STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

SEMESTER GENAP 2020-2021

DEBBY CAROLINE INEKE

204291517029

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS NASIONAL
2021
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY SM DENGAN
HIPERTIROID DI KP BULAK KLENDER
JAKARTA TIMUR

Oleh:

DEBBY CAROLINE INEKE

204291517029

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS NASIONAL
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY SM

DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERTIROID

DI JL.KP BULAK KLENDER

JAKARTA TIMUR

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. SM
Umur : 53 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku Bangsa : Sunda
Alamat : Jl. Kamp Bulak Jakarta Timur
Tanggal Masuk :-
Tanggal Pengkajian :-
No. Register :-
Diagnosa Medis : Hipertiroid

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama :-
Umur :-
Hub. Dengan Pasien : -
Pekerjaan :-
Alamat :-

2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama
Klien sulit tidur pada malam hari, selalu merasa lelah walaupun sudah beristirahat
2). Riwayat kesehatan sekarang :
Klien mengetahui penyakitnya adalah hipertiroid tetapi kurang memahami apa itu penyakit
hipertiroid, klien disiplin meminum obat-obatan yang diberikan dokter dan rutin kontrol
penyakitnya, klien hanya mengetahui bahwa penyakitnya sutu saat akan dioperasi
3). Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
 Usaha yang dilakukan pasien untuk mengurangi keluhan adalah dengan berusaha untuk
dapat tidur kembali dimalam hari dan tetap melakukan aktivitas pada siang hari walaupun
merasa mengantuk
b. Status Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami : Klien tidak pernah mempunyai riwayat penyakit akut
maupun kronis seperti hipertensi, diabetetes dan lain-lain sebelum penyakit yang sekarang
dialami (hipertiroid),
2). Pernah dirawat : Klien tidak pernah dirawat di RS, tidak pernah operasi, tidak pernah
mengalami kecelakaan
3) Alergi : Klien tidak mempunyai alergi obat-obatan maupun alergi makanan
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Klien tidak pernah mengonsumsi alkohol atau merokok, hanya mengonsumsi minuman
seperti teh, kopi dan kurang menyukai susu
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga seperti hypertensi, diabetes, epilepsi dan
lain-lain
d. Diagnosa Medis : Hipertiroid
e. Therapy : - Propylthiouracil (PTU) 100mg 2x sehari
- Propanolol HCL 10mg 3x sehari

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Klien merasakan adanya perbedaan sebelum dan setelah sakit. Semenjak klien mengalami
hipertiroid, klien selalu merasa lebih cepat merasa lelah walaupun tidak beraktivitas atau
setelah istirahat, klien berpikir bahwa dengan rajin meminum obat, penyakitnya suatu saat
akan sembuh dan tidak perlu dioperasi
b. Pola Nutrisi-Metabolik
Nutrisi :
Sebelum sakit : klien dapat menghabiskan makan nasi dan lauk pauk sebanyak 3x sehari
habis satu porsi
Selama sakit/medikamentosa : porsi makan klien tetap sama dapat menghabiskan satu porsi
makan sebanyak 2x sehari
Komposisi makanan yang dikonsumsinya : nasi, lauk, sayur, terkadang buah, klien dapat
makan sendiri tanpa disuapi. klien makan 3 kali sehari dengan waktu yang teratur, tidak ada
mual, ataupun kesulitan menelan.
Cairan :
Klien dapat menghabiskan minum sebanyak 5-6 gelas per hari, air putih dan teh, klien tidak
menyukai susu, klien tidak pernah meminum alkohol
c. Pola Eliminasi
1). BAB : Frekuensi BAB sehari sekali dengan teratur, konsistensi BAB coklat kekuningan
setengah padat bau khas, tidak terdapat kesulitan pada pola eliminasi, tidak mengkonsumsi
obat untuk memperlancar BAB, kebiasaan BAB tidak ada perbedaan sebelum sakit maupun
selama sakit.
2). BAK : Frekuensi BAK 4-5 kali/hari dengan tidak teratur, konsistensi BAK kuning jernih,
bau khas, tidak terdapat kesulitan pada pola eliminasi, tidak mengkonsumsi obat untuk
memperlancar BAK, kebiasaan BAB sama sebelum sakit maupun selama sakit.
 d. Pola aktivitas dan latihan
1)

Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total
2). Latihan
- Sebelum sakit : Klien setiaphari bekerja sebagai asisten rumah tangga
- Saat sakit : Klien selama sakit masih dapat bekerja, hanya saja lebih sering mengantuk
pada siang hari, jadi menghambat aktivitas/pekerjaan klien
e. Pola kognitif dan Persepsi
Klien menerima segala kondisinya, tetap menjalani keadaannya dan berusaha agar sembuh,
karena klien percaya bahwapenyakit klien dapat sembuh, Klien tidak mengalami gangguan
sensori penglihatan, sensori pendengaran, peraba, perasa dan penciuman tidak mengalami
gangguan (dalam batas normal).
Klien tidak mengalami gangguan proses pikir, hal ini ditunjukkan dengan kemampuan pasien
dalam menjawab/merespon semua pertanyaan perawat dan keluarganya (jawaban pasien
sesuai dengan pertanyaan yang diajukan) klien merasa pengetahuannya kurang, hal ini
ditunjukkan dengan kurangnya pengetahuan pasien tentang penyakit yang diderita saat ini
( bila harus minum obat dengan rutin, makanan yang tidak boleh dikonsumsi oleh penderita
hipertiroid, atau pentingnya kontrol), yang klien tahu hanya penyakitnya pasti akan dioperasi,
yang paling berperan dalam keputusan dalam keluarga adalah diri klien sendiri
f. Pola Persepsi-Konsep diri
1. Gambaran diri : Tidak ada bagian tubuh yang paling disukai dan bagian tubuh yang tidak
disukai, menurut klien biasa-biasa saja
2. Identitas diri : Status klien ibu rumah tangga dan sebagai tulang punggung keluarga
3. Peran : Pasien merasa khawatir tidak dapat mencari nafkah jikalau klien sakit
4. Ideal diri : Klien berharap dapat sembuh dari sakitnya, keluarganya dapat menerima
keadaannya (kondisinya) saat ini dan memberi dukungan mental agar klien cepat sembuh, dan
klien berharap setelah sembuh dapat membantu pekerjaan rumah tangga.
5. Harga diri : Klien akan merasa minder/harga diri rendah karena tidak dapat melakukan/
memenuhi kebutuhan sendiri/keluarga jika sakitnya tidak sembuh
g. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit
- Tidur siang : Lamanya 2 jam kurang lebih, setelah tidur klien merasa segar
- Tidur Malam : Lamanya 7 jam dari jam, kenyamanan setelah tidur, tidak ada kebiasaan
sebelum tidur, tidak ada kesulitan, tidak ada upaya yang dilakukan sebelum tidur
Setelah/selama sakit :
- Tidur siang : klien selalu merasa mengantuk dan ingin tidur, sehingga menghambat
aktivitas sehari-harinya sebagai ART
- Tidur Malam : semenjak/selama sakit klien mengalami kesulitan tidur, sering terbangun
pada malamhari dan susah untuk tidur kembali, lama tidur 3-4 jam, upaya yang dilakukan
klien hanya dengan memejamkan mata untuk dapat tertidur lagi, tidak ada kebiasaan yang
dilakukan sebelum tidur
h. Pola Peran-Hubungan
 Hubungan antar keluarga baik dan saling mendukung ditandai dengan saat komunikasi
berinteraksi dengan baik, mengenali orang-orang yang ada dilingkungannya, sering
berinteraksi dengan tetangga sekitar, klien sebagai tulang punggung keluarga sejak
suaminya tidak ada.
1. Pola Seksual-Reproduksi
Wanita, klien mengatakan tidak terdapat masalah pada daerah payudaranya, tidak terdapat
benjolan ataupun masalah yang lain juga pada genitalia, siklus haid : klien sudah
mengalami menopause dari 3 tahun yang lalu, klien tidak pernah mengalami masalah pada
sistem reproduksinya
j. Pola Toleransi Stress-Koping
Pengambilan Keputusan diri sendiri. klien menerima dengan ikhlas penyakit yang
dideritanya, klien tidak merasa khawatir dengan semua biaya pengobatan karena terbantu
dengan BPJS, dan berharap setelah klien teratur meminum obat penyakitnya sembuh dan
tidak akan dioperasi, untuk mengalihkan rasa khawatir klien biasanya menonton sinetron,
mengaji atau melakukan pekerjaan rumah

