FORMULIR DATA AWAL CALON PESERTA DIDIK JENJANG PENDIDIKAN MENENGAH

PROVINSI SULAWESI SELATAN TAHUN 2020

1. Nama Siswa : A. EKA PUTRI MARADNI
2. NISN : 0049575099
3 Jenis kelamin : Perempuan
4. Tempat, tanggal lahir : Makassar, 22 maret 2004
5. Asal Sekolah/Madrasah : SMP NEGERI 19 MAKASSAR
6. Nama orang tua/wali : ASTUTI
7. Alamat lengkap sesuai : Jl. Ujung bori lama
Kartu Keluarga (minimal
1 tahun terakhir, tmt 01-
07-2019)
8. Sekolah terdekat : a. SMA NEGERI 12 MAKASSAR
(SMA/SMK) dari alamat b SMA NEGERI 5 MAKASSAR
tempat tinggal .
c. SMA NEGERI 10 MAKASSAR
9. Sekolah pilihan : SMA / SMK *)
10 Rata-rata Nilai Rapor : 84.8
. Semester I s.d. Semester
V

Catatan:
Sekolah terdekat diurut mulai dari paling dekat dengan alamat tempat tinggal
*) coret yang tidak perlu

Pas Foto
3 x 4 cmm

………………………………… Mei 2020

Orang tua/wali siswa Siswa ybs

……………………………… ……………………………………

Contak Person Panitia PPDB Prov Sulsel:

Sabri 085242942045