RESUME KEPERAWATAN

PADA Tn. A DENGAN TROMBOSITOPENIA DI RUANG BAITUL IZZAH 1

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

Disusun Oleh :
Nama : Siti Arum Suwanda
NIM : 20902100145

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2022
 RESUME KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Siti Arum Suwanda

Tempat Praktik : Baitul Izzah 1
Tanggal : 09 Mei 2022

I. Identitas pasien
Nama : Tn.A
Umur : 24 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Karang Kimpul Rt.3/Rw.1 Kaligawe, Semarang
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Belum bekerja
Lama Bekerja :-
Tanggal Masuk RS : 09 Mei 2022
Tanggal Pengkajian : 09 Mei 2022
Sumber Informasi : Klien, RM

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS
Klien mengatakan badannya panas
2. Riwayat penyakit sekarang

Klien dibawa ke rumah sakit karena badannya panas sudah seminggu kemudian
berobat di klinik terdekat namun panasnya tidak turun lalu klien priksa ke
puskesmas sehingga di rujuk ke Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang.

3. Riwayat penyakit dahulu

Klien bahwa sebelumnya ia tidak pernah menderita sakit yang parah yang
sehingga mengharuskan untuk di rawat di Rumah Sakit, paling hanya penyakit flu
demam yang seperti biasa dan berobat ke pelayanan kesehatan terdekat. Klien
tidak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya, klien juga mengatakan bahwa ia
tidak memiliki alergi terhadap makanan atau minuman sejenisnya dan imunisasi
yang dilakukan sudah lengkap.

4. Diagnosa Medis pada saat MRS dan Pemeriksaan penunjang yang telah
dilakukan (informasikan tentang pemeriksaan penunjang dan kesimpulan
hasilnya serta tindakan yang telah dilakukan dari saat MRS sampai hari
pengambilan pasien sebagai kasus kelolaan)
Hasil Laboratorium Klinik pada tanggal 09 Mei 2022

Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Keterangan

Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Rutin 1
Hemoglobin 14.4 13.2-17.3 g/dL
Hematokrit 42.9 33.0-45.0 %
Leukosit L 3.44 3.80-10.60 ribu/μL
Trombosit L 68 150-440 ribu/μL Sesuai
SADT
Golongan A/positif
Darah/Rh
IMUNOLOGI
HbsAg(kualitatif) Non Non reaktif
reaktif
III. Pengkajiaan Data Fokus saat ini (termasuk pengkajian pola fungsional)
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
a. Persepsi klien tentang kesehatan dir
Klien mengatakan kesehatan itu penting
b. Pengetahuan dan persepsi klien tentang penyakit dan perawatannya
klien mengatakan kurang paham tentang penyakitnya dan perawatanya
c. Upaya yang bisa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
Sebelum sakit : klien mengatakan makan dan istirahat yang cukup
Setelah dirawat : klien mengatakan dalam mempertahankan
kesehatan dengan makanan yang bergizi dan istirahat yang cukup
d. Kemampuan klien untuk mengontrol kesehatan
Klien mengatakan bila sakit pasien membeli obat di warung jika
tidak kunjung sembuh memeriksakan diri ke puskesmas/klinik
terdekat

e. Kebiasaan hidup
Sebelum sakit : klien mengatakan sering mengkonsumsi makanan
yang berminyak, kebiasan mengkonsumsi teh, kopi, dan jarang
melakukan olahraga
Setelah dirawat : klien mengatakan akan menjaga pola makanan
dan sering melakukan aktivitas

f. Faktor sosioekonomi yang berhubngan dengan kesehatan

Klien mengatakan mempunyai asuransi kesehatan atau BPJS

2. Pola Eliminasi
a. Eliminasi Feses
1) Pola BAB
 Sebelum sakit : : klien mengatakan pola BAB klien normal, sehari
minimal 1x, warna coklat, konsistensi lembut padat, tidak ada keluhan
diare.
  Selama sakit : klien mengatakan pola BAB normal, sehari 1 kali, warna
coklat, konsistensi lembut padat, tidak ada keluhan saat BAB.

