LAPORAN KASUS

“STROKE INFARK”

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Stase Keperawatan Dasar Profesi

Program Profesi Ners

Disusun Oleh:
Leonard A Bwariat
1490123076

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIX

INSTITUT KESEHATAN IMMANUEL
BANDUNG
2022
Nama Mahasiswa : Leonard Amasaman Bwariat
NIM : 1490123076
Tempat Praktik : R. PETRA
Tanggal Pengkajian : 13 November 2023

I. Pengkajian
A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya 5 Maret 1968
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Suku : Sunda
Status Perkawinan Pekerjaan : Janda
TB/BB : 145/39
Golongan Darah : A+
Tanggal Masuk RS : 11 November 2023
Diagnosa Medis : Stroke infark, ,CKD
Gangguan KDM : Gangguan rasa nyaman
Alamat : Jln.Trusan Pasir Koja
2. Identitas Penanggun Jawab
Nama : Tn M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 25
Pendidikan : SMK
Agama : Islam
Suku : Sunda
Hubungan Dengan Pasien : Anak
Pekerjaan : Wirasusaha
Alamat : Jln.Trusan Pasir Koja
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
(Keluhan Yang Paling Dirasakan Pada Saat Pengkajian)
- Lemas badan , pusing, susah tidur,sakit kepala hilang timbul, batuk
2. Riwayat Kesehatan Saat Ini
- Pasien mengatakan merasakan lemas , pusing dan susah tidur.,batuk
Faktor Pencetus :
- Pasien sering mengonsumsi garam berlebih
Timbul Keluhan : ( )Bertahap () Mendadak
Faktor Yang Memperberat :
- Hipertensi
- Penyakit ginjal
Upaya Untuk Mengatasi Masalah Dan Keberhasilannya :
- Edukasi mengonsumsi makana yang rendah lemak dan rendah
garam, pasien koperatif dan mengikuti anjuran yang di berikan.
 3. Riwayat Kesehatan Masa lalu
Penyakit Yang Sering Di Alami :
- Pasien mengatakan bahwa pasien sudah berulang kali mengalami
stroke
- Pasien mengatakan pasien menderita sakit ginjal
Kecelakaan : -
Pernah Di Rawat ( ) Ya ( ) Tidak, Penyakit stroke.Waktu tahun 2022
Pernah Di Operasi ( ) Ya ( ) Tidak, Jenis pemasangan CiminoWaktu 2022.
Alergi : ( ) Makanan ( )Obat Obatan ( ) Faktor Lingkunan ( ) Lain Lain
Faktor-Faktor Resiko Penyebab Masalah Kesehatan Saat Ini
- Hipertensi
- CKD
Kebiasaan Hidup Tidak Sehat Merokok/Kopi/Alkohol
- Pasien mengatakan tidak pernah merokok dan minum alkohol
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kebiasaan Hidup Tidak Sehat : Pasien mengatakan dalam keluarga
kebiasaan merokok dan jarang
berolahraga
Penyakit Menular : Tidak memiliki penyakit menular
Penyakit Menurun : Hipertensi
Genogram 3 Generasi Beserta Keretangan

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Sakit

: Tinggal serumah

: Garis Keturuna
C. Pengkajian Pola Fungsional
1. Persepsi Terhadap Kesehatan : Pasien merasa terganggu dengan
kondisinya sekarang dan berharap
bisa sembuh secepatnya
2. Pola Nafas
Sebelum Sakit : Lancar/tidak sesak
Selama Sakit : 23 kali/menit
3. Kebutuhan Cairan & Elektrolit
Sebelum Sakit : Minum air putih 6-8 gelas per hari
Selama Sakit : Minum air putih 4-5 gelas per hari
4. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum Sakit : Nafsu makan baik, makan 3x sehari,
porsi makan habis
Selama Sakit : Nafsu makan berkurang, makan 3x
sehari, porsi makan 1/3
5. Pola Eliminasi BAK BAB
Sebelum Sakit : BAK/BAB teratur
Selama Sakit : BAK sedikit
6. Pola Aktifitas Dan Latihan
Sebelum Sakit : Pasien dapat melakukan
aktifitas sehari-hari
Selama Sakit : Pasien tidak dapat melakukan
aktifitas
7. Pola Istirahat Dan Tidur
Sebelum Sakit : Waktu tidur malam pasien kurang
dari 5 jam
Selama Sakit : Waktu tidur malam pasien kurang
dari 4 jam dan tidak nyenyak
8. Pola Konsep Diri
Citra Tubuh : Pasien mengatakan bingung dengan kondisi saat ini
Peran : Pasien mengatakan ia merupakan seorang ibu tunggal
Ideal Diri : Pasien mengatakan ia ingin tubuhnya dapat
beraktivitas seperti sediakala
Harga Diri : Pasien mengatakan menghargai dirinya dan selalu
mempunyai harapan terhadap hidupnya
Aktualisasi Diri : Pasien mengatakan ia ingin sembuh dan akan terus
terus berusaha mengikuti segala prosedur demi
mendapatkan kesembuhan

