ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

DENGAN GANGGUAN TERMOREGULASI,MORBILI

DISUSUN OLEH :
Astuti
2004025

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
T.A 2020/2021
1. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama Panggilan : Anak ‘A’
2. Tempat Tgl Lahir/Usia :11 Januari 2018 (5 tahun)
3. Jenis Kelamin : laki-laki
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan : belum sekolah
6. Alamat : Jl.Mayor Zen.Lr.Surya Rt.25
8. Tgl Pengkajian : 18 Maret 2021
9. Diagnosa Medik : Gangguan termoregulasi,Morbilli
10. Sumber Info : Ibu
B. Identitas Orang Tua
1. Ayah
a. N a m a : Tn ‘H’
b. U s i a : 31 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : wiraswasta
e. A g a m a : islam
f. Alamat : Jl.Mayor Zen.Lr.Surya Rt.25
2. Ibu
a. N a m a : Ny ‘R’
b. U s i a : 28 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan/sumber penghasilan: IRT
e. Agama : islam
f. Alamat : Jl.Mayor Zen.Lr.Surya Rt.25

3. Lain – Lain (Hubungan Keluarga) : Kakak

A. Nama : An ‘B’
B. Usia : 8 Thn
 C. Pendidikan : SD
D. Pekerjaan/Sumber Penghasilan: Pelajar
E. Agama : Islam

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang : Ibu An.A mengatakan bahwa anaknya
mengalami demam dan muntah dengan suhu 38,9ºC,sudah dialami selama
5 hari dan bertahap,kondisi tubuhya muncul bintik-bintik merah.
B. Keluhan Utama : demam dan gatal pada tubuh timbul bintik-bintik (rash)
pada hampir seluruh tubuh
C. Riwayat Kesehatan Lalu
(Khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Pre natal Care
a. Pemeriksaan kehamilan 3 kali
b. Keluhan selama hamil : ibu mengatakan mengalami mual muntah
dan badan terasa lemah
c. Kenaikan berat badan selama hamil 70 kg
d. Imunisasi TT 1 Kali
e. Golongan darah Ibu: A Golongan darah Ayah:B
2. Natal
a. Tempat melahirkan : Puskesmas
b. Lama dan jenis persalinan : Spontan
c. Penolong persalinan : Bidan
d. Cara untuk memudahkan persalinan : Obat perangsang
e. Komplikasi waktu lahir : tidak ada
 3. Post natal
a. Kondisi bayi : BB lahir ; 3,4Gram, PB:50
cm
(Untuk semua usia)
a. Penyakit yang pernah dialami :demam,flu,dan batuk
b. Pernah dioperasi :klien tidak pernah operasi
c. Alergi : tidak ada

IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Frekuensi Reaksi setelah pemberian
1. BCG 3 bln 1 kali Tidak ada reaksi
Polio (I,II,III,IV) 1 thn, 2 thn, 4 thn, 4 kali Demam
3.
5 thn

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 16 kg
2. Tinggi badan : 80 cm.

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI
Sejak lahir anak diberi ASI
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : tidak pernah diberikan susu formula
2. Cara pemberian :-
VII. Riwayat Psikososial
1. Anak tinggal bersama : tinggal bersama ayah,ibu
dan kakaknya
2. Rumah dekat dengan : tempat perbelanjaan
kamar pasien : klien tidur bersama ibu dan ayah
3. Hubungan antar anggota keluarga : baik
4. Pengasuh anak : anak diasuh oleh ibu dan ayahnya
VIII. Riwayat Spiritual
Kegiatan keagamaan : An.A dilibatkan dalam kegiatan spiritual
IX. Reaksi Hospitalisasi

-
X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan Selera makan anak baik. Selera makan kurang.
Anak makan 3 x sehari Anak makan 3 x sehari
dengan porsi yang di dengan porsi hanya 4
dihabiskan. sendok tiap makan yang
tidak dihabiskan.

