LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN CHF

(CONGESTIVE HEART FAILURE)
DIRUANG ELANG PUTRA 1 (JANTUNG LAMA) RSUP Dr. KARIADI
SEMARANG

DISUSUN OLEH:

MUHAMMAD SHOFIYUDDIN

P1337420616022

PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

2018
 PROGRAM STUDI
DIV KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

RUANG : ELANG 1 PUTRA No. RM : C695278

BAGIAN : KARDIOVASKULER

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pasien masuk RS pada hari : Sabtu
Tanggal: 20 Mei 2018 Jam: 09.00 WIB
Pengkajian dilakukan pada hari : Senin
Tanggal: 22 Mei 2018 Jam: 14.00 WIB

I. IDENTITAS
1. Nama pasien : Tn. S
2. Pekerjaan : Petani
3. Umur : 66 tahun 8 bulan
4. Pendidikan : Tamat SD
5. Alamat : Bolo Rt.01/03, Demak
6. No. Telepon :-
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Agama : Islam
9. Cara masuk : Rujukan dari RS pemerintah

II. PENANGGUNG JAWAB PASIEN

1. Penanggung pasien : keluarga
2. Nama penanggung pasien : Tn. R
3. Alamat penanggung pasien : Bolo Rt.01/03, Demak
4. Nomor telepon yang bisa dihubungi : -
III. RIWAYAT KESEHATAN
1. Data diperoleh dari : pasien
2. Keluhan utama : lemas, sesak nafas dan bengkak pada kaki
serta pada bagian perut membesar
3. Riwayat penyakit sekarang : pasien dirujuk dari RS Telogorejo dengan
keluhan lemas, sesak nafas dan bengkak pada kaki serta pada bagian
perut membesar .Pasien langsung dirujuk ke IGD RSUP Kariadi, dan
sekarang dirawat di ruangan elang putra.
4. Alat bantu yang digunakan : kursi roda
5. Diagnosa medis : CHF
6. Riwayat penyakit dahulu : tidak ada
7. Pernah dirawat di RS : Ya
8. Operasi : Tidak
9. Jika pernah operasi sebutkan (operasi apa) : -
10. Dimana :-
11. Kapan :-
12. Riwayat kesehatan keluarga : keluarga sebelumnya tidak memiliki
riwayat penyakit jantung.
XVI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Laborat:
HASIL LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
Nomor CM : C695278
No specimen : E105
No.lab : 180519803 /OM2679328
Jam terima order : 22.05.2018 18.39
Selesai : 22.05.2018 21.51
Nama pasien : Tn.J
Alamat : Bolo
Umur : 66 tahun 8 bulan
Dokter : Ilham uddin, Dr , Sp.JP (K), FIMA, FAsCC
Diagnosa : 123.2 – Ventricular septal defect as current
complication following acute myocardial infarction

Jenis Hasil Satuan Nilai Rujuk

Pemeriksaan
Hemoglobin 12.3 g/Dl 12.0 – 16.0
Eritrosit 5. 62 juta 44 – 59
Hematokrit 38, 8 % 4.0 – 5.4
Trombosit 180 10^3/UL 150 – 400
Leukosit 4. 8 10^3/UL 3.8 – 10.6
MCH 21.9 Pg 27.0 – 32.0
MCHC 31.7 g/dL 29.0 – 36.0
MCV L 69 fL 76.0 – 96.0
RDW 23.9 % 11.60–14.
MPV __ fL 80
4.0 – 11.0
KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu 99 mg/dL
Albumin 3.6 g/dL 80-160
 Ureum 45 mg/dL 3.4 -5.0
Creatinin 1.5 mg/dL 15 – 39
SGOT 30 U/L 0.6 – 1.3
SGPT 24 U/L 15 – 34
Magnesium 1.12 Mmol/L 15 – 60
calcium 2.3 Mmol/L 0.74-0.99
Elektrolit 2.12-2.52
Natrium 136 Mmol/L
Kalium 3.9 Mmol/L 136-145
Chlorida 99 Mmol/L 3.5-5.1
98-107

XVIII. TERAPI

No. Obat Dosis Cara Fungsi

1. Inj. Furosemid 20 mg/8 jam IV Obat untuk mengurangi cairan
berlebih dalam tubuh (edema)
2. Nitrokaf 75 mg/ 24 P.O untuk membantu merileks kan
jam pembuluh darah dan
mempertahankan aliran darah
ke jantung dan meringankan
gejala angina dan gagal
jantung.
3. Aspilet 80 mg/24 P.O Pencegahan primer dari
jam penyakit trombo embolis dan
kardio
4. Ramipril 2,5 mg/24 Mengatasi tekanan darah tinggi
jam atau hipertensi
5. Nacl 0,9 % 8 tpm IV
6. Astrovastatin 20mg/24 P.O Obat untuk menurunkan
jam kolesterol LDL
7. spironolactone 25mg/24 P.0 Menurunkan tekanan darah
jam tinggi
 DAFTAR MASALAH

No Tanggal/ Daftar Fokus Masalah Tanggal TTD

Jam Keperawatan Teratasi Perawat
1 22/05/2018 DS : Intoleransi aktivitas 24/05/2018
15.00 - Pasien berhubungan dengan
WIB
mengatakan kelemahan tubuh
lemas dan
bengkak pada
kedua kaki.
DO :
- Keadaan
umum tampak
lemah
- TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 68 x/menit
RR: 20 x/menit
T : 36,5 C
2 23/05/2018 DS: Kelebihan volume 24/05/2018
cairan berhubungan
14.15 pasien merasa lemas
dengan retensi
WIB dan kedua kaki natrium sekunder
penurunan GFR.
bengkak
DO:
- Kedua ekstremitas
bawah bengkak
- TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 68 x/menit
RR: 20 x/menit
T : 36,5 C
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal/Ja Diagnosa Ttd.