9. Pola Koping: Pasien mengatakan keluarganya selalu menemani

dan memberikan semangat bagi dirinya yang sementara sakit

10. Pola Seksual Dan Reproduksi

Sebelum Sakit : Pasien adalah seorang janda, telah memasuki masa
menopause dan tidak memiliki masalah reproduksi
Selama Sakit : Pasien adalah seorang janda, telah memasuki masa
menopause dan tidak memiliki masalah reproduksi
 11. Pola Hubungan Dan Peran : Pasien mengatakan pasien adalah
seorang janda dan tinggal bersama dengan
2 anaknya. Hubungan pasien
dengan anak-anak dan cucu-cucnya baik.Pola
Nilai Dan Kepercayaan : Pasien mengatakan sebelum sakit, ia
rajin beribadah dan sering mengikuti sholat
berjamaah
12. Kebutuhan Rasa Aman Dan Nyaman : Pasien mengatakan selama dirawat,
pasien tidak merasa nyaman karena
penyakit yang dideritanya
13. Kebutuhan Belajar : Pasien mengatakan sering berlatih untuk
menggerakan badan

14. Kebutuhan Personal Hygiene

Sebelum Sakit : Bisa membersihkan diri dan berpakaian sendiri
Selama sakit : Dibantu keluarga (seka) dan dibantu berpakaian

D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Composmentis
TB/BB : 145/39
2. TTV
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 71x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,5o C
3. Kulit dan kuku : Turgor kulit baik, tidak aa
sianosis, tidak ada kelainan pada
kulit
4. Kepala dan rambut : Bentuk bulat simetris, kulit kepala
bersih, tidak adanya luka, tidak
ada hematom, tidak ada benjolan,
tidak ada nyeri tekan, rambut
tebal dan berwarna hitam.
5. Mata : Fungsi penglihatan baik, pasien
tidak menggunakan kacamata,
mata kanan dan kiri simetris,
pasien dapat menggerakan bola
mata sesuai instruksi, tidak
terdapat kelainan kelopak mata,
tidak terdapat kerontokan pada
alis dan bulu mata, konjungtiva
tidak anemis, skelera tidak ikterik,
tidak ada nyei tekan.
6. Hidung : Hidung kiri dan kanan simetris,
tidak ada pernapasan cuping
hidung, tidak terdapat sekret,
 tidak terdapat polip, tidak terdapat
epiktasis, fungsi penciuman baik,
tidak terdapat nyeri tekan.
7. Telinga : Telinga kiri dan kanan simetris,
fungsi pendengaran baik pasien
apat merespon perkataan pasien
dengan baik, tidak terdapat
serumen, tidak ada nyeri tekan.
8. Mulut (bibir gigi lidah faring) : Mukosa bibir lembab, keadaan gigi, gusi
dan lidah bersih, tidak ada karies gigi.
9. Dada
 Paru paru
I : dada kiri dan kanan Simetris, tidak ada lesi dan tidak ada
pembengkakan pada bagian dada, pergekarakan dinding
dada simetris
P : Pergerakan dada simetris, tidak ada massa, tidak ada nyeri
tekan
P : Paru dalam batas normal (sonor)
A : Suara napas vesikuler
 Jantung
I : dada kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, tidak ada
pembekakan pada dada sebelah kiri
P : Tidak ada pembesaran jantung, tidak ada massa, tidak ada
nyeri tekan
P : Dullness
A : Terdengar suara jantung s1 s2 lup dup
 Abdomen
I : abdomen terlihat tidak simetris, terlihat distensi abdomen
atau pembesaran abdomen
P : Terasa keras, nyeri saat ditekan
P : Terdapat bunyi pekak
A : Bising usus 5x/menit
10. Genitalia : Tidak dikaji
11. Ektremitas
 Ektremitas atas : Bentuk simetris, tidak ada kelainan, tidak
ada nyeri, terpasang IVFD pada tangan
sebelah kiri (S)
 Ektremitas bawah : adanya edema di kaki

