Lampiran Buku Panduan Kep. Maternitas Profesi Ners Xiv

Stase Keperawatan Maternitas - FIK UNISSULA 2021/2022 ||
23
1. Sistematika Laporan Pendahuluan (Konsep Mapping)
a. Pengertian
b. Etiologi
c. Klasifikasi
d. Tanda dan Gejala
e. Adaptasi Fisiologi atau Patofisiologi
f. Fisiologiways atau Pathways
g. Penatalaksanaan
h. Fokus pengkajian keperawatan
i. Diagnosa keperawatan
j. Rencana tindakan keperawatan
k. Evaluasi
l. Daftar pustaka (10 tahun terakhir: 2011-2021)
*)
sistematika dapat menyesuaikan kasus yang diambil,
yaitu normal atau berisiko termasuk ginekologi

25
2. Format Pengkajian
a. Pengkajian Antenatal
PENGKAJIAN ANTENATAL
Nama klien : Nama :

mahasiswa
Alamat : Tanggal :
pengkajian
Umur : Diagnosa Medik :
Pekerjaaan : HPHT :
Agama :
Suku Bangsa :
I. Persepsi dan harapan klien sehubungan dengan

kehamilan
1. Mengapa ibu datang ke klinik?

………………………………………………………………
Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan
terhadap kehidupan sehari-hari ?
………………………………………………………………
Harapan apa yang ibu inginkan selama masa
kehamilan?
………………………………………………………………
Ibu tinggal dengan siapa?
………………………………………………………………
Siapa orang yang terpenting bagi ibu?
………………………………………………………………
Dengan kunjungan ibu ke klinik, dampak apa yang
terjadi dalam keluarga?
………………………………………………………………
2. Apakah suami (orang terdekat) mau menemani untuk

datang ke klinik?
………………………………………………………………
3. Rencana melahirkan dimana?

………………………………………………………………
4. Apakah ibu merencanakan untuk menyusui bayinya?

………………………………………………………………
26 || Stase Keperawatan Maternitas - FIK UNISSULA

2021/2022
5. Apakah ibu sudah diimunisasi? Kapan? Apa jenisnya?
………………………………………………………………
6. Apakah ibu memelihara kucing? Siapa yang

membersihkan kotoran kucingnya?
………………………………………………………………
II. Kebutuhan Dasar Khusus
1. Kenyamanan istirahat tidur

a. Ketidaknyamanan
 Apakah terjadi gangguan kenyamaan sejak
terjadinya kehamilan?
Ya … tidak …
Jelaskan:
……….………………………………………………
 Apa yang telah ibu lakukan untuk mengatasi
ketidaknyamanan?
…………………………………………………………
 Apakah hilang dengan pengobatan?
…………………………………………………………
 Apa yang ibu inginkan dari perawat untuk
menghilangkan rasa tidak nyaman?
…………………………………………………………
b. Istirahat-tidur
 Adakah gangguan untuk istirahat-tidur selama
kehamilan?
Ya … tidak …
Bila ya, jelaskan?……………………………………
 Apakah yang telah ibu lakukan pada masa lalu

untuk mendapatkan istirahat cukup?
……………………………………………………
Apakah hal ini berhasil?
Sering ...... kadang-kadang ...... jarang......
 Apakah ibu suka tidur siang?

Ya … tidak …
Bila ya berapa jam/hari ? …………………………..

27
c. Hygiene prenatal
 Jelaskan cara mandi:
…………………………………………………………
Berapa kali sehari ?
…………………………………………………………
 Bagaimana cara membersihkan gigi?
…………………………………………………………
Berapa kali sehari?
…………………………………………………………
 Bagaimana biasanya kulit ibu? .................
Kering?……… berminyak?…….. normal?......….
 Adakah sesuatu digunakan untuk kulit ibu?……

muka?…... badan?…... perut?........
2. Keselamatan
a. Pergerakan
Adakah kesulitan rentang berjalan?
Ya ……… Tidak ………
Jelaskan:
………………………………………………….............
Bagaimana mengatasinya?
………………………………………………….............
b. Penglihatan
 Adakah gangguan penglihatan?
ya………….., tidak………………….
Bila ya, jelaskan
………………………………………………….......
 Berapa jauh gangguan tersebut?

