PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa
NIM
Tempat Pengkajian
Tanggal
I. Identitas Klien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Alamat

: Devintania K.N.H., S.Kep.

: 112311101017
: Ruang Gardena (Bedah Saraf)
: 07 Desember 2015

: Tn. T
: 38 tahun
: Laki-laki
: Islam
: SD
: RT/RW 02/04 Dusun
Tegallo Biting, Arjasa,
Jember

No. RM
Pekerjaan
Status Perkawinan
Tanggal MRS
Tanggal Pengkajian
Sumber Informasi

: 102***
: pekerja proyek
: Kawin
: 04-12-2015
: 07-12-2015
: Rekam medik,
Klien dan
Keluarga

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
COR + Edema Serebri
2. Keluhan Utama:
Pusing
3. Riwayat penyakit sekarang:
Pada tanggal 03-12-2015 pukul 22.00 WIB klien memanjat pohon
rambutan setinggi 4m, kemudian klien terjatuh dari pohon dengan posisi
kepala dibawah dan membentur pinggir aspal jalan. Keluarga klien
membawa klien ke puskesmas di puskesmas klien diberi pertolongan
pertama dan diberikan terapi cairan dan obat oral, kemudian keesokan
harinya klien dirujuk ke RSD dr. Soebandi pada pukul 07.30 paiem diberi

terapi cairan PZ 2000cc/24 jam, ceftriaxone 2 x 1gr, ranitidin 2 x 1,

ketorolac 3 x 30mg, piratecam 3 x 3gr, klien dilakukan CT scan pada
pukul 08.12 WIB kemudian dipindahkan ke ruang rawat inap Gardena
pada pukul 10.00 WIB. Hasil CT scan menunjukkan penegakan diagnosa
edema serebri. Saat pengkajian, klien sudah hari perawatan ke3 kondisi
klien masih mengeluhkan pusing, klien sudah mampu duduk di tempat
tidur dan mengatakan beberapa kata seperti iya dan tidak
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Klien tidak memiliki riwayat sakit yang diderita sebelumnya, tidak
memiliki penyakit degeneratif seperti HT dan DM, klien juga tidak
memiliki riwayat trauma kepala sebelumnya.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Klien tidak memiliki alergi obat
c. Imunisasi:
Klien tidak mengatakan mendapat imunisasi.
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Kebiasaan klien ketika sakit adalah datang ke pelayanan kesehatan
ketika sakit sudah tidak bisa ditolerir oleh tubuh klien.
e. Obat-obat yang digunakan:
Klien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan tertentu, namun jika
sakit ringan seperti sakit kepala klien akan membeli obat di warung.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Menurut keluarga klien, keluarga klien tidak ada yang memiliki penyakit
serius, seperti penyakit menular, penyakit keturunan, atau penyakit
menahun.

Genogram:

Keterangan:
= laki-laki

= garis pernikahan

= perempuan

= garis keturunan

= klien

= meninggal dunia

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Sebelum sakit: menurut keluarga klien klien sering naik pohon tanpa
pengaman apapun, klien tidak pernah sakit serius menahun atau menular
jadi tidak pernah ke pelayanan kesehatan
Saat MRS: karena cidera kepala klien tidak dapat mempersepsikan
kesehatan, menurut keluarga pengobatan yang terbaik demi kesembuhan
klien.

Interpretasi

keluarga klien menyadari pentingnya menggunakan

pelindung agar tidak terjadi jatuh dan cedera, namun klien masih dalam
kondisi penurunan dalam mempersepsikan sesuatu.
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)
-

Antropometeri
IMT : BB
TB2
= 62

1,672

62

= 22,23

2,7889

Interpretasi :
Obesitas II: > 30
Obesitas I : 25 29,9
Overweight : 23 24,9
Normal : 18,5 22,9
Underweight : < 18,5
indeks massa tubuh klien dalam batas normal
-

Biomedical sign :
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 08-12-2015: Hematologi,
hemoglobin: 11,5 (Normal: 12,0-16,0); Lekosit: 8,4 (Normal: 4,511,0); Hematokrit: 33,7 (Normal: 36-46); Trombosit: 227 (Normal:
150-450)
Interpretasi: keadaan hematologi klien dalam batas normal

Clinical Sign :
Anemis (-), ikterus (-)

Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Klien tidak mendapatkan diet minum susu belum memakan nasi atau
makanan padat lainnya
Balance calory:
Asupan kalori dalam satu hari yaitu @1250 kalori. Dalam satu hari
klien menghabiskan susu matang 1 gelas (200 cc). Jadi asupan kalori
yang didapat yaitu:

1x 1250 = 1250
Menentukan kebutuhan energi dengan menghitung angka metabolisme
basal (AMB) atau Basal Metabolism Rate (BMR) menurut Rumus
Harris Benedict:
Pria= 66 + (13,7 x BB) + (5 x TB) (6,8 x U)
= 66 + (13,7 x 62) + (5 x 167) (6,8 x 38)
= 2008,8 kkal
Setelah menghitung besar BMR, hasilnya kemudian dikalikan dengan
level aktivias fisik untuk memperoleh kebutuhan kalori harian (TEE).
Level aktivitas fisik
a. TIDAK AKTIF : TEE = BMR x 1,2
b. CUKUP AKIF (berolahraga 1-3 kali seminggu): TEE = BMR x
1,375
c. AKTIF (berolahraga 3-5 kali/minggu): TEE = BMR x 1,55
d. SANGAT AKTIF (berolahraga 6-7 kali/minggu): TEE = BMR x
1,725
Jadi, TEE = 2008,8 x 1,2
= 2410,56
Balance kalori : asupan kalori kebutuhan kalori
: 1250 2410,56
: - 1160,56 kkal
Interpretasi : intake nutrisi klien kurang adekuat
3. Pola eliminasi:
BAK
-

