STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.I DENGAN DIAGNOSA NYERI

Pembimbing Akademik : Dr. Dyah Wiji Puspita Sari, S. Kep,Ns. M.Kep

Pembimbing Klinik : Ns. Inayatul Wafa, S kep

Disusun oleh:
Wisnu Tri Anggoro
20902300214

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2024
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. DATA UMUM
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Tn.I
Umur : 35 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/bangsa : Jawa
Alamat : Deling Rt 02 Rw 01 Sayung Demak
Diagnosa medis : Batu Ureter Dextra
Tanggal : 28/03/2024
Jam masuk : 14.00 WIB
Tanggal Pengkajian :29/3/2024
Jam Pengkajian :08.00 WIB
Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny.M
Umur : 32 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Deling Rt 02 Rw 01 Sayung Demak
Hubungan dengan pasien : Istri
2. Status Kesehatan saat ini
a. Keluhan utama : Nyeri
 b. Alasan masuk RS : Nyeri di pinggang kanan
c. Factor pencetus : Klien mengatakan nyeri sangat di
pinggang kanan
d. Lamanya keluhan : 3 hari
e. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi :
Membeli obat di apotik

3. Riwayat kesehatan lalu :

a. Riwayat penyakit yang pernah dialami
Klien hanya sakit batuk dan flu biasa
b. Riwayat Kecelakaan
Klien tidak pernah mengalami kecelakaan
c. Riwayat pernah dirawat
Klien tidak pernah di rawat di rs sebelumnya
d. Alergi
Klien tidak memiliki alergi
e. Imunisasi
Klien megatakan sudah melakukan imunisasi secara lengkap

4. Riwayat Kesehatan keluarga

a. Susunan kesehatan keluarga (genogram: 3 generasi)

Keterangan
 : Meninggal

: Istri

: Pasien
: satu rumah
b. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga : saat pengkajian
diperoleh data bahwa anggota keluarga klien yaitu ibunya memiliki
penyakit hipertensi dan stroke

5. Riwayat kesehatan lingkungan

a. Kebersihan rumah dan lingkungan : klien mengatakan rumah
tiap pagi dibersihkan, kamar mandi hanya sesekali dibersihkan.
Di rumah terdapat ventilasi dan jendela. Rumah pasien terletak di
pinggir jalan raya.
b. Kemungkinan terjadinya bahaya : klien mengatakan
kemungkinan bahaya terjadi kalau ada gempa

II POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (DATA FOKUS)

► TULIS DATA SEBELUM SAKIT DAN SETELAH DIRAWAT
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Menjelaskan tentang pola yang dipahami pasien tentang kesehatan &
bagaimana kesehatannya dikelola
a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri : klien mengatakan bahwa
kesehatan sangatlah penting.
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya
: Klien mengatakan nyeri di pinggang sudah lama tapi di biarkan
nanti sembuh sendiri
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan :
sebelum sakit klien makan sesuai porsi selalu habis dan terkadang
lebih, jenisnya nasi, kuah sayuran, lauk, dan menghindari minuman
 dingin seperti es. Klien mandi 2x/hari menggunakan air hangat,
imunisasi lengkap.
d. Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan : Klien hanya
membelikan obat di apotik
e. Kebiasaan hidup : klien mengatakan, klien tidak mengkonsumsi
alkohol, dan kopi. Klien bukan seorang perokok. Klien tidak rutin
berolahraga.
f. Faktor sosial ekonomi yang berhubungan dengan kesehatan: klien
mengatakan berpenghasilan cukup, keadaan lingkungan tempat tinggal
bersih.
2. Pola eliminasi
a. Eliminasi feses
1) Pola BAB (frekwensi, waktu, warna, konsistensi, penggunaan
pencahar/enema, adanya keluhan diare/konstipasi)
- Sebelum Sakit : klien mengatakan klien BAB sehari kurang
lebih 1x dengan konsistensi lembek warna kuning.
- Selama Sakit : klien mengatakan klien BAB sehari kurang
lebih 1x dengan konsistensi lembek warna kuning.
2) Tidak ada perubahan dalam kebiasaan BAB (tidak terpasang
kolostomi/ileostomy)

b. Pola BAK (frekwensi, waktu, warna, jumlah)

- Sebelum Sakit : klien mengatakan klien BAK sehari kurang lebih
6x dengan warna kuning jernih
- Selama Sakit : klien BAK sehari kurang lebih 3x dengan warna
kuning