………………………………………………….......
Bagaimana ibu mengatasinya?
………………………………………………….......
c. Pendengaran
 Adakah gangguan pendengaran?
ya………….., tidak………………….
Bila ya, jelaskan
………………………………………………….......
 Adakah menggunakan alat dengar?
ya………….., tidak………………….
3. Cairan

2021/2022
a. Apakah ada perbedaan jumlah cairan yang diminum
selama kehamilan? Meningkat…………………
menurun…………………
Tidak berubah…………………………………………
b. Minuman apa yang disukai?
Air ................... Kopi ...................
Susu ................... Teh ...................
Air buah ................... lain-lain ...................
c. Minuman apa yang tidak disukai…………………

4. Nutrisi
a. Gigi dan mulut
 Bagaimana keadaan gigi ibu?
………baik…….lubang.........lain-lain
 Apakah menggunakan gigi palsu?
Ya..… tidak..…atas……bawah…..sebagainya..…
 Apakah makanan ibu terbatas karena gigi?
Ya…………, tidak…………
Bila ya, jelaskan…………………………………….
 Adakah rasa sakit pada mulut?………
Ya…………tidak………….
Bila ya, jelaskan………..........................................
b. Apakah yang ibu ketahui tentang berat badan ibu?

……………………………………………………...........
c. Nafsu makan
 Apakah kehamilan menimbulkan perubahan
dalam cara makan ibu?
Ya…………, tidak…………
Bila ya, jelaskan…………………………………….
 Makanan
utama…………………………………………………
………
 Adakah pantangan makan untuk ibu? Ya, tidak.
Bila ya, makanan apa? mengapa?
…………………………………………………………
 Diet
 Apakah ibu melakukan diet khusus
Ya / tidak…………
Bila ya, apa saja………………..................……
 Apakah ada masalah dengan diet tersebut,
ya…......, tidak…………
Bila ya, jelaskan:

29
..............…………………..………………………
 Adakah resiko gangguan status nutrisi?

ya…......, tidak…………
Bila ya, jelaskan:
..............…………………..………………………
III. DAFTAR MENU 24 JAM

WAKTU JENIS MAKANAN JUMLAH
PAGI
SIANG
MALAM
a. Penilaian ibu tentang dietnya:

sangat bagus ( ), baik ( ), sedang ( ), jelek ( )
b. Perubahan yang harus dibuat oleh ibu (yang
dirasakan ibu):
……………………………………………………………
c. Bagaimana kemampuan ibu untuk memberikan ASI
pada bayi?
……………………………………………………………
ANJURAN
a. Meningkatkan kalori ( )
……………………………………………………………
b. Mengurangi lemak ( )
……………………………………………………………
c. Mengurangi Gula ( )
……………………………………………………………
d. Menambah makanan berserat ( )
……………………………………………………………
e. Menambah jumlah makanan ( )

2021/2022
……………………………………………………………
f. Petunjuk-petunjuk program makanan ibu hamil
……………………………………………………………
g. Lain-lain
……………………………………………………………
5. Eliminasi
 BAB
a. Dalam kehamilan ini adakah perubahan tentang
BAB?
Ya……………, tidak……………..
Bila ya, jelaskan……………………......................
b. Bagaimana biasanya :
.........………………………………………………...
Obstipasi……………………………………………
Diare…………………………………………………
Tidak…………………………………………………
c. Berapa kali biasanya………………………………
d. Jam berapa biasanya……………………………...
e. Apakah ibu menggunakan pencahar ?…………..
Secara teratur…………………………..………......
Sering………………………………………………..
Kalau perlu………………………………………….
Tidak pernah………………………………………..
f. Apa yang dilakukan ibu untuk melancarkan
BAB?
Ya……………, tidak……………..
Bila ya, jelaskan……………………......................
g. Bagaimana mengatasinya ?………………………
 BAK
a. Dalam kehamilan ini adakah perubahan dalam
BAK ?…………….…............................................
b. Berapa kali biasanya dalam sehari?……………..
c. Adakah keluhan saat BAK?
Ya……….., sebutkan……………, tidak…….........
6. Oksigen
Apakah kehamilan mengakibatkan perubahan dalam
pernafasan?
Ya……………, tidak……………..
Bila ya, jelaskan……………………..................................
Bagaimana mengatasinya…………………………………