Frekuensi

:-

Jumlah

: 350cc/6jam

Warna

: kuning

Bau

: khas urine

Karakter

: cair seperti urine normal

BJ

:-

Alat Bantu

Kemandirian : mandiri

Lain

: kateter
:-

BAB
-

Frekuensi

:-

Jumlah

:-

Warna

:-

Bau

:-

Karakter

:-

BJ

:-

Alat Bantu

:-

Kemandirian : -

Lain

: peristaltik usus klien 15 x/menit (normal: 5-35

x/menit)
Interpretasi

: pola eliminasi klien dalam BAB terganggu

Balance Cairan
Balance cairan: Balance cairan klien tanggal 06-12-2015
Pagi: (06.00)
Infus

: 200 cc

UP

: 400 cc

Diit

: 500 cc

IWL

: 290 cc
690 cc

WM

: 145 cc

Balance Cairan = + 155/6 jam

845 cc
(12.00)
Infus

: 400 cc

UP

: 200 cc

Diit

: 250 cc

IWL

: 290 cc
490 cc

WM

: 145 cc
795 cc

Sore: (17.00)

Balance Cairan = + 305/6 jam

Infus

: 400 cc

UP

: 200 cc

Diit

: 250 cc

IWL

: 290 cc
490 cc

WM

: 145 cc

Balance Cairan = + 184

795 cc
Malam: (22.00)
Infus

: 500 cc

UP

: 200 cc

Diit

: 250 cc

IWL

: 290 cc
490 cc

WM

: 145 cc
895

Balance Cairan = + 405

cc

Interpretasi: Balance cairan dalam 24 jam adalah + 1170 artinya nutrisi

klien kurang adekuat
4. Pola aktivitas & latihan
Sebelum Sakit: klien beraktivitas mandiri dan setiap pagi melakukan
aktivitas bekerja berjualan sayur disekeliling rumahnya
Saat MRS: Semenjak MRS klien tidak dapat melakukan aktivitas
bekerjanya.
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri
0
1
2
3
4
Makan / minum

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi / ROM

Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:

dibantu alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi : respiratory rate klien 24 x/menit tidak terpasang
oksigenasi
Fungsi kardiovaskuler : tekanan darah = 120/70 mmHg, nadi = 60 x/menit,
bunyi auskultasi jantung S1 S2 tunggal reguler.

Terapi oksigen : klien tidak memakai alat bantu oksigen

Interpretasi : Pola aktivitas sehari klien selama di rumah sakit sebagian
masih membutuhkan bantuan dari petugas dan keluarga yang menjaga.
5. Pola tidur & istirahat
Durasi : Sebelum Sakit: klien tidur satu sekali sehari ketika malam hari
tidur pukul 19.00 WIB dan bangun pukul 04.00 WIB. Saat MRS: Klien
tidur setelah makan dan minum obat dan bangun ketika waktu mandi dan
diperiksa.
Gangguan tidur : Sebelum Sakit: klien tidak memiliki gangguan tidur
Saat MRS: klien tidur sepanjang hari karena keluhan pusing kepala
Keadaan bangun tidur: Sebelum Sakit: segar. Saat MRS: klien
mengatakan pusing ketika bangun tidur dan merasa tidak nyaman.
Interpretasi : pola tidur klien Sebelum Sakit dan setelah MRS mengalami
penurunan kualitas tidur
6. Pola kognitif & perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori : Sebelum Sakit: klien mampu mengingat
nama anak dan suaminya, jumlah cucunya dan pukul berapa waktu
bekerja, klien mampu membaca dan menulis. Saat MRS: klien tidak dapat
diajak berbicara tentang hal-hal yang berat, klien hanya mampu
mengatakan keluhan, menyebutkan nama dan mengatakan kata iya dan
tidak.
Fungsi dan keadaan indera : Sebelum Sakit: semua fungsi indera klien
normal Saat MRS: fungsi indera penglihatan menurun, keluarga
mengatakan, baru bisa diajak ngomong tadi malam.
Interpretasi : fungsi kognitif dan memori klien mengalami gangguan.
Fungsi dan keadaan indra klien sebelum dan saat masuk rumah sakit
mengalami gangguan.
7. Pola persepsi diri