3. Pola aktifitas dan latihan

a. Kegiatan dalam pekerjaan
- Sebelum Sakit : sebelum sakit klien di rumah mengurus keluarga
dan pekerjaan rumah sendiri
 - Selama Sakit : selama sakit klien lebih sering tirah baring dan
aktifitas terbatas

b. Olahraga yang dilakukan (jenis dan frekwensi)

- Sebelum Sakit : klien mengatakan tidak rutin melakukan olah
raga
- Selama Sakit : klien mengatakan tidak melakukan olahraga.

c. Kesulitan /keluhan dalam aktifitas

1) Pergerakan tubuh : klien mengatakan ketika sakit klien terlihat
terbaring di tempat tidur dan tidak melakukan aktifitas berat
2) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan,
dll) : klien sebelum sakit bisa perawatan diri sendiri, namun selama
perawatan di rumah sakit perawatan diri klien dibantu oleh perawat
dan keluarga.
3) Berhajat (BAK/BAB) : klien mengatakan jika klien ingin BAB di
bantu keluarga
4) Keluhan sesak nafas setelah melakukan aktifitas : klien
mengatakan tidak sesak nafas saat aktifitas
5) Mudah merasa kelelahan : klien mengatakan mudah merasa lelah,
kurang bertenaga
4. Pola Istirahat dan Tidur
a. Kebiasaan tidur (Waktu tidur, lama tidur dalam sehari)
- Sebelum sakit : sebelum sakit klien tidur sehari kurang lebih 7 – 8
jam selalu nyenyak tidak ada gangguan.
- Selama sakit : selama sakit klien tidur 5 jam per hari, tidur tidak
nyenyak, mudah terbangun.

b. Kesulitan tidur (mudah terbangun, sulit memulai tidur, insomnia, dll)

- Sebelum Sakit :
Klien mengatakan klien sebelum sakit tidak ada kesulitan dalam
tidur.
 - Selama Sakit :
Klien mengatakan klien sulit tidur nyenyak, dan mudah
terbangun.

5. Pola Nutrisi-Metabolik
Pola makan : klien mengatakan makan sesuai porsi yang 3x/hari
selalu habis dan selama sakit klien tidak ada
Pola minum : klien minum sehari 4 gelas setiap hari
Diet khusus : klien mengatakan menghindari minuman dingin
atau es.
Nafsu makan : Nafsu makan selama sakit baik dan porsi makan
habis 1 porsi.
Mual : klien mengatakan klien tidak merasa mual
Muntah : klien tidak mengalami muntah
Stomatitis : Tidak terdapat stomatitis di dalam mulut
Kesulitan menelan : klien mengatakan tidak ada kesulitan menelan
6. Pola Kognitif-Perseptual sensori
a. Keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi (penglihatan,
pendengaran): klien tidak ada keluhan yang berkenaan dengan
kemampuan sensasi penglihatan, pendengaran, penciuman maupun
pengecapan
b. Kemampuan kognitif (kemampuan mengingat, bicara dan memahami
pesan yang diterima, pengambilan keputusan yang bersifat sementara)
: klien mampu mengingat, memahami pesan yang diterima orang
lain dengan lawan komunikasinya
c. Kesulitan yang dialami (sering pusing, menurunnya sensitifitas
terhadap nyeri dan panas/dingin) : klien mengatakan selama sakit klien
tidak mengalami pusing, atau kesulitan sensitifitas dengan nyeri, panas
atau dingin
d. Persepsi terhadap nyeri dengan menggunakan pendekatan P, Q, R, S,T
 P = Nyeri bertambah saat aktifitas
Q = tajam
R = pinggang kanan
S=5
T = hilang timbul
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
a. Persepsi diri (hal yang dipikirkan saat ini, harapan setelah menjalani
perawatan, perubahan yang dirasa setelah sakit)
:klien mengatakan belum menerima sakit yang di terimanya
b. Status emosi: bagaimana perasaan pasien saat ini, apakah perilaku non
verbal sesuai dengan perilaku verbalnya.
: klien mengatakan sedih dan belum menerima ujian sakit yang ia
alami
c. Konsep diri:
1) Citra diri/body image:
Klien mengatakan sedih dengan tubuh yang dimiliki meskipun
dalam keadaan tidak sehat.
2) Identitas: bagaimana status dan posisi pasien sebelum dirawat,
bagaimana kepuasan pasien terhadap status dan posisinya,
bagaimana kepuasan pasien sebagai laki-laki.