k. Pola Nilai-Kepercayaan
Klien taat dalam menjalankan ibadah, klien mengatakan selalu tepat waktu dalam
beribadah (mis.sholat), klien mengikuti kegiatan pengajian yang ada disekitar tempat
tinggalnya

4. Pengkajian Fisik

a. Keadaan umum : sedang

Tingkat kesadaran : komposmetis
GCS : verbal : 6 Psikomotor : 5 Mata : 4
b. Tanda-tanda Vital :
Nadi = 88x/menit, Suhu = 36,5 ℃, TD = 125/80 mmHg, RR = 24x/menit

c. Keadaan fisik :

1. Kepala dan leher :

Bentuk kepala klien bulat dan simetris tidak terdapat benjolan atau bekas luka, rambut klien
hampir seluruhnya mengalami putih (uban),
Mata : kelopak mata lengkap, simetris kanan dan kiri, kornea mata jernih, mata klien
sudah tidak bisa membaca tulisan yang terlalu kecil,
Hidung : penciuman klien normal, tidak terdapat trauma pada daerah hidung, tidak ada
sekret yang menghalangi penciuman,
Telinga : telinga bersih, tidak terdapat kotoran disekitar daun telinga, fungsi pendengaran
klien baik,
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan

2. Dada :
Paru
- Inspeksi : Bentuk dada simetris, frekuensi nafas 22 x/menit, warna kulit merata, tidak
ada penggunaan otot bantu penafasan, tidak ada pernafasan cuping hidung,
- Palpasi : Ekspansi paru simetris, pengembangan sama di paru kanan dan kiri, tidak ada
kelainan, tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Suara sonor
- Auskultasi : Suara nafas vesikuler dan tidak terdengar suara nafas tambahan
Jantung
- Inspeksi : Tidak terlihat adanya pulsasi iktus kordis, CRT <2 detik, tidak ada sianosis
- Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5, akral hangat
- Perkusi : Suara redup
- Auskultasi : tidak ada bunyi jantung tambahan, tidak ada kelainan

3. Payudara dan ketiak :

 Pada daerah payudara serta ketiak klien normal tidak ada benjolan, pembesaran kelenjar,
tidak ada nyeri tekan

4. Abdomen :
- Inspeksi : Bentuk bulat, tidak ada bayangan vena, tidak terlihat adanya benjolan, tidak
ada luka operasi pada abdomen, tidak terpasang drain
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen, Tidak ada edema, Tidak terdapat
adanya massa dan benjolan yang abnormal
- Perkusi : Shifting Dullness (-), Tidak ada nyeri pada pemeriksaan, perkusi ginjal
- Auskultasi : Peristaltik usus normal

5. Genetalia :
Klien perempuan, genetalia pasien normal, tidak ada luka, tidak ada oedema, klien
menopause 3 tahun lalu (umur 50 tahun)

6. Integumen :
Warna kulit sawo matang, kelembaban kulit teraba kering, turgor kulit baik, tidak terdapat
lesi dan perlukaan, tidak ada edema, penyebaran pertumbuhan rambut merata, warna
rambut hampir semua beruban, kuku tampak pendek dan bersih

