ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

DENGAN GANGGUAN IMUN;HIVAIDS

DISUSUN OLEH :
Astuti
2004025

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
T.A 2020/2021
1. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama Panggilan : Anak ‘A’
2. Usia :2 tahun
3. Jenis Kelamin : laki-laki
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan : belum sekolah
6. Alamat :
8. Tgl Pengkajian :
9. Diagnosa Medik : HIV-AIDS
10. Sumber Info : Ibu
B. Identitas Orang Tua
1. Ayah
a. N a m a : Tn.B
b. U s i a : 30
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : pedagang
e. A g a m a : islam
f. Alamat : JL. Perumnas antang
2. Ibu
a. N a m a : Ny ‘N’
b. U s i a : 28 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan/sumber penghasilan: IRT
e. Agama : islam
f. Alamat : JL. Perumnas antang

3. Lain – Lain (Hubungan Keluarga) : tidak ada

II. Riwayat Kesehatan

 A. Riwayat Kesehatan Sekarang : Ibu An.A mengatakan bahwa anaknya
mengalami diare dirasakan sejak 3 hari yang lalu.Mula-mula intensitas
BAB kurang,dan sejak 2 hari yang lalu diare semakin prah disertai dengan
demam,terdapat bercak-bercak pada kulit,diare diikuti dngan batuk,dan
klien tidak mau makan dan menyusu .Dengan alasan tersebut ibu
membawah anaknya ke RS.
B. Keluhan Utama : Oang tua klien mengeluhkan bayinya mengalami diare
disertai dengan demam.
C. Riwayat Kesehatan Lalu
(Khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Pre natal Care
a. Pemeriksaan kehamilan: tidak pernah
b. Keluhan selama hamil : ibu mengatakan mengalami mual muntah
dan badan terasa lemah
c. Kenaikan berat badan selama hamil 65kg
d. Golongan darah Ibu: A Golongan darah Ayah:-
2. Post natal
a. Kondisi bayi : BB lahir ; 3000 Gram, PB:45
cm
(Untuk semua usia)
a. Penyakit yang pernah dialami : ibu klien positif HIV-IDS
b. Pernah dioperasi :tidak pernah operasi
c. Alergi : tidak ada

IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Frekuensi Reaksi setelah pemberian
1. - - - -

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 12 kg
2. Tinggi badan : 50 cm.
VI. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
Sejak lahir anak diberi ASI
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : tidak pernah diberikan susu formula
2. Cara pemberian :-
VII. Riwayat Psikososial
1. Anak tinggal bersama : tinggal bersama,ibunya
2. Rumah dekat dengan : tempat pertokoan
kamar pasien : klien tidur dengan ibu
3. Hubungan antar anggota keluarga : baik
4. Pengasuh anak : anak diasuh oleh ibu
VIII. Riwayat Spiritual
Kegiatan keagamaan : An.A dilibatkan dalam kegiatan spiritual
IX. Reaksi Hospitalisasi
-
X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan sebelumnya an.A makan setelah sakit An.A
dan meminum susu tidak mau mau makan
dengan baik 3x sehari dan menyusu

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman sebelumnya an.A setelah sakit An.A
2. Frekuensi minum menyusu dengan baik tidak mau menyusu
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemenuhan

C. Eliminasi (BAB&BAK)
 Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat - An.A BAB - Selama sakit
pembuangan normal 1x An.A
2. Frekuensi (waktu) sehari mengalami diare
3. Konsistensi - BAK normal selama 3 hari
4. Kesulitan dengan dengan
freukensi 2-3 frekuensi tidak
kali sehari menentu
5. Obat pencahar

D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang 12.00 – 15.00 12.00 – 15.00
- Malam 21.00 – 06.00 21.00 – 06.00
2. Pola tidur Tidak ada ritual
3. Kebiasaan sebelum sebelum tidur Tidak ada ritual
tidur Tidak ada kesulitan sebelum tidur
4. Kesulitan tidur anak pada saat tidur Tidak ada kesulitan
anak pada saat tidur

E. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- An.A di - An.x tidak di
mandikan 1 kali mandikan karna
sehari suhu tubuh yang
- tinggi