3) Peran:
- Sebelum Sakit : klien mengatakan bahwa klien adalah Kepala
rumah tangga
- Selama Sakit : klien mengatakan bahwa selama sakit peran
tersebut digantikan oleh istri dan anaknya.
4) Ideal diri:

- Sebelum Sakit : klien mengatakan ingin selalu menjadi suami

yang baik.
- Selama Sakit : klien merasa tidak berdaya
 5) Harga diri:
- Sebelum Sakit : klien mengatakan selalu menghargai dirinya
dan selalu mempunyai harapan terhadap hidupnya
- Selama Sakit : klien mengatakan sakit ini membuatnya tidak
berdaya

8. Pola Mekanisme Koping

Menjelaskan tentang pola koping, toleransi terhadap stress dan support
sistem
a. Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu)
- Sebelum Sakit : dalam mengambil keputusan dengan berdiskusi
dengan istrinya
- Selama Sakit : dalam mengambil keputusan dengan berdiskusi
dengan istrinya
b. Yang dilakukan jika menghadapi masalah (misal: memecahkan
masalah, mencari pertolongan/berbicara dengan orang lain, makan,
tidur, minum obat-obatan, marah, diam dll)
- Sebelum Sakit : klien mengatakan sebelum sakit memecahkan
masalah bersama keluarga
- Selama Sakit : klien mengatakan sebelum sakit memecahkan
masalah bersama keluarga

c. Bagaimana upaya pasien dalam menghadapi masalahnya sekarang

- klien mengatakan belu meneria sakitnya

d. Menurut pasien apa yang dapat dilakukan perawat agar pasien merasa
nyaman
Klien merasa nyaman jika mendengarkan rekaman music.
9. Pola Seksual-Reproduksi
a. Bagaimana pemahaman pasien tentang fungsi seksual.
- Sebelum Sakit : klien mengatakan tidak ada kendala dalam
melakukan hubungan dengan istri
- Selama Sakit : klien mengatakan klien tidak melakukan hubungan
suami-istri.

b. Adakah gangguan hubungan seksual disebabkan oleh berbagai kondisi

(fertilitas, libido, ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakian alat
kontrasepsi)
- Sebelum Sakit : klien mengatakan tidak ada
- Selama Sakit : klien mengatakan tidak ada

c. Adakah permasalahan selama melakukan aktifitas seksual (ejakulasi

dini, impotent, nyeri selama berhubungan, perdarahan dll) terutama
terkait dengan penyakit yang diderita.
- Sebelum Sakit : klien mengatakan tidak ada permasalahan.
- Selama Sakit : klien mengatakan tidak ada permasalahan.

10. Pola Peran-Berhubungan dengan orang lain

Mengkaji bagaimana hubungan pasien dengan orang lain (keluarga, tenaga
kesehatan, pasien lain), apakah keadaan penyakitnya mempengaruhi
hubungan tersebut.
a. Kemampuan pasien dalam berkomunikasi (relevan, jelas, mampu
mengekspresikan, mampu mengerti orang lain)
- Sebelum Sakit : Klien mengatakan ketika berkomunikasi jelas dan
mampu mengekspresikan
- Selama Sakit : Klien mengatakan ketika berkomunikasi jelas dan
mampu mengekspresikan

b. Siapa orang yang terdekat dan lebih berpengaruh pada pasien

 - Sebelum Sakit : klien mengatakan orang terdekatnya adalah istri
klien
- Selama Sakit : klien mengatakan orang terdekatnya adalah istri
klien

c. Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah.

- Sebelum Sakit : istri dan anak
- Selama Sakit : istri dan anak

d. Adakah kesulitan dalam keluarga (hubungan dengan orang tua,

hubungan dengan saudara, hubungan perkawinan)
- Sebelum Sakit : klien mengatakan tidak ada
- Selama Sakit : klien mengatakan tidak ada

11. Pola Nilai dan Kepercayaan

a. Bagaimana pasien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan.
- Sebelum Sakit : klien mengatakan klien sholat 5 waktu
- Selama Sakit : klien mengatakan tidak sholat 5 waktu

b. Masalah yang berkaitan dengan aktifitasnya tersebut selama

dirawat.
- Sebelum Sakit : tidak ada
- Selama Sakit : merasa lemah dan belum menerima sakitnya

c. Adakah keyakinan atau kebudayaan yang dianut pasien yang

bertentangan dengan kesehatan.
- Sebelum Sakit : klien mengatakan tidak ada keyakinan atau
kebudayaan yang bertentangan dengan kesehatan
- Selama Sakit : klien mengatakan tidak ada keyakinan atau
kebudayaan yang bertentangan dengan kesehatan

d. Adakah pertentangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap

pengobatan yang dijalani.
 - Sebelum Sakit : klien mengatakan ada keyakinan atau
kebudayaan terhadap pengobatan
- Selama Sakit : klien mengatakan tidak ada keyakinan atau
kebudayaan terhadap pengobatan

III. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

1. Kesadaran
Composmentis
2. Penampilan
Klien tampak menahan nyeri di pinggang kanan
3. Vital sign
a. Suhu Tubuh : 36 ͦ C
b. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
c. Respirasi : 20 x/menit
d. Nadi : 90 x/menit
e. SpO2 : 99 %
P = Nyeri bertambah saat aktifitas
Q = tajam
R = pinggang kanan
S=5
T = hilang timbul

4. Kepala
Bentuk, rambut: mesochepal, rambut warna hitam, kulit dan rambut
bersih, bau wangi, tidak ada benjolan, ubun-ubun normal
5. Mata
Letak mata kanan dan kiri simetris, pupil isokor, sclera tidak ikterik,
konjunctiva tidak anemis, dan tidak ada nyeri tekan, mata tampak
sayup
6. Hidung
Tidak ada secret.
7. Telinga
 Bentuk normal simestris, kemampuan pendengaran normal, tidak ada
nyeri, tidak ada sekret/pembengkakan.
8. Mulut dan Tenggorokan
Selaput mukosa lembab, gigi bersih, tidak ada stomatitis, bibir lembab,
lidah tidak sulit untuk digerakkan, dan dalam kemampuan menelan
tidak ada gangguan
9. Dada
Jantung :
- Inspeksi : Tidak terlihat adanya pulsasi iktus kordis , Tidak ada
sianosis
- Palpasi : Ictus Kordis teraba di ICS 5 , akral Hangat
- Perkusi : batas jantung normal
- asukultasi : suara jantung lup dup

Paru- paru :
- Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding
dada, RR 20 x/ menit, terpasang O2 canule 3 liter, tidak ada
pernafasan cheyn stokes, tidak ada pernafasan biot, tidak ada
pernafasan kusmul
- Palpasi : tidak ada krepitasi
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : tidak ada suara wheezing, ronchi

10. Abdomen :
- Inspeksi : kontur permukaan datar, tidak ada luka, bentuk
simetris,
- auskultasi : bising usus peristaltik 20 x/ menit,
- perkusi : bunyi pekak pada kuadran kanan atas, timpani pada
kuadran kiri atas
- palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
 11. Genetalia : Klien Menggunakan kateter serta tidak mengalami iritasi
pada daerah pantat, tidak ada luka, tidak ada hemoroid
12. Ekstremitas atas dan bawah
a. Inspeksi kuku, kulit (warna, kebersihan, turgor, adanya edema,
keutuhan dll)
Kuku bersih, turgor kulit normal, akral hangat, capilary refill time
<3 detik, tidak ada tanda tanda sianosis, Capilarry refill <3detik
b. Kemampuan berfungsi (mobilitas dan keamanan) untuk semua
ekstrimitas yaitu kekuatan otot, koordinasi gerak dan
keseimbangan, penggunaan alat bantu.
Disemua ekstremitas baik, tidak menggunakan alat bantu, terpasang infus,
kekuatan otot 4 4
4 4

13. Kulit : Turgor kulit normal, tidak ada luka, akral hangat.
14. Data Penunjang
a. Hasil Pemeriksaan Penunjang (28/3/24)
Laboratorium :
Rapid Antigen hasil : Negatif
Hb : 14,9 g/dL
Ht ; 45,2 %
Lekosit : 12,41 ribu/uL
Trombosit : 331 ribu/uL
Eosinofil 5,9
Basofil 0,6
Neutrofil 64
Limfosit 21
Monosit 21,5
X Foto Thorax
Cor : Tak membesar
Pulmo : Normal
 USG Abdomen : Batu Ureter Kanan

b. Therapi :

Intra vena
Infus RL 20 tpm
Cefotaxim 2x1
Per oral
Asam mefenamat 3x1

DATA FOKUS
Tgl / jam Data Fokus Problem Etiologi TTD
29 Maret DS: Nyeri akut Agen Wisnu
2024 / Klien mengatakan nyeri pinggang (D.0077) pencedera
11.45 DO: fisik
Klien tampak batuk
 Suhu Tubuh : 36 ͦ C
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Respirasi : 20 x/menit
 Nadi : 90 x/menit
 SpO2 : 98 %
P = Nyeri bertambah saat aktifitas
Q = tajam
R = pinggang kanan
S=5
T = hilang timbul