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman An.A minum air An.A minum dengan
2. Frekuensi minum mineral dengan takaran yang tidak
3. Kebutuhan cairan takaran 4/5 gelas menentu
4. Cara pemenuhan perhari

C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat - Di toilet - Di toilet
pembuangan
2. Frekuensi (waktu) - 1 x dalam sehari - 1 x dalam
3. Konsistensi - Lunak sehari
4. Kesulitan - Tidak ada - Lunak
kesulitan dalam - Tidak ada
BAB dan BAK kesulitan dalam
5. Obat pencahar BAB dan BAK
- Tidak ada - Tidak ada
D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang 12.00 – 15.00 12.00 – 15.00
- Malam 21.00 – 06.00 21.00 – 06.00
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum Tidak ada ritual Tidak ada ritual
tidur sebelum tidur sebelum tidur
4. Kesulitan tidur Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan
anak pada saat tidur anak pada saat tidur

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga - -
2. Jenis dan frekuensi - -
3. Kondisi setelah - -
olah raga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara - An.A mandi 2 - An.x tidak
- Frekuensi kali sehari mandi karna
- Alat mandi - An.A Mandi suhu tubuh yang
menggunakan tinggi
2. Cuci rambut gayung,sabun
sikat gigi - Untuk
- Frekuensi membersihkan
- An.A mencuci
- Cara diri An.A hanya
rambut 3x
di bersihkan
seminggu
 3. Gosok gigi menggunakan
- Menggosok gigi
- Frekuensi tissue basah
setiap hari
- Cara

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari - An.A aktif - An.x tidak
2. Pengaturan jadwal bermain bersama aktif bermain
harian kakak dan seperti biasanya
3. Penggunaan alat Bantu sebayanya
aktifitas

4. Kesulitan pergerakan
tubuh

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Waktu luang - terlihatt senang - An.A tidak
2. Perasaan setelah Sering ikut semangat sulit
rekreasi menonton tv berbaur
3. Waktu senggang - An.A sering
klg bermain bersama
4. Kegiatan hari libur kakaknya

XI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum
2. Kesadaran : Komposmentis GCS 15 (E : 4, V : 5, M : 6)
3. Tanda – tanda vital :
a. Denyut nadi : 82x / menit
b. Suhu : 38,oC
 c. Pernapasan : 22 x/ menit
4. Berat Badan : 16 kg
5. Tinggi Badan : 80 cm
6. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala : Kepala tampak bersih
a. Warna rambut : Hitam
b. Penyebaran : Rambut klien tebal
c. Mudah rontok : tidak mudah rontok
d. Kebersihan rambut : Rambut pasien tampak bersih
Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada : Tidak ada benjolan pada kepala
Nyeri tekan : ada / tidak ada : Tidak ada nyeri tekan pada kepala
Tekstur rambut : kasar/halus : Tekstur rambut halus
7. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak : Simetris
b. Bentuk wajah : normal
c. Gerakan abnormal : Tidak ada gerakan abnormal
d. Ekspresi wajah : lemas
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : tidak ada nyeri tekan
Data lain :-
8. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : tidak ada edema
b. Sclera : tidak ikterik
c. Conjungtiva : tidak Anemis
d. Pupil : - Isokor
- Refleks pupil terhadap cahaya baik
e. Posisi mata :
 Simetris / tidak : mata simetris kiri dan kanan
f. Gerakan bola mata : ada pergerakan bola mata
g. Penutupan kelopak mata : ada penutupan kelopak mata
h. Keadaan bulu mata : bulu mata baik
i. Keadaan visus : visus normal
j. Penglihatan : Penglihatan baik
Palpasi
Tekanan bola mata :-
Data lain :-
9. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung : Simetris kiri dan kanan
b. Bentuk hidung : Bentuk hidung normal
c. Keadaan septum : Keadaan septum normal
d. Secret / cairan : tidak ada secret
Data lain :-
10. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : telinga kiri dan kanan simetris
b. Ukuran / bentuk telinga : Bentuk telinga normal
c. Aurikel :-
d. Lubang telinga : Bersih, tidak tampak adanya serumen
e. Pemakaian alat bantu : Anak tidak menggunakan alat bantu
pendengaran
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : tdak ada nyeri tekan pada area telinga
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne : Tidak dilakukan
b. Weber : Tidak dilakukan
c. Swabach : Tidak dilakukan
Pemeriksaan vestibuler : Tidak dilakukan
 Data lain :-
Mulut
Inspeksi
f. Gigi
- Keadaan gigi : gigi bersih