XI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum
2. Kesadaran : Komposmentis GCS 15 (E : 4, V : 5, M : 6)
3. Tanda – tanda vital :
a. Denyut nadi : 120x / menit
b. Suhu : 38,5oC
c. Pernapasan : 28 x/ menit
4. Berat Badan : 14 kg
5. Tinggi Badan : 50 cm
6. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala : Kepala tampak bersih
a. Warna rambut : Hitam
b. Penyebaran : Rambut klien tebal
c. Mudah rontok : tidak mudah rontok
d. Kebersihan rambut : Rambut pasien tampak bersih
Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada : Tidak ada benjolan pada kepala
Nyeri tekan : ada / tidak ada : Tidak ada nyeri tekan pada kepala
Tekstur rambut : kasar/halus : Tekstur rambut halus
7. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak : Simetris
b. Bentuk wajah : normal
c. Gerakan abnormal : Tidak ada gerakan abnormal
d. Ekspresi wajah : lemas
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : tidak ada nyeri tekan
Data lain :-
8. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : tidak ada edema
 b. Sclera : tampak pucat kelopak mata cekung
c. Conjungtiva : tidak Anemis
d. Pupil : - Isokor
- Refleks pupil terhadap cahaya baik
e. Posisi mata :
Simetris / tidak : mata simetris kiri dan kanan
f. Gerakan bola mata : ada pergerakan bola mata
g. Penutupan kelopak mata : ada penutupan kelopak mata
h. Keadaan bulu mata : bulu mata baik
i. Keadaan visus : visus normal
j. Penglihatan : Penglihatan baik
Palpasi
Tekanan bola mata :-
Data lain :-
9. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung : Simetris kiri dan kanan
b. Bentuk hidung : Bentuk hidung normal
c. Keadaan septum : Keadaan septum normal
d. Secret / cairan : tidak ada secret
Data lain :-
10. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : telinga kiri dan kanan simetris
b. Ukuran / bentuk telinga : Bentuk telinga normal
c. Aurikel :-
d. Lubang telinga : Bersih, tidak tampak adanya serumen
e. Pemakaian alat bantu : Anak tidak menggunakan alat bantu
pendengaran
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : tdak ada nyeri tekan pada area telinga
 Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne : Tidak dilakukan
b. Weber : Tidak dilakukan
c. Swabach : Tidak dilakukan
Pemeriksaan vestibuler : Tidak dilakukan
Data lain :-
Mulut
Inspeksi
Gigi
- Keadaan gigi : terjadi perdarahan pada gigi

- Karang gigi / karies : tidak ada

- Pemakaian gigi palsu : tidak

f. Gusi
Merah / radang / tidak : Gusi mengalami peradangan
g. Lidah
Kotor / tidak : Lidah tampak muncul bercak putih
h. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak : Bibir tampak pucat

- Basah / kering / pecah : kering

- Mulut berbau / tidak : Mulut tidak berbau

- Kemampuan bicara : belum bisa

Data lain : terjadi peradangan pada rongga
mulut dan mukosa
11. Tenggorokan
a. Warna mukosa : -
b. Nyeri tekan : mengalami nyeri tekan
c. Nyeri menelan : An.A mengalami nyeri menelan
12. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 Palpasi
a. Kelenjar thyroid : Teraba
b. Kaku kuduk / tidak : Tidak ada kaku kuduk
c. Kelenjar limfe : Tidak ada membesaran kelejar limfe
Data lain :-
13. Thorax dan pernapasan
a. Bentuk dada :Bentuk dada simetris kiri dan kanan
b. Irama pernafasan: Irama pernafasan reguler
c. Pengembangan di waktu bernapas :
d. Tipe pernapasan : pernafasan dada
Data lain :-
Palpasi
a. Vokal fremitus :-
b. Massa / nyeri : terdapat nyeri tekan pada daerah epigastrium
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler
b. Suara tambahan....................................................................: Tidak a
tambahan
Data lain :-
14. Jantung
Perkusi
Pembesaran jantung : Tidak ada pembesaran pada jantung
a. Bunyi jantung tambahan : tidak ada bunyi jantung tambahan
Data lain : -
15. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : Abdomen datar
b. Ada luka / tidak : terdapat bercak-bercak merah
Palpasi
a. Hepar : tidak terdapat pembengkakan pada hepar
b. Lien : Tidak ada kelainan pada lien
 c. Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi
Peristaltik : 14 x / menit
Perkusi
a. Tympani :-
b. Redup :-
Data lain :-
16. Genitalia dan Anus : pada genetalia terdapat bintik-bintik
17. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan abnormal : Tidak ada pergerakan abnormal
b. Sensori
- Nyeri: : An.A tidak merasakan nyeri
Ekstremitas bawah
a. Motorik :
- Kekuatan kanan / kiri : kekuatan otot kanan = 2, kiri = 2

- Tonus otot kanan / kiri : tonus otot baik, tidak ada atropi
b. Sensori
- Nyeri : -