29 Maret DS: Gangguan Kurang Wisnu

klien mengatakan sulit tidur selama sakit klien tidur 5 jam Pola Tidur kontrol tidur
2024/
per hari, tidur tidak nyenyak, mudah terbangun, dan harus D.0055
12.00 minum obat tidur sebelum tidur

DO:
mata klien tampak sayup
klien tampak lesu
29 maret DS: Distres Perubahan Wisnu
2024/ Klien mengatakan merasa lemah Spiritual pola hidup
12.45 Aktifitas di bantu keluarga D.0082
Sudah jarang beribadah

DO:
Marah pada tuhan mendapat sakit
Klien tampak lesu

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN & PRIORITAS DIAGNOSA:

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
2. Gangguan Pola Tidur b.d kurang kontrol tidur
3. Distres Spiritual b.d Perubahan pola hidup
 C. PLANNING / INTERVENSI

Tgl / Diagnosa Tujuan & Planning (SIKI) TTD

jam keperawat Kriteria Hasil (SLKI)
an (SDKI)
29 Nyeri akut Setelah di lakukan Manajemen nyeri Wisnu
maret D.0077 tindakan keperawatan I.0828
2024/ selama 3x7 jam diagnose 1. Observsi
10.00 nyeri akut turun dengan  Identifikasi
kriteria hasil : lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi
 Expresi wajah ,kualitas,intensitas nyeri
meringis
 Identifikasi skala nyeri
menurun
 Identifikasi factor yang
 Gelisah
memperberat dan memperingan
menurun
nyeri
 Pola tidur
membaik 2.Terapeutik
 Skala nyeri  Monitor efek samping
menurun penggunaan analgetik
 Berikan terapi non
farmakologis (terapi
pijat,terapi music,kompres
hangat/dingin)
 Fasilitas istirahat dan tidur

3.Edukasi
 Jelaskan penyebab,periode dan
pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredam nyeri
 Anjurkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi nyeri

4.Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian obat

analgetik jika perlu

29 Gangguan Setelah dilakukan Dukungan Tidur (L.05045) Wisnu

Maret Pola Tidur tindakan keperawatan
2024 / (D.0055) 3x7 jam diharapkan pola Observasi:
11.15 tidur membaik (L.05045)
dengan kriteria hasil:  Identifikasi pola aktivitas dan tidur
 Identifikasi faktor pengganggu
 Keluhan sulit tidur
tidur (fisik dan/atau psikologis)
menurun
 Identifikasi makanan dan
  Keluhan sering minuman yangmengganggu tidur
terjaga menurun (mis. kopi, teh, alkohol, air sebelum
 Keluhan pola tidur tidur)
berubah menurun.  Identifikasi obat tidur yang
 Keluhan istirahat dikonsumsi
tidak cukup 
menurun.
Terapeutik:

 Modifikasi lingkungan (mis.

Pencahayaan, kebisingan, suhu,
matras, dan tempat tidur)
 Batasi waktu tidur siang, jika perlu
 Fasilitasi menghilangkan stres
sebelum tidur
 Tetapkan jadwal tidur rutin
 Lakukan prosedur untuk
meningkatkankenyamanan (mis. pijat,
pengaturan posisi, terapi akupresur)
 Sesuaikan jadwal pemberian obat
dan/atau tindakan untuk menunjang
siklus tidur-terjaga

Edukasi.

 Jelaskan pentingnya tidur cukup

selama sakit
 Anjurkan menepati kebiasaan waktu
tidur
 Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang mengganggu
tidur
 Anjurkan penggunaan obat tidur yang
tidak mengandung supresor terhadap
tidur

29 Distress Setelah di lakukan

maret
2024/
spiritual
D.0082
tindakan keperawatan
selama 3x7 jam diagnose Identifikasi
distress spiritual turun
13.15 dengan kriteria hasil :
 Verbalisasi
makanan
dan
makna dan
tujuan hidup
meningkat
 Kepuasan
 terhadap
makna hidup
meningkat
minuman
 Penerimaan
terhadap sakit yang
mengganggu
meningkat
 Perilaku marah
pada tuhan


menurun
Interaksi
tidur (mis.
kopi, teh,
dengan tokoh
agama
meningkat

alkohol
Dukungan spiritual (I.09276)