- Karang gigi / karies : Tidak ada karies

- Pemakaian gigi palsu : Anak tidak memakai gigi palsu

g. Gusi
Merah / radang / tidak : Gusi, Merah muda dan tidak ada
peradangan
h. Lidah
Kotor / tidak : Lidah anak tampak bersih
i. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak : Bibir tampak pucat

- Basah / kering / pecah : kering

- Mulut berbau / tidak : Mulut tidak berbau

- Kemampuan bicara : kemampuan bicara baik

Data lain :-
11. Tenggorokan
a. Warna mukosa : -
b. Nyeri tekan : Tidal ada nyeri tekan
c. Nyeri menelan : Tidak ada nyeri menelan
12. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : Teraba
b. Kaku kuduk / tidak : Tidak ada kaku kuduk
c. Kelenjar limfe : Tidak ada membesaran kelejar limfe
Data lain :-
13. Thorax dan pernapasan
a. Bentuk dada :Bentuk dada simetris kiri dan kanan
b. Irama pernafasan: Irama pernafasan reguler
c. Pengembangan di waktu bernapas :
d. Tipe pernapasan : pernafasan dada
Data lain :-
Palpasi
a. Vokal fremitus :-
b. Massa / nyeri : Tidak ada nyeri pada dada
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler
b. Suara tambahan....................................................................: Tidak a
tambahan Perkusi
Redup / pekak / hypersonor / tympani
Data lain :-
14. Jantung
Perkusi
Pembesaran jantung : Tidak ada pembesaran pada jantung
a. Bunyi jantung tambahan : tidak ada bunyi jantung tambahan
Data lain : -
15. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : Abdomen datar
b. Ada luka / tidak : Terdapat bintik-bintik merah (rush)
Palpasi
a. Hepar : tidak terdapat pembengkakan pada hepar
b. Lien : Tidak ada kelainan pada lien
c. Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi
Peristaltik : 14 x / menit
Perkusi
 a. Tympani :-
b. Redup :-
Data lain :-
16. Genitalia dan Anus : Tampak bersih
17. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan abnormal : Tidak ada pergerakan abnormal

- Kekuatan otot kanan / kiri : Kekuatan otot kanan = 5, kiri = 5

- Tonus otot kanan / kiri : tonus otot baik, tidak ada atropi
b. Sensori
- Nyeri: : Klien tidak merasakan nyeri

- Rangsang suhu :-

- Rasa raba :-

Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan :

- Kekuatan kanan / kiri : kekuatan otot kanan = 2, kiri = 2

- Tonus otot kanan / kiri : tonus otot baik, tidak ada atropi
b. Sensori
- Nyeri : -

- Data lain: -
18. Status Neurologi.
Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : Pasien dapat membedakan bauh
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan pasien baik
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : Normal
 - Gerakan kelopak mata : Pasien dapat menggerakan kelopak
matanya
- Pergerakan bola mata : Pasien dapat menggerakan bola matanya

- Pergerakan mata ke bawah & dalam : Pasien dapat menggerakan

matanya kebawah dan kedalam
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : Normal

- Refleks dagu : Normal

- Refleks cornea : Refleks kornea klien baik

e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : Pergerakan mimik wajah klien normal

- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : terasa pahit

f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : Fungsi pendengaran klien normal
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan : Refleks menelan klien baik, tidak ada nyeri
pada saat menelan
- Refleks muntah : klien mau muntah ketika diberikan refleks
muntah
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : terasa pahit

- Suara : Normal
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : Pasien dapat
memalingkan kepalanya kekiri dan kekanan
- Mengangkat bahu : Pasien dapat mengangkat bahunya
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : Normal
Tanda – tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk : tidak terdapat adanya kaku kuduk
 b. Kernig Sign : tidak terdapat adanya kernik sign
c. Refleks Brudzinski : -
d. Refleks Lasegu : -
Data lain :
XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun )
Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar
a. Mulai berlari,bermain,lompat-lompatan
2. Motorik halus
a. Menggambar dan memegang pensil
3. Bahasa
a. Mulai berbicara walaupun masih belum teratur
4. Personal social
a. Anak bergantung kepada orang tua
XII. Test Diagnostik
a. Laboratorium
-

XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

-
 KLASIFIKASI DATA
Data subjektif Data objektif

- Ibu anak mengatakan anaknya - Terdapat banyak bintik-

rewel sejak timbulnya bintik- bintik (rush) pada tubuh
bintik pada tubuhnya - Kondisi tubuh anak tampak
- Ibu anak mengatakan anaknya kemerahan
sering menangis jika bagian - BB anak 16 kg
tubuhnya yang terdapat rush - Porsi makan 4 sendok
disentuh makan (bubur)
- Ibu anak mengatakan nafsu - Hipertermi
makan anaknya menurun - suhu 38c
- Ibu anak mengatakan anaknya - akral teraba hangat
biasa makan 3x sehari porsi - kulit tampak merah
dihabiskan,kini hanya 4 sendok -
setiap diberi makan -
- Ibu anak mengatakan saat
anaknya makan,makananya
sering di keluarkan kembali
karna merasa pahit
- Ibu anak mengatakan anaknya
mengalami peningkatan suhu
tubuh

-
ANALISA DATA
Data Masalah keperawatan

DS
- Ibu anak mengatakan
anaknya rewel sejak
timbulnya bintik-bintik
pada tubuhnya gangguan integritas kulit b/d factor
- Ibu anak mengatakan
anaknya sering menangis
jika bagian tubuhnya yang
terdapat rush disentuh
DO
- Terdapat banyak bintik-
bintik (rush) pada tubuh
- Kondisi tubuh anak tampak
kemerahan

DS
- Ibu anak mengatakan nafsu
makan anaknya menurun
- Ibu pasien mengatakan
anaknya biasa makan 3x Defisit Nutrisi b/d factor psikologis
sehari porsi dihabiskan,kini (mis,keenganan untuk makan karna
hanya 4 sendok setiap diberi mulut yang terasa pahit)
makan
- Ibu anak mengatakan saat
anaknya makan,makananya
 sering di keluarkan kembali
karna merasa pahit
DO
- BB anak 16 kg
- Porsi makan 4 sendok makan
(bubur)

DS
- Ibu pasien
mengatakan anaknya
mengalami Hipertermia b/d proses penyakit
peningkatan suhu (mis,infeksi)
tubuh
DO
- Hipertermi
- suhu 38c
- akral teraba hangat
- kulit tampak merah
INTERVENSI
Diagnosa Tujuan dan kriteria Hasil
gangguan Setelah dilakukan Tindakan
integritas kulit b/d keperawatan selama 2x8 jam
factor mekanis diharapkan integritas kulit
dan jaringan membaik
dengan
Kriteria hasil :
1. kerusakan jaringan dari
meningkat menjadi cukup
menurun
2. kerusakan lapisan kulit
dari meningkat menjadi
cukup menurun
3. kemerahan dari
meningkat menjadi
menurun
4. suhu kulit dari memburuk
menjadi cukup membaik
5. tekstur dari membruk
menjadi membaik
Defisit Nutrisi b/d Setelah dilakukan Tindakan
factor psikologis keperawatan selama 2x8 jam
(mis,keenganan diharapkan integritas kulit
untuk makan karna dan jaringan membaik
mulut yang terasa dengan
pahit) Kriteria hasil :
1. porsi makan yang
Intervensi
perawatan integritas kulit
Observasi
1. identifikasi penyebab gangguan
integritas kulit
Terapeutik
2. ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
baring
3. hindari produk berbahan dasar
alcohol pada kulit kering
Edukasi
5. anjurkan minum air yang
cukup
6. anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
7. anjurkan meningkatkan
asupan buahdan sayur
8. anjurkan menghindari
terpapar suhu ekstrem
Manajemen Nutrisi
Observasi
1. identifikasi status nutrisi
2. identifikasi makanan yang
disukai
3. identifikasi kebutuhan kalori dan
nutrient
 dihabiskan dari menurun 4. monitor asupan makanan
menjadi cukup meningkat 5. monitor berat badan
2. verbalisasi keinginan Terapeutik
untuk meningkatkan 6. lakukan oral hygiene sebelum
nutrisi dari menurun makan
menjadi cukup meningkat 7. sajikan makanan secara menarik
3. sikap terhadap makanan dengan suhu dan sesuai
sesuai dengan tujuan 8. berikan makanan tinggi kalori
kesehatan menurun dan tinggi protein
menjadi meningkat Edukasi
4. nafsu makan dari 9. anjurkan posisi duduk jika perlu
memburuk menjadi cukup Kolaborasi
membaik 10. kolaborasi dengan ahli gizi untuk
5. membran mukosa dari menentukan jumlah kalori dan
memburuk menjadi cukup jenis nutrient yang dibutuhkan
membaik 1.
Hipertermia b/d Setelah dilakukan Tindakan Regulasi Temperatur
proses penyakit keperawatan selama 2x8 jam Observasi
(mis,infeksi) diharapkan termoregulasi 1. Monitor suhu tubuh anak tiap
membaik dengan 2 jam sekali
Kriteria hasil : 2. Monitor tekanan
1. Kulit merah dari darah,frekuensi prnafasan dan
meningkat menjadi nadi
menurun 3. Monitor warna dan suhu kulit
2. Suhu tubuh dari 4. Monitor dan catat tanda
memburuk menjadi gejala hipertermia
membaik Terapeutik
3. Suhu kulit dari memburuk 5. Pasang alat pemantau suhu
menjadi membaik kontinu
 6. Tingkatkan asupan cairan dan
nutrisi yang adekuat

