasanya hanya 4
- anak tampak
sendok tiap diberi makan,
memuntahkan
- Ibu anak mengatakan
makananya
anaknya sering muntah
- ibu anak mengatakan
anaknya biasa muntah
setelah di beri makan
- Ibu anak mengatakan
 anaknya hanya berbaring
seharian

ANALISA DATA
Data Masalah keperawatan

DS
- Ibu anak mengatakan nafsu
makan anaknya menurun
sejak 6 bulan terakhir
- Ibu pasien mengatakan Defisit Nutrisi b/d factor

selama di RS anaknya psikologis (mis,keenganan untuk

makan biasanya hanya 4 makan)

sendok tiap diberi makan,

DO
- BB anak 10 kg
- Tampak hanya makan 4
sendok makan

DS
- Ibu anak mengatakan anaknya
sering muntah
- ibu anak mengatakan anaknya Resiko ketidakseimbangan
biasa muntah setelah di beri Elektrolit
makan
DO
 - anak tampak lemah
- tampak gelisah
- anak tampak memuntahkan
makananya
DS
- Ibu anak mengatakan anaknya
hanya berbaring seharian
DO
Gangguan tumbuh kembang b/d
- Anak tampak berbaring
defisiensi stimulus
- Anak tampak tidak
menghabiskan makananya

INTERVENSI
Diagnosa Tujuan dan kriteria Hasil
Defisit Nutrisi b/d Setelah dilakukan Tindakan
factor psikologis keperawatan selama 2x8 jam
(mis,keenganan diharapkan integritas kulit
untuk makan) dan jaringan membaik
dengan
Kriteria hasil :
1. porsi makan yang
dihabiskan dari menurun
menjadi cukup meningkat
2. verbalisasi keinginan
untuk meningkatkan
nutrisi dari menurun
menjadi cukup meningkat
3. sikap terhadap makanan
sesuai dengan tujuan
kesehatan menurun
menjadi meningkat
Intervensi
Manajemen Nutrisi
Observasi
1. identifikasi status nutrisi
2. identifikasi makanan yang
disukai
3. identifikasi kebutuhan kalori dan
nutrient
4. monitor asupan makanan
5. monitor berat badan
Terapeutik
6. lakukan oral hygiene sebelum
makan
7. sajikan makanan secara menarik
dengan suhu dan sesuai
8. berikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
Edukasi
 4. nafsu makan dari 9. anjurkan posisi duduk jika perlu
memburuk menjadi cukup Kolaborasi
membaik 10. kolaborasi dengan ahli gizi untuk
5. membran mukosa dari menentukan jumlah kalori dan
memburuk menjadi cukup jenis nutrient yang dibutuhkan
membaik 1.

Resiko Setelah dilakukan Tindakan pemantauan Elektrolit

ketidakseimbangan keperawatan selama 2x8 jam Observasi
Elektrolit status cairan membaik 1. Identifikasi kemungkinan
dengan penyebab ketidakseimbangan
Kriteria hasil : elektrolit
1. Tekanan darah dari 2. Monitor kadar elektrolit
memburuk menjadi serum
cukup membaik 3. Monitor mual,muntah
2. Berat badan dari 4. Monitor kehilangan cairan
memburuk menjadi 5. Monitor tanda dan gejala
cukup membaik hyperkalemia
3. Intike cairan dari (mis,gelisa,mual,muntah)
memburuk menjadi 6. Monitor tanda dan gejala
cukup membaik hiponatremia (mis,membrane
mukosa kering)
7. Monitor tanda dan gejala
hypernatremia
(mis,demam,mual,muntah,gel
isah)
Terapeutik
8. Atur interval waktu
 pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
9. Dokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Diagnosa Implementasi
Defisit Nutrisi b/d factor Observasi
psikologis (mis,keenganan 11. identifikasi status nutrisi
untuk makan) Hasil: status nutrisi membaik
12. identifikasi makanan yang disukai
Hasil: klien menyukai bubur dan telur
13. identifikasi kebutuhan kalori dan nutrient
Hasil: peningkatan kalori dan nutrient
14. monitor asupan makanan
Hasil: klien menghabiskan makanan yang
diberikan
15. monitor berat badan
Hasil: berat badan meningkat
Terapeutik
16. lakukan oral hygiene sebelum makan
Hasil: klien menyikat gigi sebelum makan
17. sajikan makanan secara menarik dengan suhu
dan sesuai
Hasil: klien menyukai makanan yang diberikan
18. berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
Hasil: pemberian makanan tinggi kalori dan
protein
Edukasi
19. anjurkan posisi duduk jika perlu
Hasil: klien mampu makan sambil duduk
bersandar
Kolaborasi
20. kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan
Hasil: pemberian makanan di pantau oleh ahli
gizi