1.Observasi

 Identifikasi pandangan tentang

hubungan antara spiritual dan
kesehatan
 Identifikasi harapan dan
kekuatan pasien
 Identifikasi ketaatan dalam
beragama

2.Terapeutik

 Berikan kesempatan
mengexpresikan perasaan
tentang penyakit
 Yakinkan bahwa perawat dan
keluarga mendukung selama
masa ketidakberdayaan
 Diskusikan makna dan tujuan
hidup

3.Edukasi

 Anjurkan berinteraksi dengan

keluarga,teman atau orang lain
 Ajarkan metode
relaksasi,meditasi,dan imajinasi
 terbimbing

4.Kolaborasi

 Atur kunjungan dengan

rohaniawan

D. IMPLEMENTASI

Tgl / Diagnos Implementasi Respon TTD

jam a
29 Nyeri Observasi:  TD: 120/70 mmHg Wisnu
Maret akut  MengIdentifikasi skala N : 80x/menit
2024 / (D.0077 nyeri S : 36 °C
11.55 )  MengIdentifikasi RR: 22x/menit
SpO2 98 %
lokasi,karakteristik,durasi,
frekuensi,kualitas,intensit P = Nyeri bertambah
as nyeri
saat aktifitas
 MeMonitor keberhasilan
terapi komplementer yang Q = tajam
sudah di berikan R = pinggang kanan
S=5
T = hilang timbul

Terapeutik  Klien mengatakan Wisnu

 Berikan teknik memahami teknik
nonfarmakologis (terapi meredakan nyeri
 murrotal/terapi pijat)  Klien mengatakan
 Kontrol lingkungan yang lebih nyaman
memperberat rasa
nyeri(kebisingan)
 Fasilitas istirahat tidur

Edukasi Wisnu
 Jelaskan strategi  Klien mengatakan
meredekan nyeri paham setelah
 ajarkan teknik non diajarkan terapi pijat
dan murrotal
farmakologi(terapi
 Klien lebih nyaman
music/murrotal,terapi
pijat)

Kolaborasi  Klien mengatakan Wisnu

 Berkolaborasi dalam nyeri berkurang.
pemberian analgetik
P = Nyeri bertambah
saat aktifitas
Q = tajam
R = pinggang kanan
S=4
T = hilang timbul

29 Ganggu Observasi:  Selama sakit klien Wisnu

Maret an Pola tidur 5 jam/ hari, dan
2024 / Tidur  Mengidentifikasi pola mudah terbangun
13.25 (D.0055 aktivitas dan tidur  Klien mudah
) terbangun jika ada
 Mengidentifikasi faktor
suara berisik
pengganggu tidur (fisik  Klien hanya
dan/atau psikologis) memakan dan minum
 Mengidentifikasi makanan yang disedikan
dan minuman yang rumah sakit
mengganggu tidur (mis.  Selama sakit klien
kopi, teh, alkohol, air minum obat
merlopam sebelum
sebelum tidur)
tidur.
 Mengidentifikasi obat tidur
yang dikonsumsi

Terapeutik:  Klien mengatakan Wisnu

 Memodifikasi lingkungan
(mis. Pencahayaan,
kebisingan, suhu, matras, dan
tempat tidur)
 Membatasi waktu tidur siang,
jika perlu
 Menetapkan jadwal tidur
nyaman
 Klien mengatakan
akan membatasi
waktu tidur siang
 Klien mengatakan
akan menetapkan
rutin tidur muali pukul
 rutin 21.00 malam
 Menyesuaikan jadwal
pemberian obat dan/atau
tindakan untuk menunjang
siklus tidur-terjaga

Edukasi.  Pasien mengerti dan Wisnu

akan melaksanakan
 Menjelaskan pentingnya tidur sesuai edukasi yang
cukup selama sakit telah diberikan oleh
 Menganjurkan menepati perawat
kebiasaan waktu tidur
 Menganjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
 Menganjurkan penggunaan
obat tidur yang tidak
mengandung supresor
terhadap tidur

