ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS COMBUSTIO KARENA TRAUMA ELEKTRIK
DI RUANG BOUGENVILE RUMAH SAKIT dr. R. SOETRASNO REMBANG
TANGGL 23 JANUARI 2018

I.       PENGKAJIAN
1.       Identitas
a.      Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 30 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pekerja Lepas
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Gunung Sari Rembang
Tanggal Masuk : 17 Januari 2018
Tanggal Pengkajian : 23 Januari 2018
No. Register : 394059
Diagnosa Medis : Trauma Elektrik

b.      Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. T
Umur : 25 tahun
Hub. Dengan Pasien : Istri
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Gunung Sari Rembang

2.      Status Kesehatan

a.      Status Kesehatan Saat Ini
1)      Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Pasien datang diantar keluarga ke rumah sakit karena tersetrum listrik hingga terjatuh
dan pingsan.
2)      Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Pasien masuk ke rumah sakit, pertama masuk ke ruang IGD dalam keadaan pingsan.
Di IGD dilakukan tindakan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan cek GDS dan Elektral.
kemudian dkonsultasikan ke ruang bedah dan diberikan terapi loading RL 2L, dipasang DC,
dan injeksi ranitidin 1 ampul/12 jam. . Selanjutnya Px dibawa ke ruang HND dan dilakukan
 terapi pemberian morfin 1 mg/jam dan Baxter 3 cc x 20 Kg x 10 %. Setelah dari HND, Px
dipindahkan ke ruang rawat inap bougenvile utuk dilakukan perawatan luka dan terapi lanjut
sesuai dengan advis dokter.
3)      Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Keluarga Px mengatakan ketika Px terjatuh karena tersetrum, Px tidak sadarkan diri
dan langsung dibawa ke Rumah sakit.
b.      Satus Kesehatan Masa Lalu
1)      Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit yang parah sampai dibawa
ke rumah sakit. Selama ini hanya sakit flu biasa yang bisa diobati dengan obat warung.
2)      Pernah dirawat
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit.
3)      Alergi
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi apapun, baik obat maupun makanan.
4)      Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Pasien mengatakan mempunyai kebiasaan merokok dan minum kopi rutin setiap hari.
c.       Riwayat Penyakit Keluarga
pasien mengatakan tidak mempunya riwayat penyakit keturunan dari keluarga.
d.      Diagnosa Medis dan therapy
diangnosa medis : Combustio karena trauma listrik.
3.      Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a.       Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
pasien mengatakan, pemeriksaan kesehatan dilakukan saat dalam keadaan sakit saja. Jika
sakit ringan hanya membeli obat di warung. Seperti batuk dan flu. Jika penyakitnya sudah parah
baru diperiksakan lebih lanjut ke dokter.
b.      Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit pola makannya teratur 3x1 sebanyak 1 piring sekali makan.
 Saat sakit :
Pasien mengatakan saat sakit pola makannya sedikit terganggu karena merasa kesulitan
makan. Keadaan mulut yang sakit karena kulit disekitarnya terdapat luka bakar sehingga
menjadi tidak nafsu makan. Px mengatakan makanan yang diberikan oleh rumah sakit
terkadang habis terkadang tidak.
c.       Pola Eliminasi
1)   BAB
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan pola BAB sebelum sakit normal, kadang 1 hari sekali atau 2 kali dalam
sehari
 Saat sakit :
Pasien mengatakan saat sakit BAB tetap normal 2 kali sehari dan konsistensi feses lunak.
2)   BAK
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit pola BAK nya normal dengan warna kuning.
 Saat sakit :
Pasien terpasang kateter. Warna urin kuning dan pasien mengatakan untuk minumnya
sekitar 1200 ml.
d.      Pola aktivitas dan latihan
1)   Aktivitas sebelum sakit
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan √
minum
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total
Aktivitas saat sakit
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan √
minum
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

