LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN HIPERTERMI

BERDASARKAN FORMAT GORDON PADA SDR. R

Kasus
Tn.R (19 tahun) datang ke RS. X pada tanggal 22 maret 2017 dengan keluhan
sudah 3 hari badannya demam tinggi, merasa cemas dan takut dengan kondisinya.
Saat ini klien sudah meminum obat yang dibeli di apotik terdekat dan mencoba
melakukan tindakan kompres hangat, tetapi belum juga ada perubahan. Klien
mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang sama seperti ini sebelumnya.
Klien juga mengatakan tidak memiliki kebiasaan meminum kopi, merokok, dsb.
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Sdr. R
Umur : 19 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Mahasiswa
Pendidikan : Stikes Kendal
Pekerjaan :-
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Ds. Blorok
Tanggal Masuk : 22 Maret 2017
Tanggal Pengkajian : 22 Maret 2017
No. Register : 00 57 83
Diagnosa Medis :-
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Bpk. Hendry
Umur : 45 tahun
Hub. Dengan Pasien : Orang tua
Pekerjaan :-
Alamat : Ds. Sendangkulon
B. STATUS KESEHATAN
1. Status Kesehatan Saat Ini
a. Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Klien datang dengan keluhan sudah tiga hari badannya demam tinggi.
b. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Klien mengatakan sudah tiga hari demam klien tidak turun-turun.
c. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Klien sudah meminum obat yang dibeli di apotek terdekat dan klien telah
melakukan tindakan kompres hangat, tetapi belum juga ada perubahan.
2. Satus Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah dialami
Klien pernah mengalami penyakit radang tongsil.
b. Pernah dirawat
Klien pernah dirawat pada Rs pada tanggal 21 agustus 2014
3. Alergi
Klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat dsb.
4. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Klien tidak memiliki kebiasaan minum kopi, merokok, dsb.

C. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga klien tidak memiliki riwayat penyakit menular ataupun menurun.

D. Diagnosa Medis dan therapy

Hipertermia berhubungan dengan proses perjalanan penyakit.

E. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Klien menganggap kesehatan itu penting dan sehat itu mahal
2. Pola Nutrisi-Metabolik
a. Sebelum sakit : klien sebelum sakit makan 3x sehari
b. Saat sakit : Sedangkan saat sakit klien makan 1- 2x sehari
 3. Pola Eliminasi
a. BAB
1) Sebelum sakit : Sebelum sakit klien BAB 2x sehari
2) Saat sakit : Sedangkan saat sakit klien BAB 1x sehari
b. BAK
1) Sebelum sakit : Sebelum sakit klien BAK 4x sehari
2) Saat sakit : Sedangkan saat sakit klien BAK 8x sehari

F. Pola aktivitas dan latihan

1. Aktivitas
Kemampuan Perawatan 0 1 2 3 4
Diri
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total
2. Latihan
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri
b. Saat sakit
Sedangkan saat sakit klien melakukan aktivitas dibantu orang lain

G. Pola kognitif dan Persepsi

Klien menganggap kesehatan itu penting dan sehat itu mahal

H. Pola Persepsi-Konsep diri

1. Citra tubuh
Klien senang dengan keadaan tubuhnya dari rambut sampai ujung kaki.
Klien juga mengatakan tidak mempunyai bagian tubuh yang tidak disukai.
2. Identitas diri
 Klien status sebagai mahasiswa STIKES KENDAL semester dua(2)
Program Studi Ilmu Keperawatan.
3. Peran diri
Klien berperan sebagai anak bila dirumah, dan berperan sebagai
mahasiswa bila berada di kampus/ universitas.
4. Ideal diri
Klien mengatakan bercita-cita untuk menjadi seorang perawat profesional.
Agar dapat membanggakan kedua orang tuanya.

I. Pola Tidur dan Istirahat

1. Sebelum sakit : Sebelum sakit klien malam hari tidur 7 jam, dan pada saat
siang hari 2 jam
2. Saat sakit : Sedangkan saat sakit klien tidur malam hari 4 jam, karna
terkadang klien terbangun terganggu pasien lain. Saat siang hari klien tidak
bisa tidur

J. Pola Peran-Hubungan
Sebagai seorang anak, klien tidak bisa melakukan perannya sebagai seorang
mahasiswa, karena klien memiliki gangguan saat sakit

K. Pola Seksual-Reproduksi
1. Sebelum sakit :-
2. Saat sakit :-

L. Pola Toleransi Stress-Koping

Saat menghadapi sakit klien lebih mendekatkan diri kepada tuhan, Klien
mengatakan setiap mempunyai masalah selalu menceritakannya kepada
keluarganya.

M. Pola Nilai-Kepercayaan
 Klien bergama islam yakin/percaya bahwa sakit adalah ujian dari Allah SWT.
klien rajin bersembayang setiap hari dan selalu mengikuti pengajian
keagamaan di rumah.

N. Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum :
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS :
a. Verbal :4
b. Psikomotor : 3
c. Mata :4
Keterangan :
4= sadar penuh (dia dapat melihat dengan normal)
3= setengah sadar (melihat tetapi buram)
2= tidak sadar (tidak dapat melihat tapi bisa merasakan)
1= tidak sadar total
2. Tanda-tanda Vital
Nadi =60 x/menit
Suhu = 38 oC ,
TD =110/90 mmHg
RR = 20 x/menit
BB = 52 kg
TB = 165 cm
3. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher
Kepala simetris (mesosepal), leher simetris (ada jakun,tidak ada
lesi,tidak ada jejas, tidak ada odoema)
b. Dada
1) Paru
Dada simetris, ekspansi dada simetris, pernafasan regular teratur

2) Jantung
 Irama normal, tidak ada suara tambahan
3) Payudara dan ketiak
Tidak ada benjolan
4) Abdomen :
abdomen simetris, tidak ada jejas dsb
5) Genetalia :
Tidak ada lesi ,jejas, odoema
6) Integumen :
Warna sawo matang, tidak ada lesi, jejas, odoema
c. Ekstremitas :
1) Atas
Pada ekstremitas atas bagian kiri terpasang infur RL dan dapat
digerakkan
2) Bawah
Pada ekstremitas bagian bawah dapat di gerakkan untuk aktivitas.
d. Neurologis :
1) Status mental dan emosi :
Klien tidak mudah marah, klien dapat mengontrol emosinya dengan
baik
2) Pengkajian saraf kranial : -
e. Pemeriksaan refleks : refleks saraf pada klien normal
f. Pemeriksaan Penunjang
1) Data laboratorium yang berhubungan : -
2) Pemeriksaan radiologi : -
g. Hasil konsultasi : -
h. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain : -

4. Genogram
O. ANALISA DATA
 1. Tabel Analisa Data
DATA Etiologi MASALAH
DS : Proses perjalanan penyakit Hipertermi
Klien mengatakan sudah tiga
hari badannya demam tinggi.
Sudah tiga hari demam klien
tidak turun-turun.
Klien sudah meminum obat yang
dibeli di apotek terdekat dan
klien telah melakukan tindakan
kompres hangat, tetapi belum
juga ada perubahan.

DO :
Wajah klien tampak cemas
karena demam klien tidak
menurun.
Tanda-tanda Vital :
Nadi = 60 x/menit
Suhu = 38 oC
TD =110/90 mmHg
RR= 20 x/menit.
BB = 52 kg
TB = 165 cm