Asuhan Keperawatan Model SOR

Tanggal Wakt Sumber Catatan Perkembangan

u
13 07.00 Perawat Pengkajian :
Septembe Biodata Pasien
r 2017 Nama                  :  Tn. Y
Umur                  :   55 tahun
Jenis Kelamin     :  Laki-laki
Tanggal masuk   :12 September 2017, pukul 19.00 WIB
Alamat               :Ungaran
Pendidikan :Sarjana
Pekerjaan : PNS
Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus Type II

*Biodata penanggungjawab
Nama : Ny. D
Umur : 53 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ungaran
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan klien : Istri

*Keluhan Utama : Nyeri Perut

*Riwayat kesehatan sekarang : diabetes mellitus
*Riwayat kesehatan dahulu : pernah menderita
hipertensi
*Riwayat kesehatan keluarga : Ibu dari Tn. T mengidap
diabetes mellitus dan hipertensi
*Pengkajian Pola Fungsional Gordon :
- Pola persepsi : pasien mengetahui dan memahami
mengenai penyakitnya. Klien mengikuti perawatan.
- Pola nutrisi dan metabolisme : pasien makan dengan
teratur (3x sehari) namun porsinya kurang dari
biasanya. Klien minum 6-8 gelas perhari
- Pola eliminasi : Bab lancar ( 1x sehari), BAK normal.
- Pola Istirahat : tidur selama 8jam pada malam hari
dan 2 jam pada siang hari
- Pola aktifitas : olahraga satu kali dalam satu minggu
- Pola Peran : berperan sebagai ayah dari 3anak dan
Kepala keluarga dalam rumah tangganya.
- Pola persepsi dan sensori : pasien tidak mengalami
gangguan pada seluruh indra. Hanya menggalami
nyeri pada perut seluruh abdomen, seperti diplintir.
-Pola persepsi diri : Pasien bersyukur akan keadaan
yang dimilikinya
-Pola seksual : Pasien seorang laki-laki statusnya
menikah, memiliki 1 anak yang sudah hidup mandiri.
-Pola mekanisme koping : merasa cemas, selalu
 menceritakan masalah kesehatannya dan meinta
bantuan pada keluarganya
-Pola nilai dan kepercayaan : Pasien seorang muslim

*Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Bentuk kepala mesochepal dengan warna rambut hitam
disertai uban, tidak mudah rontok
Dada: simetris(+),retraksi dinding dada(+),otot bantu
(+),whizzing(+) Jalan Nafas : Tidak ada sumbatan
jalan nafas
Pernafasan :Ada nafas, nafas cepat RR: 30x/m
Sirkulasi : Teraba nadi, Disability : GCS 15
3) Punggung      : bersih
4) Abdomen      : datar (+), peristaltik 8 x/menit
5) Ekstremitas
Ekstremitas Atas       : CRT < 2 detik, edema (-)
Ekstremitas Bawah    : edema (-)
-Tingkat Kesadaran            :  CM
- GCS                                  :  E4 M6 V5
- Tanda-tanda vital        :
TD = 130/70 mmHg,
N = 92 x/menit,
RR = 30x/menit

Diagnosa :
Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala
terkait penyakit
Intervensi :
NIC :
1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
2. Indentifikasi nyeri
3. Dorong pasien untuk mengungkapkan persepsi
4. Mengajarkan pasien menggunakan Teknik
relaksasi atau distraksi
5. Kolaborasi pemberian analgetik bila diperlukan

NOC :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24jam
nyeri pasien berkurang dengan kriteria :
a. Status kenyamanan meningkat
b. Dapat mengontrol nyeri
c. Respon baik terhadap pengobatan
Implementasi
1. Menggunakan pendekatan yang menenangkan
2. Mendorong pasien untuk mengungkapkan
persepsi nyeri
3. Menginstruksikan dan mengajarkan pasien
menggunakan Teknik relaksasi
4. Kolaborasi pemberian analgetik
Evaluasi :
1. Nyeri pada pasien sudah agak berkurang
2. Pasien sudah dapat istirahat
3. Tingkat kenyamanan meningkat