2)  Latihan
 Sebelum sakit
pasien mengatakan sebelum sakit bisa melakukan semua aktivitas secara mandiri.
  Saat sakit
Pasien mengatakan setiap mau beraktivitas memerlukan bantuan orang lain karena dan belum
bisa melakukan semua dengan mandiri karena badannya terasa kaku dan lemah.
e.       Pola kognitif dan Persepsi
pasien mengatakan mampu berkomunikasi dengan baik meskipun pasien tampak kesakitan
saat berbicara. Kesadaran pasien tampai baik. Pasien mengatakan nyeri karena luka yang ada di
kepala, dada, dan tangan sebelah kiri yang disebabkan oleh tersetrum listrik.
f. Pola Persepsi-Konsep diri
pasien mengatakan merasa bahwa dirinya yang sekarang ada keterbatasan dalam melakukan
aktivitas, namun pasien tampak semangat dalam proses penyembuhan. Pasien tampak gelisah
karena keadaan fisiknya yang banyak perubahan karena luka yang ada diwajah, tangan dan dada.
g.  Pola Tidur dan Istirahat
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan pola tidur sebelum sakit terpenuhi sekitar 6-8 jam per hari
 Saat sakit :
Pasien mengatakan saat sakit , pola tidurnya terganggu karena sering terbangun disebabkan
oleh keadaan tubuhnya yang terdapat luka bakar akibat tersetrum listrik, sehingga ketika gerak
sedikit ada rasa nyeri. Pasien mengatakan waktu tidur saat sakit tidak menentu. Pasien tampak
segar dan tampak seperti orang yang kebutuhan tidurnya terpenuhi.
h. Pola Peran-Hubungan
pasien mengatakan perannya sebagai ayah sekaligus pencari nafkah terganggu karena harus
dirawat di rumah sakit.
i.  Pola Seksual-Reproduksi
 Sebelum sakit :
-
 Saat sakit :
-
j.  Pola Toleransi Stress-Koping
Pasien mengatakan jika mempunyai masalah segera mungkin untuk menyelesaikannya.
k. Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien mengatakan melaksanakan ibadah sebagaimana yang diajarkan dalam agama islam.
4.      Pengkajian Fisik
a.       Keadaan umum : Gelisah
Tingkat kesadaran : komposmetis
GCS : verbal : 5 Psikomotor: 4 Mata : 6 skor : 15
Nyeri : skala 2
P : Px mengatakan nyeri disebabkan karena luka akibat kesetrum
Q : Px mengatakan Nyeri terasa panas
S : Px mengatakan Skala nyeri 2
T : Px mengatakan nyeri setiap waktu
b.      Tanda-tanda Vital : Nadi = 88 , Suhu: 36,5oC , TD : 120/80 RR : 24
BB : 60 Kg TB : 160 cm IMT : 23,43 (Normal)
c.       Keadaan fisik
a.       Kepala dan leher :
 Kepala : terdapat combustio di kepala 9% (metode rool nines) sehingga rambutnya dicukur.
 Mata : bentuk simetris, dan tidak memakai kaca mata
 Hidung : bentuk simetris, terdapat combustio di seluruh hidung
 Telinga : bentuk simetris antara telinga kanan dan telinga kiri, terdapat combustio di telinga
kanan dan kiri
 Mulut : bibir tidak ada sianosis, gigi dan gusi baik
 Leher : bentuk simetris, terdapat luka combustio diseluruh leher dan berwarna putih karena
mulai tumbuh jaringan baru
 Pasien tampak meringis kesakitan saat dibersihkan lukanya bagian wajah dan lehernya
b.      Dada :
terdapat luka bakar didada bagian atas sebelah kiri. Luas area 2% (metode rool nines).
 Paru
Tidak ada kelainan di paru dari pemeriksaan sebelumnya dan suara paru-paru vesikuler.
 Jantung
Bentuk dada simetris, Suara jantung lup dup (reguler) normal.
c.       Payudara dan ketiak :
warna kulit sama dengan warna kulit lain, bentuknya simetris namun dada bagian kiri terdapat
combustio dan luka sudah mulai tumbuh jaringan baru berwarna merah.
d.      abdomen :
Bentuk abdomen simetris dan tidak ada lesi. Tidak ada nyeri tekan, suara timpani.
e.       Genetalia :
-
f.       Integumen :
kulit yang terkena luka (kepala, leher, dada dan ektremitas atas bagian kiri) combustio berwarna
merah muda karena sudah mulai tumbuh jaringan baru. Terdapat edema di bagian kaki yang
dipasang infus. Warna kulit yang lain sawo matang dan turgornya sedang.
g.       Ekstremitas :
 Atas
Kekuatan otot pada Tn. S dibagian ekstremitas atas yang kanan normal, namun yang bagian
kiri tidak normal, terdapat luka bakar 9% (metode rool nines) susah melakukan gerakan karena
ada persendian yang kaku.
 Bawah
Kekuatan otot pada ekstremitas bawah lemah. Terdapat edema di bagian kaki kanan yang
dipasang infus. Pasien mengatakan ketika dibuat jalan, kaki terasa kram.
h.      Neurologis :
 Status mental da emosi :
Status mental dan emosi Px stabil, pasien tampak tenang dan sudah tidak gelisah.
 Pengkajian saraf kranial :
Tidak ada kelainan.
 Pemeriksaan refleks :
Tidak ada kelainan.
i.    Pemeriksaan Penunjang
1.      Data laboratorium yang berhubungan
Cek Laboratorium :
- Leukosit : 21,4
- Eritrosit : 6,02
- Hemoglobin : 17,5
- Hematokrit : 51,5
- Trombosit : 399
2.      Pemeriksaan radiologi
Tidak dilakukan pemeriksaan radiologi
3.      Hasil konsultasi
Tidak ada konsultasi
4.      Pemeriksaan penunjang diagnostic lain
Tidak ada pemeriksaan penunjang diagnostic yang lain.
5. Terapi Medis
-Telah di lakukan debridement sebelumnya
- merawat luka dengan NaCl 0,9% dan burnazin salep
 - infus dengan RL
DATA FOKUS