31
7. Seksual
a. Apakah kehamilan menimbulkan perubahan
sebagai istri?
Ya................, tidak…......., jelaskan………………......
b. Apakah kehamilan menimbulkan perubahan dalam
hubungan suami istri?
Ya……………, tidak……………..
Bila ya, jelaskan…………..................................
V. Riwayat Obstetrik Masa Lalu :

G……P…….A……
Proses persalian
Lama persalinan
Keadaan anak
Mslh nifas/
persalinan
persalinan
Gangguan
Mslh bayi
Kehamila
Masalah
Tempat
No. Kel
laktasi
*****
****
***
**
n
Keterangan:
* : Tekanan darah tinggi, bengkak pada kedua tangan,
muka, kaki, infeksi saluran perkemihan, perdarahan,
prematur, dll.
** : SC, sebab.............perdarahan, kejang-kejang, dll.
*** : Perdarahan, infeksi, anemi, dll.
**** : Pernafasan, makanan, icterus, cacat, meninggal
dalam kandungan, meninggal setelah lahir, dll.
***** : Jenis hidup / mati
(sebab kematian)……………………………………...
VI. Keluarga Berencana

a. Jenis kontrasepsi apa yang pernah
digunakan?...........................………………………………
b. Apakah ada masalah dengan cara
tersebut?……………………………...................................

2021/2022
c. Jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan
sekarang ?………….........................................................
d. Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh
keluarga………………………...........................................
VII. Hasil Pemeriksaan

Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
1. Kesadaran
Composmentis, somnolen, apatis, stupor, soporo
koma, koma
2. Penampilan
Lemah, pucat, BB sebelum hamil :… Kg, BB sekarang:….TB:
…cm
3. Vital sign
a. Suhu Tubuh
b. Tekanan Darah
c. Respirasi (jumlah, irama, kekuatan)
d. Nadi (jumlah, irama, kekuatan)
4. Kepala
Bentuk, rambut: warna, kebersihan, rontok,
ketombe, dll
5. Mata
Kemampuan penglihatan, ukuran pupil, reaksi
terhadap cahaya, konjungtiva anemis/tidak, sklera
ikterik/tidak, alat bantu, adanya sekret.
6. Hidung
Bagaimana kebersihannya, adakah secret,
epistaksis, adakah polip, adakah nafas cuping
hidung, pemakaian oksigen.
7. Telinga
Bentuk, hilang pendengaran, alat bantu dengar,
serumen, infeksi, tinnitus
8. Mulut dan Tenggorokan
Kesulitan/ gangguan bicara, pemeriksaan gigi,
warna, bau, nyeri, kesulitan mengunyah/ menelan,
posisi trakea, benjolan di leher, pembesaran tonsil,
keadaan vena jugularis.
9. Dada
Jantung : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
Paru- paru : inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
10. Abdomen : inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi,
tinggi fundus uteri
11. Genetalia : kebersihan daerah genital, adanya luka,
tanda infeksi, bila terpasang kateter kaji kebersihan