Gambaran diri : Sebelum Sakit dan Saat MRS: klien tidak dapat
menjelaskan gambaran dirinya, klien hanya diam ketika ditanya.
Identitas diri : Sebelum dan Saat MRS: klien mampu menyebutkan siapa
namanya dan apa pekerjaannya
Harga diri : Sebelum Sakit dan Saat MRS: klien tidak dapat menjelaskan
tentang gambaran harga dirinya, menurut keluarga klien merupakan orang
pekerja keras dan tidak suka merepotkan kedua orangtuanya.
Ideal Diri : Sebelum dan Saat MRS: menurut keluarga klien akan sangat
tersinggung jika dianggap tidak mampu bekerja
Peran Diri : Sebelum dan Saat MRS: menurut keluarga, klien merupakan
tipe orang yang mau bekerja keras karena tanggung jawabnya sebagai
kepala keluarga
Interpretasi : pola persepsi diri klien tidak dapat dinilai dari dalam diri
klien secara langsung karena penurunan kemampuan kognitif klien saat
ini.
8. Pola seksualitas & reproduksi
Pola seksualitas :
Sebelum sakit: klien lebih

tertarik pada wanita dan klien mampu

melakukan aktivitas seksual

Saat MRS: klien tidak dapat melakukan pola seksualnya
Fungsi reproduksi :
Klien memiliki istri berjumlah satu dengan dua orang anak.
Interpretasi : pola seksual dan reproduksi klien tidak terpenuhi karena
status sakit.
9. Pola peran & hubungan
Sebelum sakit: klien menjalankan perannya sebagai kepala keluarga.
Klien memiliki hubungan baik dengan lingkungan tetangga.
Saat sakit: Klien tidak bisa menjalankan perannya sebagai kepala
keluarga dengan maksimal karena berada di rumah sakit.
Interpretasi : pola peran klien saat masuk rumah sakit terganggu, namun
hubungan dengan keluarga tetap baik.

10. Pola manajemen koping-stress

Sebelum sakit: menurut keluarga klien akan ke pelayanan kesehatan jika
sakit, pernah ke dokter gigi ketika sakit gigi
Saat MRS: klien kooperatif dengan pengobatan karena ingin sembuh,
klien menghabiskan semua susu yang diberikan. Klien sesekali ingin
melepas selang infus ketika sedang gelisah.
Interpretasi : pola manajemen stress klien baik dan adaptif.
11. Sistem nilai & keyakinan
Sebelum sakit: keluarga klien mengatakan bahwa klien beribadah kepada
Tuhan. Klien seorang muslim dan biasanya rajin sholat 5 waktu dan
mengikuti pengajian di daerahnya 2 kali dalam seinggu.
Saat MRS: klien tidak dapat beribadah karena mengalami penurunan
kemampuan kognitif
Interpretasi : sistem dan keyakinan spiritual klien terganggu
IV. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: lemah
Kesadaran: compos mentis
GCS: Eye: 4, Movement: 6, Verbal: 4 jumlah 14
Tanggal 07 Desember 2015
Tanda vital:
-

Tekanan Darah
Nadi
RR

: 120/70 mm/Hg
: 60
X/mnt
: 20
X/mnt

Suhu

: 37,4

Interpretasi :
Hasil pengukuran kesadaran klien compos mentis
Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala

Inspeksi: bekas luka di pelipis kiri lebar sekitar 3 cm berbentuk bulat

berjumlah 2 keadaan bekas luka kering, berwarna merah muda
dengan batas tegas. Bekas luka dengan karakteristik sama, ada di
pelipis sebelah kiri berjumlah 1. Keadaan rambut dan hygyne
kepala bersih, warna rambut hitam, distribusi merata di seluruh
kepala, rambut tidak mudah rontok, bersih, dan bentuk kepala
simetris, tidak ada jejas atau lesi.
Palpasi: tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

2. Mata
Inspeksi: mata normal, konjungtiva anemis, tidak ada edema palpebra,
tidak ada icterus, pupil isokor, posisi mata simetris, kebersihan
mata terjaga, tidak ada strabismus, tidak ada eksoftalmus, tidak
ada enoftalmus.
Palpasi : tidak ada benjolan disekitar mata
3. Telinga
Inspeksi: telinga simetris, lubang telinga bersih tidak ada serumen, daun
telinga tampak bersih tidak merah tidak ada jejas.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
4. Hidung
Inspeksi: lubang hidung simetris, keadaan hidung bersih, tidak
menggunakan pernapasan cuping hidung, jumlah lubang hidung
2, tidak terdapat polip, bulu hidung rata.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada penambahan
massa
5. Mulut
Inspeksi : tidak ada sianosis, mulut bersih, terdapat sisa lendir, mulut
simetris, tidak ada ulkus, tidak ada peradangan selaput lender, uvula
simetris, tidak ada tonsillitis, tidak ada perdarahan, lidah simetis, gigi
molar tampak patah dan hilang baik atas maupun bawah

Palpasi : tidak ada Nyeri Tekan pallatum, tidak ada pembengkakan pada
lidah, tidak nyeri ketuk gigi
6. Leher
Ispeksi: tidak ada lesi, simetris, pergerakan jakun norml, tidak ada JVP,
tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada pembengkakan kelenjar
limfe. Terdapat sekret berwarna hijau
Palpasi: tidak teraba adanya pembesaran tyroid dan retensi vena

7. Dada
Paru
Inspeksi

: Bentuk dada simetris, tidak menggunakan otot bantu

Palpasi

pernafasan
: tidak ada nyeri tekan dan vokal fremitus teraba disemua

lobus
Perkusi
: sonor
Auskultasi
: suara vesikuler disemua lobus
vesikuler
vesikuler
vesikuler
vesikuler
Jantung
Inspeksi