DS :
- Pasien mengatakan terdapat luka bakar disebabkan oleh tersetrum listrik.
- Pasien mengatakan ada hambatan dalam melakukan aktivitas dan memerlukan bantuan
alat atau orang lain.
- Pasien mengatakan tangannya kaku dan kakinya kram ketika dibuat jalan.
- Pasien mengatakan nyeri terasa panas karena luka yang dialaminya.

DO :
- Terdapat luka bakar (Combustio) di kepala, leher, dada sebelah kiri dan extremitas atas
bagian kiri. Total area yang terkena luka bakar 20% (metode rool nines)
- GCS => Eye : 4 Verbal: 5 Motorik: 6
- Kekuatan otot tangan sebelah kiri tampak lemah karena saat di gerakkan tampak
kesakitan. Pasien tampak menahan sakit saat jalan
- Tanda-tanda Vital : Nadi = 88 , Suhu: 36,5OC , TD : 120/80 RR : 24
- BB : 60 Kg TB : 160 cm IMT : 23,43 (Normal)
- Kaki pasien tampak bengkak pada bagian yang dipasang infus
ANALISA DATA

No Sysmtom Etiologi problem

1 - DS:- pasien mengatakan luka Agen cidera kimiawi Kerusakan
bakar disebabkan oleh tersetrum (luka bakar karena Integritas Jaringan
listrik saat kerja tersetrum listrik)
-
- DO : terdapat luka bakar di
kepala, leher, dada bagian kiri
dan tangan bagian kiri
- -luas area luka menurut rool nines
sebesar 18%
- - Sebelum di rawat di ruang rawat
inap terdapat riwayat telah
dilakukan debridement

2 DS : pasien mengatakan Skala Agen cedera fisik Nyeri akut

nyeri 2 (Luka bakar karena
P: Px mengatakan nyeri karena tersetrum listrik)
luka tersetrus listrik
Q : Px mengatakan nyeri terasa
panas
R : Px Mengatakan nyeri di
bagian kepala, leher, dada dan
tangan sebelah kiri
S : Px mengatakan nyeri skala 2
T : Px mengatakan nyeri terasa
terus menerus
DO : -pasien tampak meringis
kesakitan saat dibersihkan
lukanya dan menggerakkan
tanggannya

3 DS : Pasien mengatakan ketika Kaku sendi Hambatan

menggerakkan tangan terasa kaku. mobilitas fisik
-pasien mengatakan saat jalan ada
rasa kram sehingga tidak bisa
jalan normal
-pasien mengatakan memerlukan
bantuan dalam melakukan
aktivitas (toileting, berpakaian,
dll)
DO: - pasien ketika berjalan
tampak lemah
-ketika menggerakkan tangan
sebelah kiri pasien tampak
kesakitan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL

1. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan agen cedera kimiawi (luka bakar karena
tersetrum listrik) ditandai dengan DS : pasien mengatakan ada luka bakar disebabkan oleh tersetrus
listrik. DO: terdapat luka bakar di kepala, leher, dada bagian kii dan tangan bagian kiri. luas area
luka menurut rool nines sebesar 20%. Sebelum dirawat di ruang rawat inap terdapat riwayat telah
dilakukan debridement.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (Luka bakar karena tersetrum listrik) ditandai
dengan DS : Pasien mengatakan sala nyeri 2. => P: Px mengatakan nyeri karena luka tersetrum
listrik. Q : Px mengatakan nyeri terasa panas. R :Px Mengatakan nyeri di bagian kepala, leher, dada
dan tangan sebelah kiri S : Px mengatakan nyeri skala 2. T : Px mengatakan nyeri terasa terus
menerus. DO : -pasien tampak meringis kesakitan saat dibersihkan lukanya dan menggerakkan
tanggannya.
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kaku sendi ditandai dengan DS : pasien mengatakan
ketika menggerakkan tangan terasa kaku. Pasien mengatakan saat jalan ada rasa kram sehingga tidak
bisa jalan normal. Paien mengatakan memerlukan bantuan dalam melakukan aktivitas (toileting,
berpakaian, dll). DO: pasien ketika berjalan tampak lemas dan ketika menggerakkan tangan sebelah
kiri pasien tampak kesakitan.
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO PRIORITAS DIAGNOSA NOC
1 Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan
selama 3x24 jam, kerusakan
agen cedera kimiawi (luka bakar karena tersetrum
integritas jaringan dapat
listrik) ditandai dengan DS : pasien mengatakan teratasi dengan kriteria hasil
sbb:
ada luka bakar disebabkan oleh tersetrus listrik.
Penyembuhan luka bakar
DO: terdapat luka bakar di kepala, leher, dada (1106)
-presentase kesembuhan area
bagian kii dan tangan bagian kiri. luas area luka
luka bakar dari 4 (besar) ke 3
menurut rool nines sebesar 20%. Sebelum dirawat (sedang).
-granulasi jaringan dari 4
di ruang rawat inap terdapat riwayat telah
(besar) ke 3 (sedang)
dilakukan debridement. -nyeri dari 3 (sedang) ke 2
(terbatas)
NIC
Perawatan luka (3660)
-monitor karakteristik luka,
termasuk drainase, warna,
ukuran, dan bau
-bersihkan dengan normal
saline atau pembersih yang
tidak beracun dengan tepat
-cukur rambut disekitar daerah
yang terkena, sesuai
kebutuhan
-oleskan salep yang sesuai
dengan kulit/lesi
-berikan balutan yang sesuai
dengan jenis luka
Ganti balutan sesuai dengan
jumlah eksudat dan drainase
-bandingkan dan catat setiap
perubahan luka
-anjurkan pasien dan anggota
keluarga pada prosedur
perawatan luka
Perawatan luka : luka bakar
( 3661)
- -berikan tindakan
kenyamanan sebelum
dilakukan perawatan luka
-lakukan debridement luka,
sesuai dengan kondisi.
-berikan pengontrolan nyeri
yang adekuat dengan
mengaplikasikan tindakan
farmakologi dan non
foarmakologi
-berikan balutan oklusi tanpa
melakukan tekanan
RASIONAL
-untuk mengetahui tingkat
emergency luka
-untuk membersihkan luka
agar tidak terjadi infeksi
-untuk membantu
regenarasi luka dan bisa
mengetahui perkembangan
luka
-untuk membantuk
mencegah terjadinya
infeksi
-untuk mencegah
terinfeksi bakteri dan
untuk melembabkan kulit
-untuk mengetahui
perkembangan luka
-untuk membantuk
keluarga bisa perawatan
secara mandiri
-untuk mengetahui
kelistrikan jantung
-untuk memberikan
kenyamanan saat
perawatan luka
-untuk membantu
penyembuhan luka
-untuk menghilangkan
jaringan yang
terkontaminasi bakteri
 -untuk mengurangi rasa
nyeri