33
kateter dan adanya tanda infeksi pada area
pemasangan kateter, adanya hemoroid
12. Ekstremitas atas dan bawah
a. Inspeksi kuku, kulit (warna, kebersihan, turgor,
adanya edema, keutuhan dll)
b. Capilarry refill
c. Edema
d. Kemampuan berfungsi (mobilitas dan
keamanan) untuk semua ekstrimitas, yaitu
kekuatan otot, koordinasi gerak dan
keseimbangan, penggunaan alat bantu.
e. Bila terpasang infus : kaji daerah tusukan infus,
kaji tanda-tanda infeksi pada daerah tusukan
infus, adanya nyeri tekan yang berlebihan pada
daerah tusukan infus.
13. Kulit
a. Kaji kebersihan, warna, kelembaban, turgor,
adanya edema
Bila terdapat luka maka kaji keadaan luka
(kebersihan luka, adanya jahitan, ukuran luka,
adanya tanda infeksi pada luka, keadaan
balutan luka).
Pemeriksaan Penunjang
Lab.urin, dll: .............................……………………………
VIII. Kesimpulan yang didapat sebagai dasar dalam

asuhan keperawatan
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

2021/2022
b. Pengkajian Intranatal
PENGKAJIAN INTRANATAL
Nama : ……………… NPM : …………………

mahasiswa
Tempat praktek : ……………… TGL : …………………
I. DATA UMUM
Inisial klien : …………… Nama Suami : ……………
Umur : …………… Umur : ……………
Alamat : …………… Pekerjaan : ……………
Agama : …………… Pendidikan : ……………
Terakhir
Suku Bangsa : ……………
Status : ……………
Perkawinan
Pendidikan : ……………
Terakhir
II. DATA UMUM KESEHATAN

1) Tinggi badab /
:……………...........
berat badan
2) Berat badan
:……………...........
sebelum hamil
3) Masalah kesehatan
:……………...........
khusus
4) Obat-obatan :……………...........
5) Alergi (obat/ :……………...........

makanan/ bahan
tertentu)
6) Diet khusus :……………...........
7) Menggunakan : gigi tiruan/ kaca mata/ lensa

kontak/ alat dengar
8) Lain-lain sebutkan :……………...........
9) Frekuensi BAK :……………...........
10) Masalah :……………...........

35
11) Frekuensi BAB :……………...........
12) Masalah :……………...........
13) Kebiasaan waktu :……………...........

tidur
III. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan (y/tidak)
2. Status obstetrikus :G….P…..A….
Usia kehamilan...........................minggu
3. HPHT :…………taksiran partus:……
4. Jumlah anak dirumah :
No Jenis Cara BB Keadaan Umur

lahir lahir
5. Mengikuti kelas prenatal: Ya / tidak

6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini :…………
7. Masalah kehamilan yang lalu :…………
8. Masalah kehamilan sekarang :…………
9. Rencana KB :…….......
10. Makanan bayi sebelumnya : asi / pasi / lain-lain
...............................................……………………………
11. Pelajaran apa yang diinginkan saat ini : (lingkari)
relaksasi, pernafasan/manfaat asi/cara memberi
minum botol /senam nifas/metode kb/perawatan
perineum/perawatan payudara
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu :
suami/teman/orang tua
13. Masalah dalam persalinan yang lalu:
..............................................…………………………….
IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervagina):
tgl/jam……………….........................................................
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 mnt, lamanya,
kekuatan):......................................…………....................
3. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin:……………
4. Pemeriksaan fisik (head to toe) :………………………….

2021/2022
Kenaikan bb selama kehamilan :…………………………
Tanda vital : TD………….mmhg, nadi……x/mnt,
suhu…….0c, p….x/mnt
Kepala dan leher
(normal/tidak) :………………………………………..…….
Jantung :…………………………..…………………………
Paru-paru :…………………………………………………...
Payudara :……………………………………………………
Abdomen (secara umum dan pemeriksaan
obstetrik) :………………...................................................
Kontraksi :…………………………….DJJ :………………..
Ekstremitas (edema/tidak) :………………………………..
Refleks:………………………………………………………
5. Pemeriksaan dalam pertama:
jam……………. Oleh..……………... hasil……….............
6. Ketuban (utuh/ pecah), jika sudah pecah
tgl/jam……………............ warna………….......................
7. Laboratorium:………………………………………………..
V. DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga setiap bulan:
Rp………………………………………..............................
2. Bagaimana perasaan Anda terhadap kehamilan
sekarang……………........................................................
3. Bagaima perasaan suami terhadap kehamilan
sekarang……………........................................................
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan
sekarang………………….................................................