- Data lain: -
18. Status Neurologi.
Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : normal
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan pasien baik
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : Normal

- Gerakan kelopak mata : Pasien dapat menggerakan kelopak

matanya
- Pergerakan bola mata : Pasien dapat menggerakan bola matanya
 - Pergerakan mata ke bawah & dalam : Pasien dapat menggerakan
matanya kebawah dan kedalam
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : Normal

- Refleks dagu : Normal

- Refleks cornea : Refleks kornea klien baik

e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : Pergerakan mimik wajah klien normal

- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan :

f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : Fungsi pendengaran klien normal
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan : Refleks menelan klien buruk,ada nyeri pada
saat menelan
- Refleks muntah : klien mau muntah ketika diberikan refleks
muntah
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : terasa pahit

- Suara : Normal
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : Pasien dapat
memalingkan kepalanya kekiri dan kekanan
- Mengangkat bahu : Pasien dapat mengangkat bahunya
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : tampak muncul bercak-bercak putih
Tanda – tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk : tidak terdapat adanya kaku kuduk
b. Kernig Sign : tidak terdapat adanya kernik sign
c. Refleks Brudzinski : -
d. Refleks Lasegu : -
 Data lain :
XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun )
Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar
a. Mulai berlari,bermain,lompat-lompatan
2. Motorik halus
a. Menggambar dan memegang pensil
3. Bahasa
a. Mulai berbicara walaupun masih belum teratur
4. Personal social
a. Anak bergantung kepada orang tua
XII. Test Diagnostik
a. Laboratorium
-

XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

-
 KLASIFIKASI DATA
Data subjektif Data objektif
- Ibu anak mengatakan anaknya
mengalami batuk-batuk disertai - An.A selama di RS tampak
dahak dan sesak gelisah dengan banyak
- Ibu anak mengatakan anaknya bergerak
mengalami demam tinggi sejak 3 - An.A tampak sesak
hari - Pernafasan 28x/menit
- Ibu anak mengatakan anaknya - Suhu tubuh 38,5 C
sering menangis jika diberi - Kulit tampak memerah
makan - Akral teraba hangat
- Porsi makan hanya 3-4 sendok - Anak Tampak cengeng saat
setiap diberi makan diberi makan
- Ibu anak mengatakan nafsu - Porsi makan tidak dihabiskan
makan anaknya menurun - Anak tampak sulit menalan
- makanan yang diberikan
- Penrunan BB dari 14 kg
menjadi 12 kg
-

ANALISA DATA
Data Masalah keperawatan

DS
- Ibu anak mengatakan anaknya
mengalami batuk-batuk disertai
dahak dan sesak
bersihan jalan nafas tidak efektif b/d
DO proses infeksi
- An.A selama di RS tampak
gelisah dengan banyak bergerak
- An.A tampak sesak
- Pernafasan 28x/menit

DS
- Ibu anak mengatakan
anaknya mengalami demam
tinggi sejak 3 hari Hipertermia b/d proses penyakit
DO (mis,infeksi)
- Suhu tubuh 38,5 C
- Kulit tampak memerah
- Akral teraba hangat

DS
- Ibu anak mengatakan
anaknya sering
menangis jika diberi
makan
- Porsi makan hanya 3- Defisit Nutrisi bd/ ketidakmampuan
4 sendok setiap diberi menelan makanan
makan
- Ibu anak mengatakan
nafsu makan anaknya
menurun
DO
- Anak Tampak
 cengeng saat diberi
makan
- Porsi makan tidak
dihabiskan
- Anak tampak sulit
menalan makanan
yang diberikan
- Penrunan BB dari 14
kg menjadi 12 kg
-

INTERVENSI
Diagnosa Tujuan dan kriteria Hasil Intervensi
bersihan jalan Setelah dilakukan Tindakan Manajemen jalan nafas
nafas tidak efektif keperawatan selama 2x8 jam Observasi
b/d proses infeksi diharapkan bersihan jalan nafas 1. M
membaik dengan onitor pola nafas
Kriteria hasil : (frekuensi,kedalaman,usaha
1. Batuk napas)
efektif dari menurun menjadi 2. M
cukup meningkat onitor bunyi nafas tambahan
2. Produksi 3. M
sputum dari meningkat menjadi onitor
cukup menurun sputum(jumlah,warna,aroma)
3. Dyspnea Terapeutik
dari meningkat menjadi cukup 1. Pertahanakan kepatenan jalan
menurun nafas
 4. Gelisah dari 2. Lakukan penghisapan lender
meningkat menjadi menurun kurang dari 15 detik
5. Pola nafas 3. Berikan oksigen
dari memburuk menjadi cukup
membaik