2 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (1400)
selama 3x24 jam diharapkan -observasi adanya petunjuk -untuk mengetahui tingkat
(Luka bakar karena tersetrum listrik) ditandai
nyeri dapat teratasi dengan nonverbal mengenai derajat nyeri
dengan DS : Pasien mengatakan sala nyeri 2. => kriteria hasil : ketidaknyamanan terutama
Pemulihan luka bakar (1107) pada mereka yang tidak dapat
P: Px mengatakan nyeri karena luka tersetrum
-granulasi jaringan dari 4 berkomunikasi secara efektif
listrik. Q : Px mengatakan nyeri terasa panas. R (besar) ke 3 (sedang) -lakukan pengkajian nyeri -untuk mengetahui
-keseimbangan cairan stabil komprehensif yang meliputi penyebab, kualitas, lokasi,
:Px Mengatakan nyeri di bagian kepala, leher,
-pergerakan sendi pada lokasi, karakteristik, skala dan waktu terjadinya
dada dan tangan sebelah kiri S : Px mengatakan ekstremitas dari 2 (terbatas) ke onset/durasi, frekuensi, nyeri
1 ( tidak ada ) kualitas, intensitas atau
nyeri skala 2. T : Px mengatakan nyeri terasa terus
-nyeri dari tingkat 3 (sedang) beratnya nyeri dan faktor
menerus. DO : -pasien tampak meringis kesakitan ke 5 (tidak ada) pencetus
-presentase luka bakar yang -gunakan metode penilaian -untuk mengetahui
saat dibersihkan lukanya dan menggerakkan
sembuh dari 4 (besar) ke 3 yang sesuai dengan tahapan penilaian skala nyeri
tanggannya. (sedang) perkembangan yang sesuai dengan usia pasien
memungkinkan uantuk
memonitor perubahan nyeri
dan akan dapat membantu
mengidentifikasi faktor
pencetus aktual dan potensial
(misalnya, catatan
perkembangan, catatan harian)
-berikan individu penurun -untuk meredakan rasa
nyeri yang optimal dengan nyeri
peresepan analgesik -agar pasien bisa secara
-ajarkan prinsip-prinsip mandiri mengontrol rasa
manajemen nyeri nyerinya
-beri tahu dokter jika tindakan -untuk memberikan
tidak berhasil atau jika tindakan lebih lanjut jika
keluhan pasien saat ini tindakan sebelumnya tidak
berubah signifikan dari berhasil.
pengalaman nyeri sebelumnya
3 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Peningkatan mekanika tubuh
selama 3x24 jam diharapkan (0140)
kaku sendi ditandai dengan DS : pasien
hambatan mobilitas fisik dapat -kaji komitmen pasien untuk -untuk mengetahui
mengatakan ketika menggerakkan tangan terasa teratasi dengan kriteria hasil ; belajar menggunakan postur komitmen pasien dalam
Pergerakan (0208) (tubuh) yang benar kesembuhan
kaku. Pasien mengatakan saat jalan ada rasa kram
-cara berjalan dari 3 (cukup -kaji kesadaran pasien tentang -untuk mengetahui kondisi
sehingga tidak bisa jalan normal. Paien terganggu) menjadi 4 (sedikit abnormalitas abnormalitas pasien
terganggu) muskuloskeletalnya dan efek
mengatakan memerlukan bantuan dalam
-gerakan otot dari 3 (cukup yang mungkin timbul pada
melakukan aktivitas (toileting, berpakaian, dll). terganggu) menjadi 4 (sedikit jaringan otot dan postur
terganggu) -bantu pasien melakukan -untuk membantu
DO: pasien ketika berjalan tampak lemas dan
-gerakan sendi dari 3 (cukup fleksi dan ekstensi pada organ melemaskan sendi-sendi
ketika menggerakkan tangan sebelah kiri pasien terganggu) menjadi 4 (sedikit tubuh yang terganggu yang kaku
terganggu) -edukasi pasien mengenai -untuk membantu pasien
tampak kesakitan.
bagaimana menggunakan agar tidak terjadi luka saat
postur (tubuh) dan mekanika beraktifitas
tubuh untuk mencegah injuri
saat melakukan berbagai
aktivitas
-kolaborasi dengan fisioterapis -untuk mempercepat
dalam mengembangkan kesembuhan pasien dalam
peningkatan mekanika tubuh, mengatasi hambatan
sesuai indikasi mobilitas fisik
 IMPLEMENTASI

N RESPON TTD
NO DX HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI
O
1 I DS : -
Memonitor keadaan umum dan TTV DO= Px tampak gelisah
Selasa/ 23 09.00
Nadi = 88 , Suhu: 36,5OC , TD : 120/80
Januari 2018
RR : 24
2 DS : Px mengatakan lukanya terasa panas dan
I
nyeri dengan skala 2
Selasa/ 23 Memonitor karakteristik luka termasuk
09.15 DO : tangan pasien yang luka tampak kaku ketika
Januari 2018 drainase, warna, ukuran dan bau
digerakkan. Luka pasien tampak mulai tumbuh
jaringan baru
3 melakukan pengkajian nyeri DS : Px mengatakan luka terasa panas dibagian
komprehensif yang meliputi lokasi, wajah, leher, dada dan tangan

Selasa/ 23 karakteristik, onset/durasi, frekuensi, DO : -

II 09.15
Januari 2018 kualitas, intensitas atau beratnya nyeri
dan faktor pencetus

4 gunakan metode penilaian yang sesuai DS : Px mengatakan nyeri mempunyai skala dari
dengan tahapan perkembangan yang 10

memungkinkan uantuk memonitor DO : Px tampak kesakitan saat melakukan

gerakan baik tangan maupun kaki
perubahan nyeri dan akan dapat
Selasa/ 23
II 09.20 membantu mengidentifikasi faktor
Januari 2018
pencetus aktual dan potensial
(misalnya, catatan perkembangan,
catatan harian)

5 0950 Memberikan tindakan kenyamanan DS:-

 sebelum dilakukan perawatan luka DO: Pasien tampak nyaman dengan posisinya
6 DS : Px mengatakan lebih enakan ketika dicukur
Mencukur rambut diarea kepala, karena DO: Px tampak lebih nyaman dan lukanya terlihat
Selasa/ 23
I 10.00 terdapat luka jelas setelah dicukur.
Januari 2018

7 Membersihkan dengan normal saline atau DS : -

Selasa/ 23 pembersih yang tidak beracun dengan DO: Px tampak meringis kesakitan saat luka
I 10.05
Januari 2018 tepat dibersihkan

8 DS: -
Selasa/ 23 Memberikan balutan luka pada tangan kiri
I 10.05 DO : Px terpasang balutan luka ditangan kiri
Januari 2018 dengan kasa lembab

9 DS : -
Selasa/ 23 Mengoleskan salep ke seluruh bagian luka
I 10.15 DO : Pasien sudah terolesi salep burnazin
Januari 2018 yang sesuai dengan kulit (burnazin)

10 memberikan individu penurun nyeri DS:-

Selasa/ 23
II 11.00 yang optimal dengan peresepan DO : pasien disuntikkan obat melaui selang infus
Januari 2018
analgesik (ceftriaxon)
11 Selasa/ 23 DS:
I 15.00 Mengganti cairan infus
Januari 2018 DO : pasien terpasang infus RL
12 DS :
Rabu/ 24 DO : Px tampak membaik
II Jaunuari 07.30 Nadi = 80 , Suhu: 36,4OC , TD : 120/80
Memeriksa keadaan umum dan TTV
2018 RR : 23

`13 Rabu/ 24 DS: Pasien mengatakan akan berhati-hati dalam

Mengkaji komitmen pasien untuk belajar
III Jaunuari 08.00 beraktivitas
menggunakan postur (tubuh) denga benar
2018 DO:-
14 III Rabu/ 24 08.00 Mengkaji kesadaran pasien tentang DS:
 abnormalitas muskuloskeletalnya dan efek DO: Pasien tampak mengerti dengan keadaan
Jaunuari
yang mungkin timbul pada jaringan otot yang dialami dan sadar sepenuhnya
2018
dan postur
15 Rabu/ 24 Membantu pasien melakukan fleksi dan DS: pasian mengatakan tangannya kaku saat
III Jaunuari 08.15 ekstensi pada organ tubuh (tangan kiri digerakkan
2018 yang luka) DO: pasien tampak kesakitan saat mau gerak flexi
16 Rabu/ 24 DS: Pasien mengatakan merasa kram saat berjalan
Melakukan latihan mobilisasi jalan sedikit
III Jaunuari 10.00 DO : Pasien berjalan sedikit demi sedikit
demi sedikit
2018
17 DO : Px tampak membaik
Kamis/25
III 08.00 Memonitor keadaan umum dan TTV Nadi = 80 , Suhu: 36,3OC , TD : 120/80
Januari 2018
RR : 24
18 Membersihkan luka pasien dengan normal DS:-
Kamis/25
I 10.15 saline dan membersihkan jaringan yang DO: Pasien mengatakan sudah lebih enakan
Januari 2018
mati disekitar luka (nekrosis)
19 DS: pasien mengatakan keadaan badannya sudah
mengikuti advis dokter (Pasien
Kamis/25 membaik
I 10.30 dipulangkan, dan rawat luka dirumah serta
Januari 2018 DO: pasien pulang dan rawat luka dilakukan
kontrol)
dirumah
20 DS: keluarga Px mengatakan akan melakukan apa
Kamis/25 Mengedukasi pasien mengenai perawatan yang diinstruksikan oleh perawat
I 11.00
Januari 2018 luka yang baik dan benar DO : keluarga Px tampak mengerti ketika
diedukasi

EVALUASI

NO NO DX HARI/TGL/JAM EVALUASI TTD

1 Kerusakan integritas jaringan berhubungan Kamis/ 25 Januari  S : Pasien mengatakan luka sudah mulai membaik
2018/ 11.00
dengan agen cedera kimiawi (luka bakar  O : Pasien tampak membaik, luka yang ada di
 karena tersetrum listrik) ditandai dengan DS : kepala, leher, dada dan tangan sebelah kiri sudah
pasien mengatakan ada luka bakar disebabkan mulai tampak tumbuh jaringan baru, warnanya

oleh tersetrus listrik. DO: terdapat luka bakar merah, dan di piggir-pinggir luka sudah mula
mengering berwarna hitam.
di kepala, leher, dada bagian kii dan tangan
 A : Tujuan tercapai sebagian
bagian kiri. luas area luka menurut rool nines
 P : melanjutkan perawatan luka di rumah dengan
sebesar 20%. Sebelum dirawat di ruang rawat
resep dokter=> rawat luka dengna NaCl 0,9% dan
inap terdapat riwayat telah dilakukan
burnazin salep
debridement.
-resep obat yang harus diminum :
-Cetadroxil
- Asam mefenamat
- Vitamin e
-burneu zalf
Kontrol di poli bedah setiap 1 minggu sekali
2 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera Kamis/ 25 Januari  S : Pasien mengatakan nyeri sudah tidak ada
2018/ 11.00
fisik (Luka bakar karena tersetrum listrik) P: Nyeri di area luka

ditandai dengan DS : Pasien mengatakan sala Q : Px mengatakan nyeri sudah tidak ada

nyeri 2. => P: Px mengatakan nyeri karena R : kepala, leher, dada dan tangan kiri
S : Skala 0
luka tersetrum listrik. Q : Px mengatakan
T : H+6 setelah debridement
nyeri terasa panas. R :Px Mengatakan nyeri di
 O: pasien tampak sudah membaik dan tidak
bagian kepala, leher, dada dan tangan sebelah
kesakitan ketika disuruh menggerakkan tangannya
kiri S : Px mengatakan nyeri skala 2. T : Px
yang terdapat luka
mengatakan nyeri terasa terus menerus. DO :
 A : nyeri teratasi
-pasien tampak meringis kesakitan saat
 P: -
dibersihkan lukanya dan menggerakkan
tanggannya.
3 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Kamis/ 25 Januari  S : Px mengatakan sudah bisa jalan dengan baik
2018/ 11.00
kaku sendi ditandai dengan DS : pasien namun masih ada kram sedikit, dan tangannya

mengatakan ketika menggerakkan tangan sebelah kiri sudah bisa ditekuk

terasa kaku. Pasien mengatakan saat jalan ada  O : Pasien tampak lebih membaik dan bisa jalan
tanpa dibantu kursi roda
rasa kram sehingga tidak bisa jalan normal.
 A : tujuan tercapai sebagian
Paien mengatakan memerlukan bantuan dalam
 P : menginstruksikan tetap latihan jalan di rumah.
melakukan aktivitas (toileting, berpakaian,
-mengedukasi mengenai aktivitas yang boleh
dll). DO: pasien ketika berjalan tampak lemas
dilakukan
dan ketika menggerakkan tangan sebelah kiri
- diit tinggi kalori dan tinggi protein
pasien tampak kesakitan.