b. Pola BAK
• Sebelum sakit : klien mengatakan BAK 3-4 kali sehari, warna
kekuningan, bau khas urine
• Selama sakit : klien mengatakan BAK 3-4 kali sehari warna kekuningan,
bau khas urine, tidak ada keluhan saat BAK

3. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Kegiatan dalam pekerjaan
• Sebelum sakit : klien mengatakan bisa melakukan aktivitas
mandiri
• Selama sakit : klien mengatakan jika melakukan aktivitas
dibantu oleh keluarga karena merasa pusing dan lemas ketika
digunakan aktivitas

b. Olahraga yang dilakukan

 Sebelum sakit : Klien mengatakan jarang melakukan kegiatan olahraga
 Selama sakit : Klien mengatakan tidak olahraga

c. Kesulitan/ keluhan dalam aktivitas

 Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak ada keluhan dalam melakukan
aktivitas
 Selama sakit : Klien mengatakan terdapat keluhan ketika melakukan
aktivitas yaitu merasa pusing

4. Pola Istirahat dan Tidur

a. Kebiasaan tidur
 Sebelum sakit : klien mengatakan tidur pada pukul 10.00 Wib dan bangun
pada waktu subuh, tidur nyenyak dan tidak mudah terbangun
  Selama sakit : klien mengatakan tidur tidak nyenyak dan kadang mudah
terbangun karena pencahayaannya terang, kurang nyaman karena banyak
orang, merasa pusing, mual, dan suhu tubuhnya tinggi

5. Pola Nutrisi Metabolic

a. Pola makan
 Sebelum sakit : klien mengatakan klien makan 3x sehari porsi penuh dan
minum 8 gelas sehari, tidak melakukan diet khusus, nafsu makan baik,
tidak ada keluhan mual muntah, tidak memiliki kesulitan menelan
 Selama sakit : klien mengatakan makan 3 kali dalam 1 hari namun dengan
porsi yang lebih sedikit yaitu hanya 3-4 sendok, terdapat keluhan mual.

b. Pola minum
 Sebelum sakit : Klien mengatakan minum 8 gelas sehari, klien lebih suka
minum es teh daripada air putih
 Selama sakit : Klien mengatakan minum sehari kurang lebih 1 botol 1
liter, klien mengatakan jarang minum

6. Pola Kognitif-Perseptual Sensori

a. Keluhan yang berkenan dengan kemampuan sensasi
• Sebelum sakit : klien mengatakan penglihatan dan pendengaran normal
• Selama sakit : klien mengatakan penglihatan dan pendengaran normal
b. Kemampuan kognitif

• Sebelum sakit : Klien mengatakan kemampuan mengingat, bicara

dan memahami pesan yang diterima normal, masih bisa
mengambil keputusan untuk diri sendiri
 Selama sakit : Klien mengatakan kemampuan mengingat, bicara dan
memahami pesan yang diterima normal, masih bisa mengambil keputusan
untuk diri sendiri.

c. Kesulitan yang dialami

 Sebelum sakit : klien mengatakan tidak ada kesulitan yang dialami
  Selama sakit : Klien mengatakan merasa pusing, badannya panas, merasa
mual

d. Persepsi terhadap nyeri dengan menggunakan pendekatan P,Q,R,S,T :

P : Proses penyakit
Q : Tajam
R : Kepala
S:3
T : hilang timbul
7. Pola Persepsi Diri dan Konsep Diri

a. Persepsi diri :
Sebelum sakit : Klien mengartikan hidupnya bermakna
Setelah dirawat : Klien mengatakan ingin segera sembuh
b. Status emosi :
Sebelum sakit : Klien mengatakan mampu mengontrol emosinya
Setelah dirawat : Klien mengatakan mampu mengontrol emosinya,
perilaku verbal dan non verbal sesuai

c. Konsep diri
1. Citra diri : Klien mengatakan kurang percaya diri
2. Identitas : Klien mengatakan posisinya sebagai anak pertama
3. Peran : Klien mengatakan sebagai anak tertua harus sebagai contoh adiknya
4. Ideal diri : klien mengatakan ingin cepat sembuh dan kembali beraktivitas
seperti biasa
5. Harga diri : klien mengatakan percaya akan segera sembuh dari penyakitnya