Kekuatan otot :
0 5
 3 5

E. Data Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
- Lab 12/11/2023
Kimia klinik
Kalsium (Ca) 12.1 mq/dL
Phospor 3-7 mq/dL
Hematologi
Hemaglobin (HGB) 8.4 g/dL
Hematokrit (HCT) 26 %
Leukosit (WBC) 5.05 103/mm3
Trombosit (PLT) 269 103/mm3
Eritrosit (RBC) 2,7 juta/mm3
MCV 94 fL
MCH 31 pg/mL
MCHC 339 g/dL
Glukosa darah sewaktu 93 mg/dL
2. Pemeriksaan diagnostik

Nama obat Dosis Waktu Keterangan

Antihemoroid Supp 2 x 1 per rektal (j: 6 , 18) obat mengatasi ambeien

Asam tranexsamat 500mg 3 x 1 ampul (j: 6, 14, 22) obat menghentikan

perdarahan
Gabapentin 300 mg 1 x 1 peroral (j: 18) obat mencegah kejang
miniaspi 80 mg 1 x 1 tab (j: 08) obat jantung
CPG 75 mg 1 x 1 tab peroral ( j; 18) obat untuk menghambat
pembentukan pengumpulan
darah
Piracetam 3 gr 3 x 3 gr iv bolus (j: 06, 14, obat multivitamin saraf dan
22) otak
Amlodipin 5 mg 1 x 5 mg (j: 18) obat untuk mencegah
hipertensi
Lansoprazole 30 mg 1 x 1 tab (j: 18) obat untuk menurunkan
produksi asam lambung
 F. Analisa Data

No Hari dan tanggal Data Kemungkinan penyebab Masalah

keperawatan
1 Rabu 23/11/2022 Data subjektif Faktor pencetus Resiko perfusi
- Pasien mengatakan serebral tidak
bagian kanan tubuh efektif
Hipertensi
terasa lemas dan tidak
dapat digerakan.

Data objektif Trombus

- TD : 110/70 Mmhg
Peningkatan TIK
0
- S : 36,5 C

- N : 71x/menit Risiko perfusi serebral tidak

efektif
- RR : 23x/menit

- SpO2 : 95%
2 Rabu 23/11/2022 Data subjektif Mobilisasi Hambatan
- Pasien mengatakan mobilitas fisik
bagian kanan tubuh Tidak mampu beraktivitas
terasa lemas dan tidak
dapat digerakan. Tirah baring yang lama

Data objektif
Kehilangan daya otot
- TD : 110/70 Mmhg
Penurunan otot
- S : 36,50 C

- N : 71x/menit Perubahan sistem

muskulosketal
- RR : 23x/menit
Gangguan mobilitas fisik
- SpO2 : 95%
3 Rabu 23/11/2022 Data subjektif Mobilisasi Risiko jatuh
- Pasien mengatakan
bagian kanan tubuh Tidak mampu beraktivitas
terasa lemas dan tidak
dapat digerakan. Tirah baring yang lama

Data objektif
Kehilangan daya otot
- TD : 110/70 Mmhg
Penurunan otot
- S : 36,50 C

- N : 71x/menit Perubahan sistem

muskulosketal
- RR : 23x/menit
Gangguan mobilitas fisik
 - SpO2 : 95%
Risiko jatuh

G. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Resiko perfusi serebral tidak efektif b.d peningkatan TIK
2. Gangguan mobilitas fisik b.d Perubahan sistem muskulosketal
3. Risiko jatuh b.d hambatan mobilitas fisik
 II. Rencana Keperawatan
No. Hari dan Tujuan Rencana tindakan Rasional Tanda
DP. tanggal tangan

1 Rabu, Tupen: Manajemen Peningkatan Tekanan Observasi

13/11/2022 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x24 jam
diharapkan perfusi serebral
meningkat.
Tupen:
Selama 3x24 jam jam
diharapkan perfusi serebral
meningkat dengan kriteria
hasil:
- Tingkat kesadaran
meningkat
- Tekanan intrakranial
menurun
- Sakit kepala menurun
- Nilai rata-rata tekanan
darah membaik
- Tekanan darah diastolik
membaik
- Gelisah menurun
Itrakranial (I.06194)
Observasi
- Identifikasi penyebab peningkatan - Untuk mendeteksi tanda-tanda yang
TIK
- Monitor tanda atau gejala
peningkatan TIK (mis. Tekanan
darah meningkat, tekanan nadi
melebar, brakikardia, pola napas
irreguler, kesadaran menurun)
Terapeutik
- Meminimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang
tenang
- Hindari penggunaan cairan IV
hipotonik
- Pertahankan posisi kepala dan leher
netral
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantau
- Membantu menentukan intervensi
yang tepat untuk pasien
membayakan keadaan pasien
Terapeutik
- Menurunkan faktor risiko perfusi
jaringan tidak efektif
- Mencegah pembengkakan sel yang
dapat meningkatkan TIK
- Mengurangi terjadinya peningkatan
TIK
Edukasi
- Mengurangi kecemasan klien dan
keluarga
Penatalaksanaan medis
- Menurunkan terjadinya komplikasi