: Bentuk dada simetris, inspirasi dan ekspirasi singkat, tidak

terlihat dan teraba ictus cordis

Palpasi
:Perkusi
: pekak pada semua lapang jantung batas jantung, batas
jantung kiri pada ICS 4 garis parasternal kiri
Auskultasi
: suara S1 tunggal, S2 tunggal reguler
8. Abdomen
Inspeksi

: Simetris, tidak ada spider nevi, tidak ada lesi, bentuk perut
rata

Auskultasi

: peristaktik usus 15x/menit

Palpasi

: batas liver tidak teraba

Perkusi

: timpani

9. Urogenital
Inspeksi

: Tidak ada distensi kandung kemih, kulit genitalia bersih,

Palpasi

tidak ada lesi

: tidak ada nyeri tekan

10. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
-

Pergerakan kanan / kiri

: simetris, sama

Pergerakan abnormal

tidak

ada

pergerakan

abnormal
-

Kekuatan otot kanan / kiri

: dapat menahan tahanan

Tonus otot kanan / kiri

: terlihat

Koordinasi gerak

dapat

berkoordinasi

dengan baik
b. Sensori
-

Nyeri

: menhindari sumber nyeri

Rangsang suhu

: menghindari suhu tinggi

Rasa raba

: merasa geli

Ekstremitas bawah
a. Motorik
-

Gaya berjalan : tidak kuat berjalan

Kekuatan kanan / kiri

: dapat menahan tahanan

Tonus otot kanan / kiri

: merasa geli

b. Sensori
-

Nyeri

menghindari

sumber

nyeri
-

Rangsang suhu

: menghindari suhu tinggi

Rasa raba

: merasa geli

Pengukuran kekuatan otot dan tonus otot ektremitas

D 4444
333

4444

333

Klien tampak agitasi

11. Kulit dan kuku
Inspeksi: Kuku tangan dan kaki bersih tidak panjang, warna kulit sawo
matang tidak ada ikterik turgor kulit elastis, kuku panjang, kuku normal,
tidak ada jari tabuh.
Palpasi : nyeri tekan -, CRT < 2 detik
12. Keadaan lokal
Inspeksi

: terdapat bekas luka di daerah pelipis kiri lebar sekitar 3

cm berbentuk bulat berjumlah 2, pasien memegangi kepala dan

mengeluhkan pusing.
13. Neurologis
a. Status mental dan emosi
Status mental dan emosi klien tidak stabil kadang gelisah
b. Pengkajian saraf kranial
-

N. I (Olfaktori) : klien menjauhi bau menyengat seperti bau

parfum

N. II (Optikus) : klien tidak mampu mengenali istri dan ibu

yang menjaganya, ketajaman penglihatan menurun.

N. III (Okulomotoris): pupil isokor, ada reflek cahaya,
terdapat kontraksi pupil ketika ada rangsang cahay, klien mampu

membuka mata
N. IV (Trochlearis) :

klien mampu membuka mata dan

menggerakkan bola mata tanpa hambatan

N.V (Trigeminus): reflek kornea, mengedip ipsilateral

dengan usap mata dengan kapas, reflek maksila dan mandibula klien

merasakan adanya sentuhan klien bisa mengunyah dengan perlahan.

N. VI (Abdusen) : klien mampu menggerakkan bola mata ke

kanan dan ke kiri

N. VII (Fasialis) : klien mampu mengerutkan dahi
N. VIII (Verstibulocochlearis) : klien tidak bisa berjalan (bed
rest),

N. IX (Glosofaringeus) : klien mampu menelan susu yang

diberikan
N. X (Vagus) : pasien mampu menelan saliva secara perlahan
N. XI (Asesoris) : otot sternokleidomastoideus dan trapezius

lemah
N. XII (Hipoglosus) : kemampuan klien untuk berbicara
lemah, klien disartria yaitu gangguan berbicara dan tidak mampu
mengontrol artikulasi.

Pemeriksaan reflex
Hofman (-), tromer (-), Reflek bubinzki (-), reflek chaddock (-), reflek
reflek Gordon (-).

V. Terapi
Tanggal 07 Desember 2015:
Infus D5 Ns = 1000ml/24 jam (14 tpm)
Injeksi:

Injeksi Piracetam

3x3gr/IV

Injeksi Antrain3x 1,8 gr/IV

Injeksi Ranitidin

2x 10mg/IV

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

Laboratorium Tanggal 08 Desember 2015

normal

Hematologi Lengkap
Hemoglobin

: 11,5

12,0-16,0 g/dl

Leukosit

: 8,4

4,5-11,0 109/L

Hematokrit

: 33,7

36-46 %

Trombosit

: 227

150-450 109/L

Gula Darah Sewaktu

: 194

< 200 mg/dL

Faal Hati
Albumin

: 3,2

3,4-4,8 g/dL

SGOT

: 32

10-31 U/L

SGPT

: 25

9-36 U/L

Faal Ginjal
Urine Kreatinin

: 0,8

0,5-1,1 mg/dL

BUN

:7

6-20 mg/dL

Urine Urea

: 16

26-43 mg/dL

Elektrolit
Natrium

: 138,1

135-155 mg/dL

Kalium

: 3,85

3,5 5,0 mmol/L

Chlorida

: 110,8

90-110 mmol/L

Pemeriksaan CT scan

Pemeriksaan Rontgen

Jember, 07 Desember 2015

Pengambil Data,

(Devintania Kurniasti N.)