7. Ekstremitas :
- Atas : kiri dan kanan ekstermitas tidak ada perubahan warna, tidak ada edema, tidak ada
nyeri tekan dan tidak terdapat tanda-tanda deformitas, terlihat gerakan tremor sesekali,
terdapat sedikit kelemahan otot proksimal
- Bawah : ekstermitas kiri dan kanan tidak ada kesemutan, tidak ada edema, tidak ada
nyeri tekan, tidak terdapat tanda-tanda deformitas

Kekuatan otot :
4444 4444
5555 5555

8. Neurologis :
- Status mental dan emosi :
Ekspresi wajah sedikit bingung, bicara pelan, persepsi klien tentang penyakit selama ini
berbeda, tidak ada disorientasi waktu nama dan tempat, konsentrasi dan perhatian baik,
sedikit pengetahuan tentang penyakit yang dialami

Pengkajian saraf kranial :

Saraf Kranials Jenis Fungsi Hasil pengkajian

I (Olfaktorius) Sensorik, Normal (klien dapat membedakan bau yang
untuk respon dirasakan, mis minyak wangi dan bau teh,
dan pasien tidak mengalami gangguan penciuman)
interpretasi
II (Optikus) Sensorik, Normal (Fungsi penglihatan pasien jelas, hanya
untuk membaca huruf kecil kurang jelas)
penglihatan
III (Okulomotorius) Motorik Normal (Pupil warna hitam, kontriksi pupil
normal, fungsi penglihatan jelas)
IV (Troklearis) Motorik Normal (klien dapat melihat ke bawah dan
kedalam)
V (Trigeminus) Sensorik Normal (sensai pada wajah, kulit kepala baik)
Motorik Normal (Tidak ada gangguan pada saat
mengunyah)
VI (Abdusens) Motorik Normal (klien bisa menggerakan bola mata
untuk melihat kearah kiri dan kanan)
 VII (Fasialis) Motorik, Normal (Tidak terdapat gangguan pada saat
untuk tersenyum,bicara,pergerakan bibir saat bicara)
ekspresi
wajah
VIII(Vestibulokoklear Sensorik, Normal (Fungsi pendengaran pasien baik, dapat
) pendengaran mendengar dengan jelas)
dan
keseimbangan
IX (Glosiofaringeus) Sensorik Normal (klien dapat membedakan rasa manis
Motorik, dan asam)
untuk sensasi
rasa
X (Vagus) Sensorik Normal ( dapat membuka mulut dan tidak ada
Motorik, gangguan pada otot stylopharyngeus, klien
reflek muntah dapat menelan dengan baik)
dan menelan
XI (Accesorius Spinal) Motorik, Sedikit terganggu (Mengalami kelemahan di
untuk ekstremitas kiri dan kanan atas, kekuatan otot 4)
menggerakan 4444 4444
bahu 5555 5555
XII (Hypoglosus) Motorik Normal (Pasien tidak mengalami kesulitan
menjulurkan lidah, menggerakkannya ke kiri
dan kekanan, bunyi vokal suara yang dihasilkan
jelas)

- Pemeriksaan refleks :
Esktensi pada ekstremitas kanan dan kiri, respon jari-jari kaki kanan mengembang

5. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan :
- T3 20.8 ( N 3.1 - 6.8), T4 46.82 (N 12.00 - 22.00),
- TSH 0.005 (N 0.470 - 4.640)
2. Pemeriksaan radiologi : tidak ada
3. Hasil konsultasi : Klien menderita hipertiroid
4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain : tidak ada

6. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Kurang kontrol tidur Gangguan Pola Tidur