Penatalaksanaan medis
- Pemberian sedasi dan anti
konvulsan jika perlu
-
2 Rabu, Tupen: Dukungan Mobilisasi (I. 05173) Observasi
13/11/2022 setelah dilakukan tindakan Observasi - Untuk mengetahui adanya Nyeri dan
keperawatan selama 1x24 jam - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
diharapkan pasien mampu keluhan fisik lainnya - Untuk mengetahui frekuensi jantung
menggerakan ekstremitas. - Monitor frekuensi jantung dan dan tekanan darah sebelum
Tupan: tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
Setelah dilakukan tindakan mobilisasi - Untuk mengetahui kondisi umum
keperawatan selama 3x24 jam, - Monitor kondisi umum selama pada pasien
diharapkan pasien mampu melakukan mobilisasi
menggerakan ekstremitas Teraupetik
dengan kriteria hasil : Teraupetik - Memfasilitasi kebutuhan alat yang
1. pergerakan ekstremitas - Fasilitasi melakukan pergerakan diperlukan oleh pasien
meningkat - Libatkan keluarga untuk membantu - Agar keluarga mengetahui tentang
2. kekuatan otot meningkat pasien dalam meningkatkan peningkatan mobilisasi
3. Rentang gerak meningkat pergerakan
(ROM) Edukasi
4. kaku sendi menurun Edukasi - Agar pasien mengetahui tujuan dan
- Jelaskan tujuan dan prosedur prosedur mobilisasi
mobilisasi - Untuk mempercepat proses
- Anjurkan melakukan mobilisasi penyembuhan
dini - Agar pasien mampu melakukan
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang mobilisasi sederhana secara mandiri
harus dilakukan
3 Rabu, Tupen: Pencegahan Jatuh (I. 14540) Observasi
13/11/2022 Setelah dilakukan tindakan Observasi - Mengenal perilaku dan fakto-faktor
keperawatan selama 1x24 jam, - Identifikasi faktor risiko jatuh yang berrpotensi mengakibatkan
diharapkan resiko jatuh - Identifikasi risiko jatuh setidaknya jatuh
teratasi sekali setiap shift atau sesuai - Mengawasi aktifitas pasien
Tupan: dengan kebijakan institusi menghindari kemungkinan cidera
setelah dilakukan tindakan - Identifikasi faktor lingkungan yang jatuh dan kelelahan yang
keperawatan selama 3x24 jam, meningkatkan risiko jatuh - Mengenal keadaan lingkungan
diharapkan resiko jatuh - Monitor kemampuan berpindah sekitar yang berkontribusi terhadap
teratasi dengan kriteria hasil :
1. Jatuh dari tempat tidur
menurun
2. Jatuh saat duduk menurun
3. Jatuh saat beridiri menurun
4. Jatuh saat berjalan menurun
5. Jatuh saat dipindahkan
menurun
1.
dari tempat tidur ke kursi roda atau
sebaliknya
Teraupetik
- Atur tempat tidur mekanis pada
posisi terendah
- Tempatkan pasien berisiko tinggi
jatuh dengan pantauan perawat dari
nurse station
- Gunakan alat bantu berjalan
- Dekatkan bel pemanggil dalam
jangkauan pasien
Edukasi
- Anjurkan memanggil perawat jika Edukasi
membutuhkan bantuan untuk
berpindah
- Anjurkan menggunakan alas kaki
yang tidak licin
- Anjurkan untuk melebarkan jarak
kedua kaki untuk meningkatkan
keseimbangan saat berdiri
- Ajarkan cara menggunakan bel
pemanggil untuk memanggil
perawat
- -
resiko jatuh
- Memberikan perasaan kontrol,
perasaan tidak cemas terhadap
aktivitas yang dilakukan
Teraupetik
- Agar memudahkan bila pasien mau
turun dari tempat tidur
- Agar pasien selalu dalam pantauan
perawat jaga
- Memudahkan pasien berpindah
tempat
- Memudahkan pasien bila
membutuhkan perawat
- Agar dibantu untuk berpindah
- Mengurangi risiko jatuh karena
terpleset
- Agar dapat menahan berat tubuh
dengan baik
- Mengetahui cara memanggil perawat
bila dibutuhkan
 III. Catatan Keperawatan
No. Hari/ Tindakan Respon & Hasil Tanda
DP. tanggal/jam tangan
1 Rabu, Manajemen Peningkatan Tekanan Itrakranial (I.06194) S : - Pasien mengatakan bagian kanan tubuh
23/11/2022 Observasi terasa lemas dan tidak bisa digerakan
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK - Pasien mengatakan merasakan sakit pada
- Monitor tanda atau gejala peningkatan TIK (mis. bagian punggung
Tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar, O : - Pasien tampak lemas dan tidak bisa
brakikardia, pola napas irreguler, kesadaran menurun) menggerakan ekstremitas kanan
Terapeutik - TTV
- Meminimalkan stimulus dengan menyediakan TD : 110/70 mmHg
lingkungan yang tenang S : 36,5oC
- Hindari penggunaan cairan IV hipotonik N : 71x/menit
- Pertahankan posisi kepala dan leher netral R : 23x/menit
Edukasi SpO2 : 95 %
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantau A : Masalah belum teratasi
Penatalaksanaan medis P : Intervensi dilanjutkan
- Pemberian sedasi dan anti konvulsan jika perlu
2 Rabu, Dukungan Mobilisasi (I. 05173) S : - Pasien mengatakan bagian kanan tubuh
23/11/2022 Observasi terasa lemas dan tidak bisa digerakan
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya - Pasien mengatakan merasakan sakit pada
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum bagian punggung
memulai mobilisasi O : - Pasien tampak lemas dan tidak bisa
 - Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi menggerakan ekstremitas kanan
Teraupetik - Pasien tampak kesakitan saat bergeser
- Fasilitasi melakukan pergerakan diatas tempat tidur
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam - Pasien nampak sangat kesusahan saat
meningkatkan pergerakan bergerak
Edukasi - TTV
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi TD : 110/70 mmHg
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini S : 36,5oC
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan N : 71x/menit
R : 23x/menit
SpO2 : 95 %
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Rabu, Pencegahan Jatuh (I. 14540) S : - Pasien mengatakan takut jatuh dari tempat
13/11/2022 Observasi tidur atau takut jatuh sewaktu akan pergi ke
- Identifikasi faktor risiko jatuh wc
- Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shift - Pasien mengatakan tidak bisa untuk bangun
atau sesuai dengan kebijakan institusi atau berdiri sendiri jadi pasien takut jika
- Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan terjatuh
risiko jatuh O : - Terlihat gelang resiko jatuh terpasang pada
- Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke tangan pasien
kursi roda atau sebaliknya - Pasien harus dibantu jika ingin bergerak
Teraupetik atau berpindah tempat
- Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah - Pasien terlihat aman saat berada di
 - Tempatkan pasien berisiko tinggi jatuh dengan atas tempat tidur
pantauan perawat dari nurse station - TTV
- Gunakan alat bantu berjalan TD : 110/70 mmHg
- Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien S : 36,5oC
Edukasi N : 71x/menit
- Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan R : 23x/menit
bantuan untuk berpindah SpO2 : 95 %
- Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin A : Masalah belum teratasi
- Anjurkan untuk melebarkan jarak kedua kaki untuk P : Intervensi dilanjutkan
meningkatkan keseimbangan saat berdiri
- Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk
memanggil perawat