NIM 112311101017

ANALISA DATA
N

DATA PENUNJANG

O
1.

DS:

ETIOLOGI

MASALAH

Trauma kepala

Gangguan

Keluarga klien mengatakan,

baru bisa diajak ngomong

Perfusi Jaringan
Kerusakan sawar otak

Serebral

tadi malam
DO:
-

klien sudah mampu duduk di

tempat tidur dan mengatakan
beberapa kata seperti iya
dan tidak

GCS: 4E4V6M

Klien

tampak

Cairan intrasel tertarik

keluar
Edema serebri
Himpitan vaskuler

kesulitan

menelan, tampak diit minum

Penurunan aliran O2 ke
otak

susu
-

Klien tampak diam ketika

ditanya keluhan dan hanya

2.

mengerang kesakitan
DS:

Gangguan perfusi jaringan

serebral

Proses desak ruang

Klien mengatakan, kepala

saya pusing dengan lemah

Peningkatan TIK

DO:
TD: 120/70 mmHg
RR: 20 x/menit

Pelepasan mediator nyeri

Impuls ke pusat nyeri otak

N: 60 x/menit
Skala nyeri dari 1-10 ada di 8

Somasensori korteks otak

Nyeri akut

Nyeri akut

3.

DS

Tekanan darah tinggi

Keluarga klien mengatakan,

Pecahnya pembuluh darah

Gangguan
mobilitas fisik

baru sadar ini, kemarin

ngamukk terus baru sekarang

Darah masuk ke jaringan

otak

diem kalo ke gerakannya gak

Darah membentuk
massa/hematoma

terlalu kuat tapi gerak tok.

Belum boleh kemana-mana

Fungsi otak menurun

DO:
parastesia

Kerusakan neuromotorik

Kekuatan otot : 3

Kelemahan otot progresif

Gangguan mobilitas fisik

4.

DS:

Edema otak

Keluarga mengatakan, klien

baru bisa diajak berbicara
namun pelan, sedikit

Berkurangnya perfusi pada

bagian temporalis
Berkurangnya perfusi pada
area brocca

nyambung
DO:
-

klien sudah mampu duduk

di

tempat

tidur

dan

mengatakan beberapa kata

seperti iya dan tidak
-

ketika ditanya klien hanya

diam dan berkata iya

Gangguan komunikasi
verbal

Gangguan
komunikasi
verbal

5.

DS:

Kerusakan neuromotorik

Keluarga klien mengatakan,

biasanya saya membantu

Defisit
perawatan diri

Kelemahan otot progresif

perawat membersihkan BAB,

menyeka, dan mengganti
selimut

Ketidakmampuan merawat
diri

DO:
-

Klien bed

Defisit perawatan diri

rest total
-

Terpasan
g kateter

GCS :
4E, 4V, 6M

Klien
terpasang diapers,
kebersihan alat genetalia
menurun

6.

DS:

Fungsi otak menurun

Keluarga mengatakan, sudah

bisa ngomong mulai tadi

(kebingungan
Kerusakan neuromotorik

malam, sebelumnya diajak

ngomong gak nyambung dan
banyak diem

Mengenai serebrum pusat

kesadaran

DO:
-

Klien
tampak agitasi

Klien
tampak diam ketika
ditanya keluhan dan hanya

mengerang kesakitan
Penuruna
n kesadaran: apatis

Acute confution

Kekacauan impuls
Kebingungan akut

akut)

GCS: 4E,
4V, 6M

6.

DS: keluarga klien

edema serebri

mengatakan klien di rumah

peningkatan TIK

makan 3 kali sehari porsi

menolak untuk memakan
gizi
DO:
-

Penuruna

n kesadaran: apatis
GCS: 3E,
4V, 5M
Balance
cairan dalam 24 jam adalah
+ 1170
N.

(Vagus) : pasien mampu

menelan makanan secara
perlahan

mual
anoreksia

makanan yang disediakan ahli

kurang dari
kebutuhan tubuh

sedang setelah masuk RS klien

Resiko nutrisi

Nutrisi kurang dari

kebuthan tubuh

7.

DS:

Fungsi otak menurun

Klien seorang muslim dan

biasanya rajin sholat 5 waktu

gangguan
Kerusakan neuromotorik

dan mengikuti pengajian di

daerahnya 2 kali dalam
seinggu. Tapi semenjak

Mengenai serebrum pusat

kesadaran

kecelakaan dan masuk RS

klien tidak bisa sholat

Kekacauan impuls

DO:
-

Klien bed
rest total

Kesadara
n klien apatis

GCS
klien 4 4 6

Resiko

Kesadaran menurun
Resiko gangguan spiritual

spiritual

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):
N

Diagnosa

Tanggal

Tanggal

Keteranga

perumusan

pencapa

ian
1

Gangguan perfusi jaringan

07 Desember

serebral b/d penurunan

2.

aliran O2 ke otak
Nyeri akut b/d
peningkatan TIK

2015
07 Desember

Gangguan mobilitas

2015
07 Desember

fisik b/d gangguan

2015

neurovaskuler
Gangguan komunikasi

07 Desember

verbal b/d gangguan

2015

sirkulasi serebral
Defisit perawatan diri

07 Desember

b/d kerusakan

2015

neuromotorik
Konfusi akut b/d

07 Desember

kekacauan impuls
Resiko nutrisi kurang

2015
08 Desember

dari kebutuhan tubuh

2015

b/d penurunan saraf

7

vagus
Resiko gangguan

08 Desember

spiritual

2015

PERENCANAAN KEPERAWATAN
N
O
1.