Tgl / Diagnos Implementasi Respon TTD

jam a
29 Distres Observasi :  Klien tampak Wisnu
Maret spiritual kesepian dan merasa
2024 / (D.0082 MengIdentifikasi perasaan tidak berdaya dan
14.00 ) khawatir,kesepian dan ketergantungan
ketidakberdayaan dengan sakitnya
 Klien mengatakan
MengIdentifikasi harapan dan jarang beribadah
kekuatan pasien  Klien mengatakan
marah pada tuhan
karena sakitnya
MengIdentifikasi pandangan
tentang hubungan antara spiritual
dan kesehatan
Identifikasi harapan dan ketaatan
dalam beragama
Terapeutik  Klien masih belum Wisnu
Memberikan kesempatan menerima sakitnya
mengepresikan perasaan tentang  Klien mengatakan
penyakit dan kematian tidak berdaya
Menyakinkan bahwa perawat dan menjadi suamu dan
keluarga bersedia mendukung merepotkan
 selama masa pemulihan dan
ketidakberdayaan
Menyeediakan privasi dan waktu
tenang untuk aktivitas spiritual
Mendiskusikan keyakinan tentang
makna dan tujuan hidup

Edukasi  Klien pasif dalam Wisnu

menganjurkan berinteraksi dengan berinteraksi dengan
keluarga,teman,dan atau orang orang lain
lain
menganjurkan metode
relaksasi,meditasi dan imajinasi
terbimbing.

Kolaborasi Klien belum siap Wisnu

mengatur kunjungan dengan ketemu dengan
rohaniawan kerohaniawan

30 Nyeri Observasi:  TD: 120/70 mmHg Wisnu

Maret akut  MengIdentifikasi skala N : 80x/menit
2024 / (D.0077 nyeri S : 36 °C
10.55 )  MengIdentifikasi RR: 22x/menit
SpO2 98 %
lokasi,karakteristik,duras
i,frekuensi,kualitas,intens P = Nyeri bertambah
itas nyeri
saat aktifitas
 MeMonitor keberhasilan
terapi komplementer Q = tajam
yang sudah di berikan R = pinggang kanan
S=5
T = hilang timbul

Terapeutik  Klien mengatakan Wisnu

 Berikan teknik memahami teknik
nonfarmakologis (terapi meredakan nyeri
murrotal/terapi pijat)  Klien mengatakan
lebih nyaman
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri(kebisingan)
 Fasilitas istirahat tidur
Edukasi Wisnu
 Jelaskan strategi  Klien mengatakan
meredekan nyeri paham setelah
 ajarkan teknik non diajarkan terapi pijat
dan murrotal
farmakologi(terapi
 Klien lebih nyaman
music/murrotal,terapi
pijat)

Kolaborasi  Klien mengatakan TTD

 Berkolaborasi dalam nyeri berkurang.
pemberian analgetik
P = Nyeri bertambah
saat aktifitas
Q = tajam
R = pinggang kanan
S=4
T = hilang timbul
30 Ganggu Observasi:  Selama sakit klien Wisnu
maret an Pola tidur 5 jam/ hari, dan
2024/ Tidur  Mengidentifikasi pola mudah terbangun
12.00 (D.0055 aktivitas dan tidur  Klien mudah
) terbangun jika ada
 Mengidentifikasi faktor
suara berisik
pengganggu tidur (fisik  Klien hanya
dan/atau psikologis) memakan dan
 Mengidentifikasi makanan minum yang
dan minuman yang disedikan rumah
mengganggu tidur (mis. sakit
kopi, teh, alkohol, air  Selama sakit klien
minum obat
sebelum tidur)
merlopam sebelum
 Mengidentifikasi obat tidur tidur.
yang dikonsumsi

Terapeutik:  Klien mengatakan Wisnu

nyaman
 Memodifikasi lingkungan  Klien mengatakan
(mis. Pencahayaan, akan membatasi
kebisingan, suhu, matras, waktu tidur siang
dan tempat tidur)
 Klien mengatakan
 Membatasi waktu tidur
akan menetapkan
siang, jika perlu
rutin tidur muali
 Menetapkan jadwal tidur
pukul 21.00 malam
rutin
 Menyesuaikan jadwal
pemberian obat dan/atau
tindakan untuk menunjang
siklus tidur-terjaga
Edukasi.  Pasien mengerti dan Wisnu
akan melaksanakan
 Menjelaskan pentingnya sesuai edukasi yang
tidur cukup selama sakit telah diberikan oleh
 Menganjurkan menepati perawat
kebiasaan waktu tidur
 Menganjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
 Menganjurkan penggunaan
obat tidur yang tidak
mengandung supresor
terhadap tidur
30 Distres Observasi :  Klien tampak Wisnu
Maret spiritual semangat dan
2024 / (D.0082 MengIdentifikasi perasaan merasa nyaman
16.00 ) khawatir,kesepian dan  Klien mengatakan
ketidakberdayaan sudah mulai
beribadah
MengIdentifikasi harapan dan  Klien mengatakan
kekuatan pasien sudah menerima
sakitnya
MengIdentifikasi pandangan
tentang hubungan antara spiritual
dan kesehatan
Identifikasi harapan dan ketaatan
dalam beragama