No Tujuan Intervensi
m Keperawatan Perawat
21/05/2018 1. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan 1. Periksa
15.00 berhubungan dengan tindakan keperawatan tanda vital
WIB
kelemahan tubuh selama 3 x 24 jam sebelum dan
dengan kriteria hasil : sesudah
1. Dapat aktivitas.
memenuhi 2. Evaluasi
kebutuhan peningkatan
perawatan intoleran
sendiri. aktivitas
2. Menurunnya 3. Melibatkan
kelemahan dan keluarga
kelelahan membantu
3. Tanda vital ADL
dalam rentang
normal.
22/05/18 2. Kelebihan volume Setelah dilakukan 1. Pantau
cairan berhubungan
17.00 tindakan keperawatan haluaran
dengan retensi
WIB natrium sekunder selama 2 x 24 jam urin, jumlah
penurunan GFR.
dengan kriteria hasil : dan warna
o cairan dalam saat terjadi
keadaan diuresis.
seimbang. 2. Hitung
o TTV dalam masukan
rentang normal dan keluaran
o Tidak ada oedem. cairan
 selama 24
jam.
3. Ukur lingkar
abdomen
sesuai
indikasi.
4. Kolaborasi
pemberian
diuretik
 IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal/ Kode Ttd.

Tindakan Keperawatan Respons
Jam DX Kep Perawat
23/05/2018 1 1. Memeriksa tanda-tanda vital S :Pasien
16.00 sebelum dan sesudah aktivitas. mengatakan
WIB 2. Mengevaluasi peningkatan anggota badannya
intoleran aktivitas masih terasa
3. Melibatkan keluarga membantu lemas
ADL
O :pasien terlihat
sulit untuk
melakukan ADL
- TTV :
TD : 110/70
mmHg
N : 68
x/menit
RR: 20
x/menit
T : 36,5 C
23/05/2018 2 1. Memantau haluaran urin, jumlah S: pasien merasa
19.00 dan warna saat terjadi diuresis. kurang nyaman
WIB 2. Mengitung masukan dan keluaran
cairan selama 24 jam. O:
3. mengukur lingkar abdomen sesuai - pasien masih
indikasi. mengalami
4. Kolaborasi pemberian diuretik : bengkak pada
 - Pemberian terapy furosemid 20 kedua
mg/8 jam melalui IV kakinya.
- Jumlah urin
yang
dikeluarkan
pasien dalam
sehari kisaran
1300 cc

24/05/2018 1 1. Memeriksa tanda-tanda vital S: pasien

15.00 sebelum dan sesudah aktivitas. mengatakan
WIB 2. Mengevaluasi peningkatan anggota geraknya
intoleran aktivitas sudah mulai bisa
3. Melibatkan keluarga membantu untuk beraktifitas
ADL ringan

O: pasien sudah
bisa melakukan
aktifitas ringan
dengan
menggunakan
anggota
ekstermitas.

24/05/2018 2 1. Memantau haluaran urin, S: pasien

15.00 jumlah dan warna saat terjadi mengatakan pada
WIB diuresis. kedua kakinya
2. Mengitung masukan dan sudah mulai
keluaran cairan selama 24 jam. kempes
bengkaknya
 3. mengukur lingkar abdomen
sesuai indikasi. O:
4. Kolaborasi pemberian diuretik : - bengkak pada
- Pemberian terapy furosemid 20 kedua kaki
mg/8 jam melalui IV pasien sudah
mengalami
penyusutan
- Jumlah urin
yang
dikeluarkan
1200cc

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/Jam Kode SOAP Nama
DX. Kep Perawat
23/05/2018 1 S : anggota gerak pada pasien masih lemah
16.00 O : - Composmentis
WIB - Pada bagian anggota gerak tubuh mengalami
lemas
- Pasien belum mampu melakukan ADL
- TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 68 x/menit
RR: 20 x/menit
T : 36,5 C
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan dengan :
Melibatkan keluarga membuantu ADL pasien
23/0 2 S : Pasien mengatakan bengkak pada kedua kakinya
5/2018 O : Keadaan umum baik, composmentis, kedua kaki
19.00 bengkak, urin dalam sehari 1300cc
WIB A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan dengan :
1. Memantau haluaran urin, jumlah dan warna
saat terjadi diuresis.
2. Mengitung masukan dan keluaran cairan
selama 24 jam.
3. Kolaborasi pemberian diuretik :
- Pemberian terapy furosemid 20 mg/8 jam
melalui IV

24/05/2018 1 S : pasien mengatakan sudah bisa melakukan aktifitas

15.00 ringan
WIB O : Composmentis
TD : 110/80 mmHg
N : 75 x/menit
RR : 18 x/menit
T : 37 C
Ekstremitas sudah mulai bisa digunakan untuk
beraktifitas ringan
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
24/05/2018 2 S : pasien mengatakan pada kedua kakinya sudah
17.00 mulai mengalami penyusutan pada bengkaknya
WIB O : Composmentis
- Pada bagian kedua kaki bengkak sudah
berkurang dan mengalami penyusutan
 - Jumlah urin yang dikeluarkan dalam sehari
1200cc
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan