Format Pengkajian TN.F Dahlia

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA SANTU PAULUS
RUTENG
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
Jl. Jend. Ahmad Yani No. 10 Ruteng, Manggarai, NTT, 86518
Tlp. (0385) 22305; Fax (0385) 21097; Email: unika@unikastpaulus.ac.id
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.F
DENGAN CEDERA KEPALA SEDANG DIRUANGAN DAHLIA
I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Tn.F
Umur : 19 Tahun
Agama : Katolik
Jenis kelamin : Laki-laki
Status : Belum Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Suku bangsa : WNI
Alamat : Wae Reca,Cibal Barat
Tanggal Masuk : 09 Oktober 2023
Tanggal Pengkajian : 10 Oktober 2023
No. Register : 251036
Diagnose medis : CKS
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.M
Umur : 39 Tahun
Hub. Dengan pasien : Ayah Pasien
Pekerjaan : Petani
Alamat : Wae Reca,Cibal Barat
2. Status Kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
1) Keluhan utama (saat MRS dan Saat ini):
Klien mengatakan nyeri bagian wajah
P : Luka akibat jatuh motor
Q : Nyeri tertusuk-tusuk
R: : Bagian wajah
S : 5 (Nyeri sedang)
RUTENG
T : Hilang timbul
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan saat ini:
Pasien datang diantar oleh keluarga dengan keluhan nyeri kepala setelah
mengalami kecelakaan, luka robek pada hidung 3 cm dan pada bibir
bagian atas 3 cm, terdapat memar pada pipi kanan, bengkak pada mata kanan
bagian bawah akibat kecelakaan saling tabrak. Pasien sempat kejang setelah
perawatan luka 15 detik.
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya:
Upaya yang dilakukan yaitu keluarga membawanya ke RS
b. Status kesehatan masa lalu
1) Penyakit yang pernah dialami:
Klien mengatakan pernah mengalami batuk dan flu
2) Pernah dirawat:
Pasien mengatakan belum pernah dirawat di RS
3) Alergi:
Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alcohol dll):
Pasien mengatakan biasa merokok dan alkohol
c. Riwayat penyakit keluarga:
Pasien mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang mengalami penyakit
bawaan
d. Diagnose medis dan therapy:
CKS dan terapi yang didapatkan adalah:
 Infus NS RL 20 Tpm
 Cefriaxone 2x1 gram IV
 Omeprazole 2x40 mg IV
 Antrain 3x1 gram IV
 Citicolin 2x100 mg IV
 Kalnex 3x500 mg IV
3. Pola Kebutuhan Dasar (bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a. Pola persepsi dan manajemen Kesehatan (sebelum sakit dan setelah sakit):
Pasien mengatakan bahwa semua yang terjadi merupakan sebuah kecelakaan
b. Pola nutrisi metabolic (sebelum sakit dan setelah sakit):
RUTENG
Sebelum sakit: pasien mengatakan makan 3x sehari

Selama sakit: saat dirumah sakit klien mengatakan makan 3x sehari
c. Pola eliminasi
1) BAB
- Sebelum sakit : pola BAB sblm sakit?
Pasien mengatakan pola BAB nya normal 1x / hari
2) Saat sakit : BAK
- Sebelum sakit : pasien mengatakan BAK normal 5-6 kali/hari ,tidak nyeri
saat berkemih
- Saat sakit : pasien mengatakan BAK normal yaitu 5-6/ hari, tidak nyeri saat
berkemih
d. Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas; selama sakit
Kemampuan perawatan diri (ADL) 0 1 2 3 4
Makan dan minum √
Mandi √
Toeleting √
Berpakaian √
Berpindah √
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total
2) Latihan
Sebelum sakit: bagaiman kemampuan pasien melakukan aktivitas: pasien
mengatakan sebelum sakit pasien mampu melakukan aktifitas secara mandiri
Saat sakit: apakah ada keluhan misanya ketidakmampuan utk melakukan
aktivitas/latihan tsb:
Pasien mengatakan masih bisah melakukan aktifitas seperti biasanya
e. Pola kognitif dan persepsi (pengetahuan pasien ttg keadaan atau ttg sakitnya)
Sebelum sakit: pasien tidak mengetahui akan mengalami kecelakaan
Selama sakit: pasien menerima diri bahwa tubuhnya memerlukan perawatan
yang lebih lanjut akibat dari kecelakaan
f. Pola persepsi-konsep diri: (terkait bgm pandangan pasien ttg konsep dirinya)
RUTENG
Sebelum dan sesudah : pasien dapat berkomunikasi baik dengan orang lain
bahkan selama sakit pasien sering berkomunikasi dengan ayah dan
saudarinya
g. Pola tidur dan istirahat
- Sebelum sakit : bgm kebiasan tidur dan pola tidur pasien (lihat materi ttg
istirahat dan tidur: pasien mengatakan sebelum sakit pola tidur pasien
normal yaitu 7 jam
- Saat sakit : apakah pola tersebut berubah? Bdk dg keadaan sblm sakit:
Pasien mengatakan sejak sakit pola tidurnya mulai terganggu ketika pasien
mengalami nyeri
h. Pola peran-hubungan
Bgm hubungan pasien dengan keluarganya?
Pasien mengatakan untuk hubungan dengan keluarga semuanya baik
i. Pola seksual-reproduksi
- Sebelum sakit dan Saat sakit : -
j. Pola toleransi stress-koping (bgm kebiasaan pasien Ketika dia mengalami
maslah/stress dan bagaiman cara mengatasi stress tersebut):
Pasien mengatakan ketika memilki masalah dia selalu menceritakan masalah
tersebut terhadap orang tua ataupun teman dekatnya.
k. Pola nilai-kepercayaan: tanyakan ttg bgm kebiasaan terkait berdoa, nilai yg
dianut pasien.
Pasien mengatakan selalu berdoa agar selalu diberikan kesehatan
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : Sedang
Tingkat kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15 mata : 4 verbal : 5 psikomotor : 6
b. Antropometri; BB : 58 TB: 168 IMT : 20,56
c. Pengukuran balance cairan
Input (minum+infuse NS+obat)
( 1500+1500+100)=3100 cc/24 jam
Output (urine/1500)+30=1530cc/24 jam
IWL= 58 kg x 10 cc/24 jam=580 cc
Total cairan keluar=output+IWL
=1530+580=2.110cc/24 jam
RUTENG
Total balance:
=Input-output
=3100-2.110=990 cc/24 jam
d. Tanda-tanda vital
Nadi = 93 %
Suhu = 36,5
TD = 110/70 mmHg
RR = 24
MAP = 83 mmHg
e. Keadaan fisik
1) Kepala dan leher :
Inspeksi :rambut tampak bersih, terdapat lebam pada mata, konjungtiva
tidak anemis, sklera tidak ikterik, leher terpasang neck kolar, terdapat luka
jahitan pada area wajah dengan ukuran 3 cm.
Palpasi : tidak ada benjolan, ada nyeri tekan
Perkusi : - :-
Auskultasi: -
2) Dada :
Paru
- Inspeksi : simetris, tidak ada bendungan vena pada dinding dada, tidak
ada jejas
- Palpasi : Adanya getaran suara , tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : sonor
- Auskultasi :vesikular
Jantung:
- Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada benjolan
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
- Perkusi : Pekak
- Auskultasi : Irama reguler
3) Payudara dan ketiak :
- Inspeksi : ketiak tampak bersih, tidak ada benjolan pada payudara
- Palpasi : tidak ada benjolan pada payudara dan ketiak
- Perkusi : -
RUTENG
- Auskultasi: -
4) Abdomen :
- Inspeksi : Simetris untuk keempat kuadran, tidak terdapat lebam dan luka
lecet
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Timpani
- Auskultasi: bising usus 18x/menit
5) Genetalia :
- Inspeksi : tampak bersih (pasien mengatakan mandi 3xsehari)
- Palpasi : -
- Perkusi : -
- Auskultasi: -
6) Integument :
- Inspeksi : warna kulit kuning langsat, ,luka robek pada area hidung dan
bibir, bengkak pada mata kanan bagian bawah, memar pada pipi kanan
- Palpasi : teraba hangat, CRT: < 2 detik
- Perkusi : -
- Auskultasi: -
7) Ektremitas :
- Atas : kaji kekuatan ototnya
- Bawah : 5 5
5 5
8) Neurologis :
- Status mental dan emosi :
Pasien tampak tenang ketika diajak berinteraksi
- Pengkajian saraf cranial : -
- Pemeriksaan reflek : -
f. Pemeriksaan penunjang
1) Data laboratorium yang berhubungan
Hari jumat,10 oktober 2023:
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Urea S 27,8 Mg% 10-50 mg%
Creatinin 0,9 Mg% 0,6-1,1 mg%
RUTENG
Uric Acid 4,7 Mg% 3,4-7,0 mg%

GDA 328 Mg% 70-120 mg%
SGOT 31,3 u/l 31 u/l
SGPT 18,4 u/l 31 u/l
BILL TOTAL 0,64 Mg% 1,0 mg%
BILL 0,21 Mg% 0,28 mg%
WBC/Leukosit 6,53 uL 10e3/uL
RBC/Eritrosit 4,49 uL 10e6/uL
PLT/Leukosit 7,45 uL 4,7-11,3
HB 8,00 Mg/dl 11,4-15,1
2) Pemeriksaan diagnostik
Sebutkan jenis pemeriksaan, hari, tanggal dan jam pemeriksaan, interpretasi
hasil pemeriksaan:
5. Terapi
Obat Gol Indikasi Efek Samping
Ceftriaxone Antibiotik gol Mencegah pertumbuhan Eosinofilia, trombositosis,
sefalosporin bakteri penyebab diare dan leukopenia
infeksi didalam tubuh
Antrain Non steroidal anti Mengurangi rasa nyeri Hipersensitivitas atau
inflamatori durgs kemerahan pada kulit
Citicolin Nootropik dan Meningkatkan daya Bradikardi, pusing, ruam
neurotonik ingat kulit
Fenitolin Antikonvulsan Untuk mengendalikaan Pusing, tremor,
kejang insomnia,gangguan saluran
cerna
Omeprazole Proton Pump Tukak lambung Sakit kepala,
Inhibitor
kalnex Anti fibrinolitik Untuk mengurangi Mual, muntah, diare,
pendarahan mengantuk
Infus RL 20 Suplemen mineral Mengembalikan Detak jantung cepat,
tpm keseimbangan elektrolit demam, gatal-gatal atau
pada dehidrasi ruam
RUTENG
6. Analisa Data
A. Tabel analisa data
Data Etiologi Masalah
DS: Faktor penyebab Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri ( kecelakaan)
diarea wajah dan leher
P:Luka akibat jatuh
motor Terbentuknya massa
Q: Nyeri tertusuk-tusuk
R :: Bagian wajah massa menekan
S : 5 (Nyeri sedang) jaringan sekitar
T : Hilang timbul
DO: penekanan serabut saraf
Ku:sedang
Pasien tampak meringis sensitivitas
Skala nyeri 5 ujung saraf nyeri
Kesadaran: cm
Akral hangat Nyeri akut
Nampak udema palpebra
kiri dan kanan
Luka pada daerah
hidung dan bibir kurang
lebih 3 cm
Terpasang neck collar
TTV:
TD: 100/60 mmHg
SPO2: 97%
N: 95 x/m
S: 36,6˚c
DS: faktor penyebab Gangguan integritas
Pasien mengatakan nyeri kulit
bagian leher dan wajah terjadi peradangan
RUTENG
Pasien mengatakan /inflamasi

bengkak pada mata kiri
dan kanan perubahan fungsi barier
DO: kulit
Luka pada area hidung
dan bibir kurang lebih 3 Gangguan integritas kulit
cm
Terpasang neck collar
TTV:
TD: 100/60 mmHg
SPO2: 97%
N: 95 x/m
S: 36,6˚c
B. Tabel daftar diagnosa keperawatan
No Tanggal ditemukan Dignosis keperawatan

1. 010/10/2023 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
2. 10/10/2023 Gangguan integritas kulit berhubungan dengan faktor

mekanis
RUTENG
C. Rencana tindakan keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan hasil (SMART) (ONEC)
1. Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri Observasi:
berhubungan asuhan keperawatan Observasi: 1.untuk mengetahui
dengan agen selama 3x 24 jam 1.Identifikasi lokasi, lokasi,karateristik,
pencedera diharapkan tingkat karateristik,durasi, frekuensi, dan durasi, frekuensi
fisik nyeri menurun intensitas nyeri dan intensitas nyeri
DS: dengan kriteria hasil: 2.Identifikasi skala nyeri 2. agar kita dapat
Pasien  Keluhan 3.Identifikasi respon nyeri non verbal mengetahui tingkat
mengatakan nyeri 4.Identifikasi faktor yang cedera yang
nyeri diarea menurun memperberat dan mempengaruhi dirasakan oleh
wajah dan  Meringis nyeri pasien
leher menurun 5.Identifikasi pengetahuan dan 3.agar kita
P:Luka akibat  Gelisah keyakinan tentang nyeri mengetahui tingkat
jatuh motor menurun Terapeutik: nyeri yang
Q: Nyeri  Mual dan 1.Berikan teknik nonfarmakologi sesungguhnya
tertusuk- muntah untuk mengurangi rasa nyeri dirasakan oleh
tusuk menurun 2.Kontrol lingkungan yang pasien
R :: Bagian  Frekuensi memperberat rasa nyeri 4. agar kita dapat
wajah nadi 3.Fasilitasi istirahat dan tidur mengurangi faktor-
S : 5 (Nyeri membaik Edukasi: faktor yang
sedang)  Pola napas 1.Jelaskan penyebab dan periode memperberat nyeri
T : Hilang membaik nyeri nya pasien
timbul 2. Jelaskan strategi meredahkan nyeri 5.agar kita
DO: 3. Anjurkan memonitor nyeri secara mengetahui sejauh
Ku:sedang mandiri mana pemahaman
Pasien 4. Ajarkan teknik non farmakologi pasien tentang
tampak untuk mengurangi rasa nyeri nyeri yang
meringis Kolaborasi: dirasakan
Skala nyeri 5 1. Kolaborasi pemberian analgetik Terapeutik:
Kesadaran: 1. mempermudah
cm perawatan
RUTENG
Akral hangat 2.agar tidak

Nampak memperburuk
udema kondisi nyeri yang
palpebra kiri dirasakan oleh
dan kanan pasien
Luka pada 3.agar kebutuhan
daerah tidur pasien
hidung dan terpenuhi
bibir kurang Edukasi:
lebih 3 cm 1. agar pasien dapat
Terpasang menghindari
neck collar penyebab nyeri
TTV: yang dirasakan
TD: 100/60 2.agar pasien dapat
mmHg meredahkan nyeri
SPO2: 97% secara mandiri
N: 95 x/m ketika pulang
S: 36,6˚c kerumah
3. agar dapat
ditangani segera
4.membantu
mengurangi nyeri
Kolaborasi:
Agar nyeri yang
dirasakan oleh
pasien dapat diatasi
2. Gangguan Setelah dilakukan Perawatan luka Observasi:
integritas asuhan keperawatan Observasi: 1.untuk mengetahui
kulit selama 3x24 jam 1.Monitor karateristik tindakan apa yang
berhubungan diharapkan integritas luka(drainase,warna,ukuran dan bau) tepat dalam
dengan faktor kulit dan jaringan 2.Monitor tanda-tanda infeksi merawat luka
mekanis meningkat dengan Terapeutik: pasien
DS: kriteria hasil: 1.bersihkan dengan cairan NaCL 2.untuk mengenali
RUTENG
Pasien Kerusakan jaringan 2.bersihkan jaringan nekrotik gejala infeksi

mengatakan menurun 3.berikan salep yang sesuai dengan Terapeutik:
nyeri bagian Kerusakan lapisan kulit 1.menjaga
leher dan kulit menurun 4.pasang balutan sesuai jenis luka kelembapan luka
wajah Nyeri menurun 5.jadwalkan perubahan posisi setiap 2.mempercepat
Pasien Perdarahan menurun 2 jam atau sesuai kondisi pasien proses
mengatakan Kemerahan menurun Edukasi: penyembuhan luka
bengkak pada Sensasi membaik 1.Jelaskan tanda dan gejala infeksi 3.meningkatkan
mata kiri dan 2.Anjurkan makan makanan yang pertumbuhan
kanan tinggi kalori dan protein jaringan dan
DO: 3.Ajarkan perawatan luka secara mempercepat
Luka pada mandiri proses
area hidung Kolaborasi: penyembuhan luka
dan bibir 1.Kolaborasi prosedur debridement 4.menjaga
kurang lebih 2.Kolaborasi pemberian antibiotik kebersihan luka
3 cm 5.mencegah
Terpasang tekanan pada kulit
neck collar Edukasi:
TTV: 1.memberikan
TD: 100/60 pemahaman yang
mmHg benar
SPO2: 97% 2.mempercepat
N: 95 x/m penyembuhan luka
S: 36,6˚c 3.memandirikan
pasien melakukan
perawatan luka
Kolaborasi:
1.membantu proses
penyembuhan luka
RUTENG
D. Implementasi keperawatan
Hari/ No Tindakan keperawatan Evaluasi (SOAP) Ttd
tgl/ Dx
jam
10/1 1 Melakukan TTV S:
0/23 TD: 100/70 Pasien mengatakan
08.00 N: 89 masih nyeri diarea
- SPO2: 95% muka dan leher
14.00 S: 36,9 O:
RR: 20 Ku: sedang
Mengobservasi ku dan keluhan utama Kesadaran :CM
Mengidentifikasi skala nyeri Pasien tampak
Merapikan tempat tidur dan mengatur meringis
posisi pasien Akral hangat
Mengganti cairan dan injeksi iv TD: 130/80 mmHg
Melayani obat siang N: 85x/m
SPO2: 96%
A:
Nyeri akut
P:
Manajemen nyeri
dilanjutkan
08.00 2 Melakukan TTV S:
- TD: 100/70 Pasien masih mengeluh
14.00 N: 89 nyeri bagian wajah dan
SPO2: 95% leher
S: 36,9 O:
RR: 20 Pasien tampak
Mengkaji ku dan keluhan utama pasien meringis
Merawat luka Nampak udema
palpebra kiri dan kanan
Luka pada daerah
RUTENG
hidung dan bibir

A:
Gangguan integritas
kulit
P:
Perawatan luka
dilanjutkan
11/1 1 Melakukan pengukuran TTV S:
0/23 Mengkaji kondisi pasien Pasien mengatakan
20.00 Mengatur posisi pasien semifowler masih nyeri diarea
Membantu pasien untuk makan muka dan leher
Mengganti cairan O:
Melayani obat Ku: sedang
Kesadaran :CM
Pasien tampak
meringis
Akral hangat
TD: 110/90 mmHg
N: 112x/m
SPO2: 95%
A:
Nyeri akut
P:
Manajemen nyeri
dilanjutkan
2 Melakukan TTV S:
TD: 110/90 mmHg Pasien masih mengeluh
N: 112x/m nyeri bagian wajah dan
SPO2: 95% leher
Edukasi tentang teknik tarik napas dalam O:
Menanyakan kembali tentang penyakit Pasien tampak
asma meringis
Nampak udema
RUTENG

Luka pada daerah
hidung dan bibir
A:
Gangguan integritas
kulit
P:
Perawatan luka
dilanjutkan
12/1 1. Melakukan pengukuran TTV S:
0/23 TD: 110/80 Pasien mengatakan
14.00 N: 77x/m nyeri berkurang
SPO2: 96% O:
Mengkaji ku dan keluhan utama pasien Ku: sedang
Mengganti cairan Kesadaran :CM
Membantu memberikan obat Pasien tampak rileks
TD: 110/80
N: 77x/m
SPO2: 96%
A:
Nyeri akut
P:
Manajemen nyeri
dihentikan
2 Melakukan pengukuran TTV S:
Memberi obat Pasien mengatakan
Mengatur posisi pasien nyeri berkurang
Mengajari pasien melakukan tarika napas O:
dalam bersama sama Pasien duduk dan
tampak rileks
Nampak udema
Luka pada daerah
RUTENG
hidung dan bibir

A:
Gangguan integritas
kulit
P:
Perawatan luka
dilanjutkan dirumah
oleh keluarga

Format Pengkajian TN.F Dahlia

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Pengkajian TN.F Dahlia

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA SANTU PAULUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.F

DENGAN CEDERA KEPALA SEDANG DIRUANGAN DAHLIA

Sebelum sakit: pasien mengatakan makan 3x sehari

Uric Acid 4,7 Mg% 3,4-7,0 mg%

Pasien mengatakan /inflamasi

B. Tabel daftar diagnosa keperawatan

No Tanggal ditemukan Dignosis keperawatan

2. 10/10/2023 Gangguan integritas kulit berhubungan dengan faktor

C. Rencana tindakan keperawatan

Akral hangat 2.agar tidak

Pasien Kerusakan jaringan 2.bersihkan jaringan nekrotik gejala infeksi

hidung dan bibir

palpebra kiri dan kanan

hidung dan bibir

Anda mungkin juga menyukai