No. Hari/ Tindakan Respon & Hasil Tanda

DP. tanggal/jam tangan
1 Kamis, Manajemen Peningkatan Tekanan Itrakranial (I.06194) S : - Pasien mengatakan tubuh masih terasa
14/11/2022 Observasi lemas dan tidak bisa digerakan
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK - Pasien mengatakan masih merasakan sakit
- Monitor tanda atau gejala peningkatan TIK (mis. pada bagian punggung
Tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar, O : - Pasien terlihat menggunakan pispot
brakikardia, pola napas irreguler, kesadaran menurun) dibantu keluarganya
Terapeutik - TTV
- Meminimalkan stimulus dengan menyediakan TD : 118/67 mmHg
lingkungan yang tenang S : 36,5oC
 - Hindari penggunaan cairan IV hipotonik N : 95x/menit
- Pertahankan posisi kepala dan leher netral R : 20x/menit
Edukasi SpO2 : 97 %
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantau A : Masalah belum teratasi
Penatalaksanaan medis P : Intervensi dilanjutkan
- Pemberian sedasi dan anti konvulsan jika perlu
2 Kamis, Dukungan Mobilisasi (I. 05173) S : - Pasien mengatakan tubuh masih terasa
14/11/2022 Observasi lemas dan tidak bisa digerakan
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya - Pasien mengatakan masih merasakan sakit
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum pada bagian punggung
memulai mobilisasi O : - Pasien dibantu keluarga dan perawat saat
- Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi ingin mengubah posisi berbaring
- Pasien tampak kesakitan saat bergeser
Teraupetik
diatas tempat tidur
- Fasilitasi melakukan pergerakan
- Pasien terlihat menggunakan pispot dibantu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
keluarganya
meningkatkan pergerakan
- TTV
Edukasi
TD : 118/67 mmHg
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
S : 36,5oC
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
N : 95x/menit
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
R : 20x/menit
SpO2 : 97 %
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
3 Kamis, S : - Pasien mengatakan merasa aman karena
Pencegahan Jatuh (I. 14540)
14/11/2022 dibantu keluarga dan perawat
Observasi
- Pasien mengatakan tidak bisa untuk bangun
- Identifikasi faktor risiko jatuh
jadi masih harus dibantu orang lain
- Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shift
O : - Pasien harus dibantu jika ingin bergerak
atau sesuai dengan kebijakan institusi
atau berpindah tempat
- Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan
- Pasien terlihat aman saat berada di
risiko jatuh
atas tempat tidur
- Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke
- TTV
kursi roda atau sebaliknya
TD : 118/67 mmHg
Teraupetik
S : 36,5oC
- Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
N : 95x/menit
- Tempatkan pasien berisiko tinggi jatuh dengan
R : 20x/menit
pantauan perawat dari nurse station
SpO2 : 97 %
- Gunakan alat bantu berjalan
A : Masalah belum teratasi
- Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien
P : Intervensi dilanjutkan
Edukasi
- Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah
- Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
- Anjurkan untuk melebarkan jarak kedua kaki untuk
meningkatkan keseimbangan saat berdiri
- Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk
memanggil perawat