DIAGNOSA
Nyeri akut b/d
peningkatan TIK
DS:
Klien mengatakan,
kepala saya pusing
dengan lemah
DO:
TD: 120/70 mmHg
RR: 20 x/menit
N: 60 x/menit
Skala nyeri dari 1-10
ada di 8

TUJUAN DAN KRITERIA

HASIL
NOC:
Pain Control (NOC: 615b)
Pain Level (NOC: 392b)
Comfort Status (NOC: 158b)
Setelah
dilakukan
tinfakan
keperawatan selama 2 x 24 jam
Pasien tidak mengalami nyeri,
dengan kriteria hasil:
Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab
nyeri,
mampu
menggunakan
tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal
(Suhu : 36,5-3,5C; TD: 100/70-

INTERVENSI

RASIONAL

NIC:
Pain Management
1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Mengetahui gambaran klinis
nyeri yang dirasakan
secara
komprehensif
termasuk
lokasi,
karakteristik,
durasi, 2. Memvalidasi
ketidaknyamanan klien
frekuensi, kualitas
dan
melalui subjektif dan objektif
faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal 3. Dukungan untuk kesembuhan
klien
dari ketidaknyamanan
4. Memberikan kenyamanan
klien agar tidak fokus pada
3. Bantu pasien dan keluarga
nyeri
untuk
mencari
dan
menemukan dukungan
4. Kontrol lingkungan yang 5. Menghindari timbulnya nyeri
dapat
mempengaruhi 6. Untuk menentukan intervensi
nyeri
seperti
suhu 7. Memberikan kenyamanan
klien agar tidak fokus pada
ruangan,
pencahayaan
nyeri
dan kebisingan
5. Kurangi faktor presipitasi
8. Bantuan farmakologis dasar
nyeri
6. Kaji tipe dan sumber nyeri
7. Ajarkan tentang teknik non 9. Mengurangi timbulnya nyeri
farmakologi: napas dada,

140/90 mmHg; nadi: 60-100

relaksasi,
distraksi, 10. Meningkatkan koping diri
x/menit; RR: 16-24 x/menit)
klien
kompres hangat/ dingin
Tidak mengalami gangguan tidur
8. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri: ...
9. Tingkatkan istirahat
10.Berikan informasi tentang
nyeri seperti penyebab
nyeri, berapa lama nyeri
akan
berkurang
dan
antisipasi
ketidaknyamanan
dari
prosedur
2

Gangguan mobilitas fisik

b/d gangguan
neurovaskuler ditandai
dengan
DS
Keluarga klien
mengatakan, baru
sadar ini, kemarin
ngamukk terus baru
sekarang diem kalo ke
gerakannya gak terlalu
kuat tapi gerak tok.
Belum boleh kemanamana
DO:
parastesia

NOC:
Joint Movement: Activity
Mobility level
Self Care: ADLs
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24
jam gangguan mobilitas klien
teratasi dengan kriteria hasil
1. klien meningkat dalam
aktivitas fisik
2. mengatakan perasaan
dalam meningkatkan
kemampuan dan kemampuan
berpindah
3. kekuatan otot meningkat
menjadi 4-5

NIC:
Exercise therapy: joint mobility
1. Tentukan keterbatasan dari
pergerakan sendi dan efek
terhadap fungsi sendi
2. Jelaskan tujuan pada klien dan
keluarga
3. Kaji lokasi nyeri atau
ketidaknyamanan sebelum terapi
4. Ajarkan teknik nyeri sebelum
terapi dimulai
5. Dorong klien untuk melakukan
ROM
6. Ajarkan kepada keluarga untuk
melakukan ROM pasif pada klien
7. Memasukkan dalam jadwal
perawatan klien

1. Mengenali kemampuan dan

fungsi sendi pada klien
2. Melibatkan klien untuk
kooperatif
3. Meminimalkan
ketidaknyamanan pada terapi
4. Meningkatkan kesiapan klien
untuk terapi
5. Melatih pergerakan rentang
gerak klien
6. Keluarga mampu melakukan
secara mandiri terhadap
perawatan klien
7. Meminimalkan disfungsi sendi
karena bedrest

Kekuatan otot : 3
3

Gangguan komunikasi verbal

b/d gangguann sirkulasi
serebral ditandai dengan
DS:
Keluarga mengatakan, klien
baru bisa diajak berbicara
namun pelan, sedikit
nyambung
DO:
- klien sudah mampu duduk
di tempat tidur dan
mengatakan beberapa kata
seperti iya dan tidak

NOC:
Kemampuan komunikasi
Kemampuan komuniksi ekspresif:
kemampuan untuk mengungkapkan
dan mengartikan pesan verbal dan
non verbal
Kemampuan komunikasi reseptif:
kemampuan untuk menerima dan
mengartikan pesan verbal dan non
verbal
Klien akan mengkomunikasikan
kebutuhan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x 24 jam
gangguan komunikasi verbal teratasi
ketika ditanya klien hanya ditandai dengan kriteria hasil:
diam dan berkata iya
Mampu
berkomunikasi
Mampu
berkomunkasi ekspresif dan
reseptif
Klien
mengkomunikasikan kebutuhan

8. Catat progresivitas dari terapi

8. Mengetahui perkembangan
terapi pada klien

NIC:

1.
2.
3.
4.
5.