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Diagnosa Implementasi
gangguan integritas kulit b/ Observasi
d factor mekanis 4. identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
Hasil:terdapat rash di seluruh tubuh
Terapeutik
5. ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
Hasil: klien membalikan posisi setiap waktu
6. hindari produk berbahan dasar alcohol pada kulit
kering
Hasil:tidak dilakukan pemberian alcohol pada
kulit
Edukasi
9. anjurkan minum air yang cukup
Hasil: klien mampu menghabiskan air minumnya
10. anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Hasil: klien mampu menghabiskan porsi makan
11. anjurkan meningkatkan asupan buah dan
sayur
Hasil: klien mampu menghabiskan buah yang di
 berikan
12. anjurkan menghindari terpapar suhu
ekstrem
Hasil: ruangan yang diberikan dalam kondisi
normal
Defisit Nutrisi b/d factor Observasi
psikologis (mis,keenganan 11. identifikasi status nutrisi
untuk makan karna mulut Hasil: status nutrisi membaik
yang terasa pahit) 12. identifikasi makanan yang disukai
Hasil: klien menyukai bubur dan telur
13. identifikasi kebutuhan kalori dan nutrient
Hasil: peningkatan kalori dan nutrient
14. monitor asupan makanan
Hasil: klien menghabiskan makanan yang
diberikan
15. monitor berat badan
Hasil: berat badan meningkat
Terapeutik
16. lakukan oral hygiene sebelum makan
Hasil: klien menyikat gigi sebelum makan
17. sajikan makanan secara menarik dengan suhu dan
sesuai
Hasil: klien menyukai makanan yang diberikan
18. berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
Hasil: pemberian makanan tinggi kalori dan protein
Edukasi
19. anjurkan posisi duduk jika perlu
Hasil: klien mampu makan sambil duduk bersandar
Kolaborasi
 20. kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan
Hasil: pemberian makanan di pantau oleh ahli gizi

Hipertermia b/d proses Observasi

penyakit (mis,infeksi) 1. Monitor suhu tubuh anak tiap 2 jam sekali
Hasil: suhu tubuh menurun
2. Monitor tekanan darah,frekuensi prnafasan dan
nadi
Hasil : ttv dalam batas normal
3. Monitor warna dan suhu kulit
Hasil: warna dan suhu kulit membaik
Terapeutik
4. Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang
adekuat
Hasil: pemberian nutrisi yang adekuat