Perihal : Permohonan Keringanan UKT Semester Gasal 2020/2021

Yth.
Dekan
Fakultas………………………….
Universitas Islam Sultan Agung (UNISSULA)
Semarang

Assalamu’alaikum
Melalui surat ini, Kami orang tua dari mahasiswa program Sarjana/ Diploma 3 Universitas Islam
Sultan Agung,

Nama :
Fakultas :
NIM :
Besar UKT :
Alamat :
No.HP :

Menyatakan bahwa saat ini putra/i Kami tidak sedang menerima beasiswa dari lembaga/ organisasi/
institusi manapun, dan bermaksud mengajukan permohonan keringanan UKT dikarenakan dampak
dari pandemik COVID-19, sehingga penghasilan dan kondisi ekonomi keluarga mengalami penurunan
secara signifikan.

Sebagai bahan pertimbangan, berikut Kami lampirkan:

1. Fotokopi Kartu Keluarga;
2. Fotokopi rekening listrik;
3. Fotokopi pembayaran PBB atau Surat Keterangan dari RT, RW dan Kelurahan setempat, bagi
yang tidak memiliki Rumah sendiri;
4. Foto rumah;
5. Surat keterangan penghasilan/ Slip Gaji orang tua bulan Januari-Mei 2020 atau Surat
Keterangan PHK , bagi orang tua yang berprofesi sebagai pegawai;
6. Surat keterangan usaha terdampak dari RT, RW, dan Kelurahan setempat, yang
menunjukkan omzet usaha bulan Januari-Mei 2020, bagi orang tua yang berprofesi sebagai
pengusaha/ wiraswasta.

Demikian surat ini Kami sampaikan dengan kondisi yang sebenar-benarnya, agar dapat dijadikan
pertimbangan terhadap permohonan Kami. Atas dikabulkannya permohonan Kami, dihaturkan
teriamkasih.

Tanda Tangan Orang Tua/ Wali

(Materai 6000)