Kaji tingkat
kemampuan klien dalam
berkomunikasi
Minta pasien
mengikuti perintah sederhana
Tunjukkan
objek dan minta klien
mengygegbutkan nama
Ajarkan
klien berkomunikasi non verbal
(bahasa isyarat)
Masukkan
dalam jadwal perawatan

1. Perubahan dalam sisi kognitif

dan bicara merupakan
indikator dalam gangguan
serebral
2. Melakukan penilaian terhadap
adanya kerusakan sensori
3. Melakukan penilaian terhadap
adanya kerusakan motorik
4. Bahasa isyarat dapat
membantu untuk
menyampaikan isi pesan yang
dimaksud
5. Untuk mengidentifikasi
kekurangan/ kebutuhan terapi

CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA: Nyeri akut b/d vasodilatasi pembuluh darah
WAKTU
IMPLEMENTASI
10.00 WIB
1. mengukur nyeri dengan cara
07 Desember
menanyakan dan menyentuh kepala
2015
apakah rasanya pusing, klien
menjawab iya sambil mengangguk
lemah, untuk durasi, frekuensi,
karakteristik dan kualitas nyeri klien
tidak bisa ditanyai/ tidak dapat dikaji
lebih lanjut
2. melakukan penekanan ringan pada
area kepala kemudian melihat ekspresi
non verbal klien yaitu mencoba
mengusap kepala dan meringis
3. mengontrol lingkungan klien dengan
cara mengatur jumlah keluarga yang
menjaga, mengurangi barang bawaan
yang tidak terlalu diperlukan bagi
klien
4. menganjurkan klien untuk terus
beristirahat

PARAF

EVALUASI
JAM: 11.20
WIB
07 Desember 2015
S: saat ditanyai kembali klien
mengatakan pusing masih ada
O:
Klien belum mampu
melakukan teknik relaksasi
yang diajarkan, klien masih
merasakan nyeri dan belum
berkurang
Klien mengalami gangguan
tidur
TD : 100/60 mmHg
RR : 21 x/menit
Nadi: 76 x/menit
A:
Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi nomor
1, 2, dan 4

08.00 WIB
1. mengukur nyeri dengan cara
08 Desember
menanyakan dan menyentuh kepala
2015
apakah rasanya pusing, klien
menjawab iya
2. melakukan penekanan ringan pada
area kepala kemudian melihat ekspresi
non verbal klien yaitu mencoba
mengusap kepala dan meringis dan
mengatakan ojok dipencet-pencet
3. mengukur tanda vital klien:
TD: 100/70, Nadi: 80 x/menit, RR:
20x/menit
4. mengukur GCS: 4E, 4V, 6M
5. menganjurkan klien untuk terus
beristirahat
6. mengajarkan kembali teknik relaksasi
dengan mengusap kepala ketika
pusing, dan teknik dzikir dengan nafas
dalam ketika pusing

JAM: 12.35 WIB

08 Desember 2015
S: klien masih mengatakan
pusing, dan minta pulang
O:
klien tampak gelisah ingin
bangun dari tempat tidur
klien mampu melakukan
teknik relaksasi mengusap
kepala ketika pusing
klien mengatakan masih
pusing dan tidak berkurang
TD: 100/60, Nadi: 84 x/menit,
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1,2,3,4,5,6

08.30 WIB
1. mengukur nyeri dengan cara
09 Desember
menanyakan dan menyentuh kepala
2015
apakah rasanya pusing, klien
menjawab iya
2. melakukan penekanan ringan pada
area kepala kemudian melihat ekspresi
non verbal klien yaitu mencoba
mengusap kepala
3. mengukur tanda vital klien:
TD: 100/60, Nadi: 96 x/menit, RR:
18x/menit
4. mengukur GCS: 4E, 4V, 6M
5. menganjurkan klien untuk beristirahat
6. menganjurkan klien minum banyak
7. mengajarkan kembali teknik napas
dalam dengan dzikir dengan cara
memandu klien dan keluarga untuk
mengurangi nyeri

JAM: 12.30 WIB

09 Desember 2015
S: saat ditanyakan apakah
kepalanya masih pusing klien
menjawab iya
O:
Klien tampak tenang, tanda
vital: TD: 110/70 mmHg,
Nadi: 82 x/menit, RR: 20
x/menit
Klien masih mengatakan
pusing tidakk berkurang klien
masih mengalami penurunan
kognitif untuk melakukan
beberapa anjuran sederhana
A: masalah belum teratasi
P: pantau tanda muncul nyeri
berulang, kaji keluhan klien
yang lain

DIAGNOSA: Gangguan mobilitas fisik b/d gangguan neurovaskuler ditandai

dengan
WAKTU
10.00 WIB
07 Desember
2015

IMPLEMENTASI
1. mengukur keterbatasan sendi klien
dengan pengukuran kekuatan otot
yaitu mengangkat tangan klien
kemudian melihat klien mampu
mengangkat tangan mandiri
terjatuh ketika diberi tekanan, nilai
:3
2. menanyakan ketidaknyamanan
klien dengan melakukan sentuhan
dan bertanya respon nyeri pada
klien sebelum melakukan terapi
3. membantu klien melakukan ROM
pasif sesuai kemampuan klien,
menggerakkan tangan
4. memasukkan kegiatan ROM pada
jadwal perawatan klien