- Klien mengeluh sering

terbangun pada malam hari
dan terjaga (Sulit tidur dan
sering terjaga)
- Klien lebih cepat mengantuk
dan ingin tidur pada waktu
siang hari, waktu tidurnya
 berubah (Pola tidur berubah)
- Klien merasa tidurnya tidak
puas (Tidak puas tidur)

DO:
- Mata klien terlihat sayu
- Sedikit kehitaman disekitar
mata
- Klien sering
menguap/mengantuk
2 DS: Kondisi fisiologis Keletihan
( hipertiroid)
- Klien merasa energi tidak
pulih walaupun telah tidur
- Klien merasa kurang tenaga
- Klien mengeluh lelah

DO:

- Klien tampak lesu

- Klien tidak mampu
mempertahankan aktivitas
rutin

3 DS: Kurang terpaparnya Defisit pengetahuan

informasi tentang penyakit yang
- Klien menanyakan tentang
dideritanya(hipertiroid)
penyakitnya
- Klien meyatakan persepsi
penyakitnya yang salah dari
tetangga, teman dan orang
lain

DO:

- Menunjukan persepsi yang

keliru terhadap
masalah(menganggap
perkataan orang lain tentang
penyakitnya itu benar
- Klien menunjukan perilaku
yang tidak sesuai anjuran
- Menunjukan perilaku yang
berlebihan

7. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORATIF BERDASARKAN

PRIORITASi
NO TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD
JAM (SDKI)
DITEMUKAN
1 29 April 2021 Gangguan Pola Tidur

2 29 April 2021 Keletihan

3 30 April 2021 Defisit pengetahuan tentang penyakit yang

dideritanya(hipertiroid)
 RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN

Diagnosis Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan dan Rasional

No.
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1. Gangguan Pola Tidur Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Dukungan Tidur (1.05174)
(D.0055) b.d kurang 3x24 jam diharapkan pola tidur ( L.05045)
 Observasi
kontrol tidur membaik, dengan kriteria hasil :
- Identifikasi pola aktivitas dan tidur
1. Keluhan sulit tidur menurun (Skala 5)
- Identifikasi factor pengganggu tidur (fisik atau
2. Keluhan sering terjaga menurun (Skala 5)
psikologis
3. Keluhan tidak puas tidur menurun(Skala 5)
- Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu
4. Keluhan pola tidur berubah menurun(Skala 5) tidur ( mis.kopi,teh,akohol, makan mendekati waktu
tidur, minum banyak sebelum tidur )
5. Keluhan istirahat tidak cukup menurun (Skala
5) - Identifikasi obat tidur yang dikomsumsi

6. Kemampuan beraktifitas meningkat (Skala 5)  Terapetik

- Modifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan, kebisingan,

suhu, matras, dan tempat tidur)

- Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur

- Tetapkan jadwal tidur rutin

- Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan
(mis.pijat, pengaturan posisi, terapi akupresur)

- Sesuaikan jadwal pemberian obatdan/atau tindakan

untuk menunjang siklus tidur-terjaga

 Edukasi

- Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit

- Anjurkan menepati kebiasaan tidur

- Anjurkan menghindari makanan/minuman yang

mengganggu tidur

- Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak

mengandung supresor terhadap tidur REM

- Ajarkan factor-faktor yang berkontribusi terhadap

gangguan pola tidur (mis.psikologis, gaya hidup, sering
berubah shift bekerja)

- Ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara non

farmakologi lainnya

2. Terapi relaksasi (1.9326)

 Obserbasi

- Identifikasi penurunan tingkat energi,

ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala yang lain
yang mengganggu kemampuan kognitif

- Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif

digunakan

- Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan

teknik sebelumnya

- Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan

darah, dan suhu sebelum dan sesudah latihan

- Monitor respon terhadap terapi relaksasi

 Terapeutik

- Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan

dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman jika
memungkinkan

- Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan

prosedur teknik relaksasi

- Gunakan pakaian longgar

- Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan

berirama

- Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan

analgetik atau tindakan medis lain jika sesuai
  Edukasi

- Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi

yang tersedia (misal music, meditasi, nafas dalam,
relaksasi otot progresif)