Hipertermia b/d Setelah dilakukan Tindakan Regulasi Temperatur

proses penyakit keperawatan selama 2x8 jam Observasi
(mis,infeksi) diharapkan termoregulasi membaik 1. Monitor suhu tubuh anak
dengan tiap 2 jam sekali
Kriteria hasil : 2. Monitor tekanan
1. Kulit merah dari meningkat menjadi darah,frekuensi prnafasan
menurun dan nadi
2. Suhu tubuh dari memburuk menjadi 3. Monitor warna dan suhu
membaik kulit
3. Suhu kulit dari memburuk menjadi 4. Monitor dan catat tanda
membaik gejala hipertermia
Terapeutik
5. Pasang alat pemantau suhu
kontinu
6. Tingkatkan asupan cairan
dan nutrisi yang adekuat
Defisit Nutrisi bd/ Setelah dilakukan Tindakan Pemantauan Nutrisi
ketidakmampuan keperawatan selama 2x8 jam Observasi
menelan makanan diharapkan status menelan membaik 1. Idnetifikasi factor yang
dengan mempengaruhi asupan gizi
Kriteria hasil : (gangguan menelan)
1. Mempertahankan makanan dimulut 2. Identifikasi perubahan berat
dari menurun menjadi cukup badan
 meningkat 3. Identifikasi kelainan pada kulit
2. Reflek menelan dari menurun 4. Identifikasi pola makan
menjadi cukup meningkat 5. Identifikasi kemampuan
3. Usaha menelan dari menrun menelan (reflex menelan)
menjadi cukup meningkat 6. Identifikasi kelainan rongga
mulut (mis,peradangan,gusi
berdarah,bibir kering dan retak)
7. Identifikasi kelaianan
eliminasi(mis,diare)
Terapeutik
8. Timbang berat badan
9. Ukur antropometrik (mis,indeks
massa tubuh)
10. Hitung perubahan berat badan
Edukasi
11. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
12. Informasikan hasil pemantauan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Diagnosa Implementasi
bersihan jalan nafas tidak Manajemen jalan nafas
efektif b/d proses infeksi Observasi
4. Monitor pola nafas
(frekuensi,kedalaman,usaha napas)
Hasil: klien mampu mempertahankan kepatenan
jalanan nafas
 5. Monitor bunyi nafas
tambahan
Hasil: tidak terdapat bunyi nafas tambahan
6. Monitor
sputum(jumlah,warna,aroma)
Hasil: sputum yang dikeluarkan mengurang
Terapeutik
4. Pertahanakan kepatenan jalan nafas
Hasil: kepatenan jalan nafas teratasi
5. Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
Hasil: klien mengalami penurunan sesak

Defisit Nutrisi bd/ Observasi

ketidakmampuan menelan 13. Idnetifikasi factor yang mempengaruhi asupan gizi
makanan (gangguan menelan)
Hasil: klien tidak mampu menelan dikarnakan
adanya nyeri saat menelan
14. Identifikasi perubahan berat badan
Hasil: terjadi perubahan berat badan semenjak 3
hari
15. Identifikasi kelainan pada kulit
Hasil: terdapat bercak merah pada area kulit
16. Identifikasi pola makan
Hasil : pola makan klien menurun
17. Identifikasi kemampuan menelan (reflex menelan)
Hasil: kemampuan menelan klien menurun
18. Identifikasi kelainan rongga mulut
(mis,peradangan,gusi berdarah,bibir kering dan
retak)
 Hasil: terjadi peradangan pada rongga mulut klien
19. Identifikasi kelaianan eliminasi(mis,diare)
Hasil:klien mengalami diare selama 3 hari
Terapeutik
20. Timbang berat badan
Hasil:berat badan menurun 5 kg
21. Hitung perubahan berat badan
Hasil : klien mengalami penurunan 5 kg selama 3
hari sakit
Edukasi
22. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Hasil: ibu anak memahami yang disampaikan
23. Informasikan hasil pemantauan
Hasil: ibu anak mengerti yang disampaikan

Hipertermia b/d proses Observasi

penyakit (mis,infeksi)
2. Monitor tekanan darah,frekuensi prnafasan dan
1. Monitor suhu tubuh anak tiap 2 jam sekali
Hasil: suhu tubuh menurun
nadi
Hasil : ttv dalam batas normal
3. Monitor warna dan suhu kulit
Hasil: warna dan suhu kulit membaik
Terapeutik
4. Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang
adekuat
Hasil: pemberian nutrisi yang adekuat