08.00 WIB
1. mengukur keterbatasan sendi klien
08 Desember
dengan pengukuran kekuatan otot
2015
yaitu mengangkat tangan kiri dan
kanan klien kemudian melihat
klien mampu mengangkat tangan
kiri mandiri mampu bertahan
ketika diberi tekanan, nilai : 4,
tangan kanan mampu bertahan
ketika diberi tekanan, nilai : 4
2. Membantu klien melakukan ROM
pasif sesuai kemampuan klien,
menggerakkan tangandan kaki
klien dibantu terapis
3. memasukkan kegiatan ROM pada
jadwal perawatan klien selanjutnya

PARAF

EVALUASI
JAM: 12.00 WIB
07 Desember 2015
S: O: klien masih tidak
mampu melakukan gerakan
bebas hanya miring kanan
dan miring kiri
A:
Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
nomor 1, 3 dan 4

JAM: 13.00 WIB

08 Desember 2015
S: O: klien mencoba bangun
dari tempat tidur
Klien dapat menggerakkan
eksremitas
Klien kooperatif saat
diberikan terapi ROM
Kekuatan otot sinistra
meningkat menjadi 4444
dan 444
A:
Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
nomor 1, 3 dan 4

09.00 WIB
09 Desember
2015

1. mencatat progresifitas dari terapi

dan mengevaluasi kekuatan otot klien
2. memotivasi klien untuk melakukan
gerakan ringan

JAM:
09.00 WIB
09 Desember 2015
S:O: klien tampak
menggerak gerakkan
tangan dan kaki nya secara
mandiri
Klien mampu berjalan ke
kamar mandi secara
mandiri
A: Masalah teratasi
sebagian
P: melanjutkan intervensi
dengan membantu klien
melakukan ROM pasif
sesuai kemampuan klien,
menggerakkan tangandan
kaki klien dibantu terapis

DIAGNOSA: Gangguan komunikasi verbal b/d gangguann sirkulasi serebral

WAKTU
IMPLEMENTASI
10.00 WIB
1. menilai kemampuan klien dalam
07 Desember
berkomunikasi dengan cara
2015
menanyakann hal sederhana
seperti, apakah kepala bapak
masih pusing
2. meminta klien mengikuti perintah
sederhana seperti, coba pak
ditunjuk mana yang sakit
3. meminta klien menyebutkan alamat
rumah, klien menjawab dengan
benar yaitu dusun tegallo biting.
4. Mencatat kemajuan klien dalam
menyebutkan benda atau seseorang
yang ditunjuk
5. Mengajarkan kepada klien untuk
menunjuk bagian yang sakit

PARAF

EVALUASI
JAM: 11.30
WIB
07 Desember 2015
S: klien tampak mampu
mengenali perawat
O: klien menunjuk
kepala dan meringis
sakit
A:
Masalah teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi
nomor 1, 2, 3, 4dan 5

08.20 WIB
1. menilai kemampuan klien dalam
08 Desember
berkomunikasi dengan cara
2015
menanyakann hal sederhana
seperti, apakah kepala bapak
masih pusing
2. meminta klien mengikuti perintah
sederhana seperti, coba pak
ditunjuk mana yang sakit klien
mampu menunjuk kepala
3. meminta klien menyebutkan nama
objek yang ditunjuk yaitu meminta
klien menyebutkan jumlah jari
yang perawat tunjukkan
4. Mencatat kemajuan klien dalam
menyebutkan benda menghitung
jari

JAM: 13.00 WIB

08 Desember 2015
S: klien tampak mampu
mengenali perawat
ketika diajak berbicara
klien menjawab dengan
anggukan
O: klien berbicara
mengenai sakit
kepalanya, dan ingin
pulang
A:
Masalah teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi
nomor 2, 3 dan 4

09.00 WIB
1. menilai kemampuan klien dalam
09 Desember
berkomunikasi dengan cara
2015
menanyakann hal sederhana
seperti, bapak sudah makan?
2. meminta klien mengikuti perintah
sederhana seperti, coba sebutkan
ini warna apa bu?
3. menanyakan, bapak kok bisa di
rumah sakit kenapa pak?
4. Mencatat kemajuan klien dalam
menjawab dan menyebutkan warna

JAM: 12.30 WIB

09 Desember 2015
S: klien mengatakan,
sudah
Klien mengatakan,
merah
Klien mengatakan,
lupa ketika ditanya
habis jatuh apa habis
kecelakaan klien
menjawab jatuh dari
pohon
O: klien tampak terdiam
lama sebelum
menjawab pertanyaan
perawat
A:
Masalah teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi
nomor 2, 3 dan 4

Discharge Planning
1. Memberikan pendidikan kesehatan kepada keluarga untuk mencegah
penyebab keparahan nyeri kepala
2. Memberikan pendidikan kepada keluarga tentang cara merawat klien di
rumah,

memenuhi

asupan

nutrisi

dan

kecukupan

istirahat

memaksimalkan pemulihan
3. Menganjurkan klien untuk kontrol ke pelayanan kesehatan terdekat

untuk