- Jelaskan secara rinci interfensi relaksasi yang dipilih

- Anjurkan mengambil posisi nyaman

- Anjurkan rileks dan merasakan sensasi rileksasi

- Anjurkan sering mengulang atau melatih teknik yang

dipilih

- Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (misal nafas

dalam, peregangan, imajinasi terbimbing)

2. Keletihan (D.0057) b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
kondisi fisiologis 3x24 jam diharapkan Tingkat
(hipertiroid) keletihan( L05046) menurun, dengan kriteria
hasil :
- Kemampuan melakukan aktifitas rutin
meningkat (5)
- Verbalisasi lelah menurun (Skala 5)
- Lesu (Skala 5)
- Kelemahan fisik menurun (5)
- Pola istirahat membaik (5)
Edukasi Aktivitas/Istirahat (L.12362)
 Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
 Terapeutik
- Sediakan materi dan media pengaturan aktivitas
dan istirahat
- Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan kepada kliean dan keluaga

3 Defisit Pengetahuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam Edukasi Kesehatan (1.12383)
Tentang Penyakitnya Observasi, diharapkan tingkat pengetahuan
(D.0111) b.d kurang membaik, dengan kriteria hasil :
terpapar informasi
- Perilaku sesuai anjuran membaik (skala 5)
- Verbalisasi minat dalam belajar meningkat
(skala 5)
- Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang
suatu topik sedang (skala 3)
- Kemampuan menggambarkan pengalaman
sebelumnya yang sesuai dengan topik sedang
(skala 3)
- Perilaku sesuai dengan pengetahuan sedang
untuk bertanya
 Edukasi
- Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas
fisik/olahraga secara rutin
- Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok,
aktivitas bermain, atau aktivitas lainnya
- Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan istirahat
- Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat
(misnya kelelahan, sesak nafas saat aktivitas)
- Ajarkan cara mengidentifikasi target dan jenis
aktivitas sesuai kemampuan
 Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
- Identifikasi factor-faktor yang dapat
meningkatkan dan menurunkan motivasi perilaku
hidup bersih dan sehat
 Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
(skala 3)
- Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi
cukup menurun (skala 4)
- Persepsi yang keliru terhadap masalah cukup
menurun (skala 4)
- Perilaku cukup membaik (skala 4)
 Edukasi
- Jelaskan factor resiko yang dapat memengaruhi
kesehatan
- Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
- Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
 IMPLEMENTASI/CATATAN
TINDAKAN

TGL KODE JAM TINDAKAN KEPERAWATAN

No.Dx DAN HASIL
1 Mei D.0055 Dukungan Tidur (1.05174)
2021 Dx 1 Edukasi kepada Ny.SM :
- Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
RH : Klien menngerti pentingnya tidur cukup selama sakit
- Menganjurkan menepati kebiasaan tidur
RH : Klien berjanji akan berusaha menepati kebiasaan
tidur
- Menganjurkan menghindari makanan/minuman yang
mengganggu tidur
RH : Klien akan menghindari makanan/minuman yang
mengganggu tidur
- Mengajarkan factor-faktor yang berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur
RH : Klien memahami factor-faktor apa saja yang dapat
menyebabkan gangguan pola tidur
- Kontrak waktu dengan klien untuk mengajarkan relaksasi
otot autogenic atau cara non farmakologi lainnya ( Terapi
relaksasi )
RH : Klien bersedia diajarkan terapi relaksasi
Terapi relaksasi (1.9326)
- Menjelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi
yang tersedia (misal music, meditasi, nafas dalam,
relaksasi otot progresif)
RH : Klien mengerti tujuan, manfaat, batasan dan jenis
relaksasi yang tersedia, klien memilih tehnik nafas
dalam(deep breathing)
- Menjelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
RH : Klien mengerti apa itu tehnik nafas dalam
- Menganjurkan mengambil posisi nyaman
RH :
- Menganjurkan rileks dan merasakan sensasi rileksasi
RH :
- Menganjurkan sering mengulang atau melatih teknik yang
dipilih
RH : Klien bersedia akan mengulangi atau melatih teknik
nafas dalam
- Mendemonstrasikan dan latih teknik relaksasi (misal nafas
dalam)
RH : Klien dapat mengulangi tehnik relaksasi dengan
bimbingan seperti:
1. Menarik nafas lewat hidung selama 2-4 detik
2. Menahan nafas selama 2-4 detik
3. Hembuskan selama 2-4 detik
 4. Kembali tahan nafas selama 2-4 detik