8. Pola Mekanisme Koping

a. Bagaimana pasien mengambil keputusan : klien mengatakan dalam

pengambilan keputusan selalu di bicarakan dengan keluarganya
b. Tindakan yang dilakukan saat menghadapi masalah : klien
mengatakan jika menghadapi masalah mencari pertolongan atau
 meminta bantuan kepada keluarga
c. Bagaimana upaya pasien menghadapi masalah: Klien mengatakan
lebih mendekatkan diri kepada Tuhan

9. Pola Seksual-Reproduksi
a. Bagaimana pemahaman klien tentang seksual : Klien paham tentang seksual

b. Adakah gangguan seksual : Klien mengatakan tidak ada gangguan seksual

c. Adakah permasalahan saat melakukan kegiatan seksual : Klien menggatakan

tidak ada masalah

10. Pola Peran-Berhubungan Dengan Orang Lain

a. Kemampuan pasien dalam berkomunikasi : Klien mengatakan mampu
berkomunikasi dengan baik dan jelas

b. Siapa orang terdekat yang berpengaruh pada klien : Klien mengatakan orang
yang terdekat dan berpengaruh adalah kedua orang tua

c. Kepada siapa klien meminta bantuan jika ada masalah : Klien mengatakan
ketika dalam mengatasi masalah selalu meminta bantuan keluarga

d. Adakah kesulitan dalam keluarga : Klien mengatakan tidak ada kesulitan

dalam keluarganya

11. Pola Nilai dan Kepercayaan

a. Bagaimana menjalankan kegiatan agama : Klien mengatakan beragama islam,
sering melakukan ibadah

b. Masalah yang berkaitan dengan aktivitas selama dirawat : Klien mengatakan

kesulitan akstivitas karena merasa pusing dan lemas
c. Adakah keyakinan yang di anut pasien dengan kesehatan : Klien mengatakan
tidak ada keyakinan lain yang dianut

d. Adakah pertentangan dengan keyakinan dengan pengobatan yang dialami :

Klien mengatakan tidak ada pertentangan dengan keyakinan dalam
pengobatan
V. Analisa Data (Minimal 2 Diagnosa Keperawatan)

No Data Etiologi Masalah Ttd

1. Ds : Klien mangatakan Proses Penyakit Hipertermia
badannya panas (D.0130)
Do :
- Klien tampak lemas
- Badan teraba panas
- Mukosa bibir kering
- TTV :
TD : 110/60 mmHg
N : 87 x/m
S : 38°C
RR : 22 x/m
SpO2 : 90%

2. Ds : Klien mengatakan Agen pencedera Nyeri Akut

pusing fisiologis (D.0077)
P : Proses penyakit
Q : Tajam
R : Kepala
S:3
 T : hilang timbul
Do :
- Klien tampak
menahan nyeri
- Klien tampak
merintih
- Klien tampak pucat

A. Diagnosis Keperawatan :

Intervensi : Hipertermia b.d proses penyakit (D.0130)

Tgl/ Diagnosa Tujuan & Planning TTD
Jam Keperawatan Kriteria Hasil
09 Hipertermia Setelah dilakukan Manajemen Hipertermia
Mei tindakan (I.15506)
b.d proses
2022 keperawatan 1x7 Observasi :
09.0 penyakit jam maka di - Identifikasi penyebab
0 dapatkan kriteria hipertermia
(D.0130)
WIB hasil sebagai - Monitor suhu tubuh
berikut :
(L.14134) Terapeutik :
- Suhu tubuh - Sediakan lingkungan
 menurun yang dingin
- Suhu kulit - Longgarkan atau
menurun lepaskan pakaian
- Pucat menurun - Berikan cairan oral
- Lakukan pendinginan
eksternal (mis, selimut
atau kompres dingin
pada dahi, leher, dada,
abdomen, aksila, jika
perlu)

Edukasi :
- Anjurkan tirah baring

Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu

Implementasi :
Tgl/ Diagnosa Implementasi Responsi TTD
Jam Keperawatan
09 Hipertermia - Memonitor suhu Ds : Klien mengatakan suhu
Mei tubuh tubuhnya panas
b.d proses
2022 DO :
09.00 penyakit - Badan klien teraba
WIB panas
(D.0130)
- Suhu : 38°C