Terapeutik  Klien mengatan Wisnu

Memberikan kesempatan perawat dan
mengepresikan perasaan tentang keluarga mendukung
penyakit dan kematian kesembuhannya
Menyakinkan bahwa perawat dan  Klien mengatakan
keluarga bersedia mendukung optimis akan
selama masa pemulihan dan sembuh
ketidakberdayaan
Menyeediakan privasi dan waktu
tenang untuk aktivitas spiritual
Mendiskusikan keyakinan tentang
makna dan tujuan hidup
 Edukasi
menganjurkan berinteraksi dengan
keluarga,teman,dan atau orang
lain
menganjurkan metode
relaksasi,meditasi dan imajinasi
terbimbing.
 Klien mengatakan Wisnu
sudah mulai
berinteraksi dengan
orang lain,mengbrol
dengan pasien lain

Kolaborasi Klien mengatakan

mengatur kunjungan dengan sangat tenang dan
rohaniawan nyaman saat mendapat
bimbingan spiritual
oleh ustad

E. EVALUASI

Tgl / jam Diagnosa Kep Catatan Perkembangan TTD

29 Maret Nyeri akut S: Klien mengatakan masih nyeri Wisnu
2024 / (D.0077) O:
20.00  Klien tampak menahan nyeri
 TD: 120/70 mmHg
N : 80x/menit
S : 36 °C
RR: 22x/menit
SpO2 98 %

P = Nyeri bertambah saat aktifitas

Q = tajam
R = pinggang kanan
S=4
 T = hilang timbul
A: Masalah belum teratasi
P :Lanjutkan Intervensi

 Berikan teknik nonfarmakologis(terapi

music/murrotal)
 Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri(kebisingan)
 Fasilitas istirahat tidur
 Kolaborasi pemberian analgetic

30 Maret Nyeri akut S: Klien mengatakan masih nyeri Wisnu

2024 / (D.0077) O:
20.00  Klien tampak menahan nyeri
 TD: 120/70 mmHg
N : 80x/menit
S : 36 °C
RR: 22x/menit
SpO2 98 %

P = Nyeri bertambah saat aktifitas

Q = tajam
R = pinggang kanan
S=4
T = hilang timbul
A: Masalah belum teratasi
P :Lanjutkan Intervensi

 Berikan teknik nonfarmakologis(terapi

music/murrotal)
 Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri(kebisingan)
 Fasilitas istirahat tidur
 Kolaborasi pemberian analgetic

29 Maret Gangguan Pola S: Klien mengatakan mengantuk Wisnu

2024 / Tidur (D.0055) O: Mata klien tampak sayup
20.00 Klien tampak mengantuk
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

 Memodifikasi lingkungan (mis.

Pencahayaan, kebisingan, suhu, matras,
dan tempat tidur)
 Membatasi waktu tidur siang, jika perlu
 Menetapkan jadwal tidur rutin

Menyesuaikan jadwal pemberian obat

 dan/atau tindakan untuk menunjang siklus
tidur-terjaga

30 Maret Gangguan Pola S: klien mengatakan semalam tidur nyenyak Wisnu

2024 / Tidur (D.0055) O:
20.00 Klien tampak lebih segar
 TD: 120/80 mmHg
N : 88 x/menit
S : 36 °C
RR: 24x/menit
SpO2 98 %
A: Masalah teratasi
P : Pertahankan dan Hentikan Intervensi

Tgl / jam Diagnosa Kep Catatan Perkembangan TTD

29 Maret Distres spiritual Wisnu
2024 / (D.0082)  S: Klien mengatakan jarang beribadah Klien
20.00 mengatakan marah pada tuhan karena
sakitnya
 O:
Klien tampak murung dan merasa tidak
berdaya
A:Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

30 Maret Distres spiritual  S: Klien mengatakan mulai beribadah Klien Wisnu

2024 / (D.0082) mengatakan sudah menerima takdir tuhan
20.00 yang di berikaan
 O:
Klien tampak rileks dan merasa bersemangat
untuk sembuh
A:Masalah teratasi

P: Pertahankan intervensi