2 Mei D.0057 Edukasi Aktivitas/Istirahat (L.12362)

2021 Dx 2
- Menyediakan materi dan media pengaturan aktivitas dan
istirahat
RH : Membuat materi dan media pengaturan aktivitas
dan istirahat
- Memberikan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
(untuk menerima informasi)
RH : Ny SM bersedia menerima penkes dengan
bersemangat
- Memberikan kesempatan kepada klien dan keluarga
untuk bertanya
RH : Klien banyak bertanya tentang penyakitnya

2 Mei D.0111Dx Edukasi Kesehatan (1.12383)

2021 3 - Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
RH : Klien siap dan mampu menerima informasi
- Jelaskan factor resiko yang dapat memengaruhi kesehatan
RH : Klien dapat menyebutkan kembali fakto-faktor apa
sajakah yang dapat memotivasi perilaku hidup bersih dan
sehat
- Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
RH : Ny SM berjanji akan menerapkan perilaku hidup
bersih dan sehat
- Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat

RH : Klien mengerti hal/upaya yang dapat meningkatkan

perilaku hidup bersih dan sehat
 EVALUASI/CATATAN
PERKEMBANGAN

TGL KODE JAM EVALUASI / SOAP

No. Dx.
4 Mei D 0055 S:
2021 - Klien mengatakan masih sulit untuk tidur
- Klien mengatakan masih suka terbangun pada
malam hari
- Klien mengatakan masih tetap mengantuk dan
tertidur pada siang hari
- Klien mengatakan saat terapi relaksasi sudah
merasakan lebih tenang
O:
- Klien masih terlihat lelah
- Mata klien terlihat sedikit lebih segar
- Kehitaman disekitar mata sedikit berkurang
- Klien terkadang masih suka menguap/mengantuk
- Tanda-tanda Vital :
Suhu : 36 °C
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 22x/menit
Tekanan darah : 115/70 mmhg

A : Masalah gangguan pola tidur belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi Keperawatan
- Terapi Aktivitas
4 Mei D.0057 S :
2021 - Klien merasa energinya sedikit pulih setelah tidur
- Klien merasa sedikit bertenaga ketika melakukan
pekerjaan rumah
- Klien masih mengeluh lelah
 O:
- Klien masih sedikit tampak lesu, tidak bersemangat
- Klien mampu mempertahankan aktivitas rutin walupun
merasa lelah, seperti tetap dapat melakukan pekerjaan
rumah pada siang hari
A: Masalah Keletihan teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi Keperawatan

- Menganjurkan menggunakan obat-obatan herbal untuk

menambah tenaga, seperti meminum air jahe hangat

4 Mei D.0111 S:
2021
- Klien menanyakan sudah mengerti akan penyakitnya
penyakitnya

- Klien meyatakan persepsi penyakitnya yang salah dari

tetangga, teman dan orang lain

O:

- Klien tidak menunjukan persepsi yang keliru terhadap

masalah(menganggap omongan orang lain tentang
penyakitnya itu benar

- Klien tidak menunjukan perilaku yang tidak sesuai

anjuran

- Klien tidak menunjukan perilaku yang berlebihan

A : Masalah defisit pengetahuan teratasi

P : Intervensi dihentikan
Dokumentasi