- Menyediakan Ds : Klien mengatakan

lingkungan yang suhunya terasa panas
dingin Do : Suhu ruangan
disesuaikan
 - Memberikan Ds: Klien mengatakan
cairan oral bersedia minum air putih
Do : Klien tampak banyak
minum air putih

- Melakukan
pendinginan Ds : Klien mengatakan mau di
eksternal (mis, kompres
selimut atau Do: Klien tampak dikompres
kompres dingin
pada dahi, leher,
dada, abdomen,
aksila, jika
perlu)

- Menganjurkan
tirah baring
Ds : Klien mengatakan sudah
istirahat
Do : Klien tampak istirahat

- Mengkolaborasi Ds : Klien mengatakan

pemberian bersedia diberikan cairan
cairan dan infus
elektrolit Do : Klien tampak terpasang
intravena, jika infus ditangan kiri
perlu

Evaluasi :
Tgl/ Diagnosa Catatan Perkembangan TTD
Jam Keperawatan
09 Hipertermia b.d S : Klien mengatakan suhu badannya panas
Mei
proses penyakit O:
2022
09.00 (D.0130) - Klien tampak lemas
WIB
- Mukosa bibir kering
- Badan teraba panas
- TTV :
TD : 110/60 mmHg
 N : 87 x/m
S : 38°C
RR : 22 x/m
SpO2 : 90%

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
- Monitor suhu tubuh
B. Diagnosis Keperawatan :
Intervensi : Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis (D.0077)
Tgl/ Diagnosa Tujuan & Kriteria Planning TTD
Jam Keperawata Hasil
n
09 Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I.08238)
Mei tindakan
b.d agen Observasi
2022 keperawatan 1x7
11.00 pencedera jam maka di - Identifikasi lokasi,
WIB dapatkan kriteria
fisiologis karakteristik, durasi,
hasil sebagai
(D.0077) berikut : (L.08066) frekuensi, kualitas,
- Keluhan
intensitas nyeri
nyeri
menurun - Identifikasi faktor
- Gelisah
yang memperberat
menurun
dan memperingan
nyeri
Terapeutik
- Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat
dan tidur
Edukasi :
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian analgetik
Implementasi : Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis (D.0077)
Tgl/ Diagnosa Implementasi Responsi TTD
Jam Keperawata
n
09 Nyeri Akut - Mengidentifikasi Ds : Klien
Mei
b.d agen lokasi, mengatakan bahwa ia
2022
11.0 pencedera karakteristik, mengetahui lokasi,
0
fisiologis durasi, frekuensi, frekuensi nyeri
WIB
(D.0077) kualitas, intensitas Do : Klien merintih
menahan nyeri
nyeri

Ds : Klien
- Mengidentifikasi
mengatakan belum
faktor yang
mengetahui faktor
memperberat dan
yang memperberat
memperingan
dan memperingan
nyeri
nyeri
Do : pasien tampak
lemah

- Memberikan
Ds : pasien
teknik non
mengatakan ia belum
farmakologis
mengetahui cara untuk
untuk mengurangi
mengurangi nyeri
nyeri (distraksi
Do: pasien tampak
relaksasi nafas menahan nyeri
dalam)

- Mengajarkan
Ds : Klien
teknik mengatakan bersedia
nonfarmakologis diajarkan teknik
 untuk mengurangi mengurangi nyeri
Do : Klien tampak
rasa nyeri
antusias
(distraksi relaksasi
nafas dalam )

- Kolaborasi
pemberian Ds : Klien
mengatakan bersedia
analgetik diberikan obat anti
nyeri
Do: Klien tampak
meminum obat

Evaluasi :
Tgl/ Diagnosa Catatan Perkembangan TTD
Jam Keperawatan
09 Nyeri Akut b.d S : Klien mengatakan masih merasa
pusing
Mei agen pencedera
P : Proses penyakit
2022 fisiologis (D.0077)
Q : Tajam
,
R : Kepala
11.0
S:3
0
T : hilang timbul
WIB
O:
- Klien tampak menahan nyeri
- Klien tampak merintih
- Klien tampak pucat
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor tingkat nyeri