37
LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal:………………… jam:…………………………
2. Tanda-tanda vital :
TD…..................mmhg, frekuensi nadi..............x/mnt,
suhu……........0c, frekuensi pernapasan.............x/mnt
3. Pemeriksaan palpasi abdomen :……………………….
4. Hasil pemeriksaan dalam :……………………………...
5. Persiapan perineum……………………………………..
6. Dilakukan klisma : ya/tidak, jelaskan…………………..
7. Pengeluaran pervagina:…………………………………
8. Perdarahan pervagina: ya/tidak, jelaskan…………….
9. Kontraksi uterus (frekuensi, kualitas):………………….
10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas):…………….
11. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi):………..
II. KALA PERSALINAN

KALA I
1. Mulai persalinan: tanggal………………jam……………
2. Tanda dan gejala :……………………………………….
3. Tanda-tanda vital :……………………………………….
4. Lama kala I :………. jam……… menit………detik……
5. Keadaan psikososial:…………………………………….
6. Kebutuhan khusus klien:...………………………………
7. Tindakan:………………………………………………….
8. Pengobatan:………………………………………………
OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN
Tanggal / Kontraksi DJJ Keterangan

jam uterus
KALA II
1. Kala II mulai: tanggal……………..... jam………………
2. Lama kala II :………jam……….menit………detik…….
3. Tanda dan gejala :………………………….....…………
4. jelaskan upaya mengeran………………………………
5. Keadaan psikososial…………………………………….
6. Tindakan………………………………..…………………

2021/2022
CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam: ……………………..………………………….....

2. Nilai apgar: menit …………….menit v…………………….......
3. Perineum: ( ) utuh, ( ) episiotomi, ( ) rupture,
tingkat…………………………
4. Bonding ibu dan bayi:…………………………………..............
5. Tanda-tanda vital: TD……..mmHg, nadi..............x/mnt,
suhu…….0c, p….x/mnt
6. Pengobatan :……………………………………………………
KALA III
1. Tanda dan Gejala…………………………………………….....
2. Plasenta lahir jam……………………………….......................
3. Cara lahir plasenta………………………………......................
4. Karakteristik plasenta :………………………… ………….......
Ukuran………..cm X…….cm X.....................cm
Panjang tali pusat.........................cm
Pembuluh darah……………..arteri................vena
Kelainan……………………………………………....................
5. Perdarahan...................ml,
karakteristik………………………………………......................
6. Keadaan psikososial:……………………………………………
7. Kebutuhan khusus klien :……………………………………….
8. Tindakan:…………………………………………………………
9. Pengobatan:……………………………………………………...
KALA IV
1. Mulai jam………………………………………………………....
2. Tanda-tanda vital:……………………………………………….
3. Keadaan uterus :………………………………………………...
4. Perdarahan :……………………………………………………..
5. Bonding ibu dan bayi……………………………………………
6. Tindakan………………………………………………………….
BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam…………………………………………...
2. Jenis kelamin…………………………………………………….
3. Nilai APGAR……………………………………………………..
4. BB/PB bayi………………………gram.............................cm
5. Karakteristik bayi……………………………………………….
6. Lingkar kepala…………………………………………………..
7. Kaput Suksedenum: ( ), cephalhematom ( )

39
8. Suhu............................................ 0C
9. Anus : berlubang/tertutup
10. Perawatan tali pusat…………………………………………….
11. Perawatan mata………………………………………………....
LAPORAN PARTUS NORMAL

“SYAIR OBSTETRI”
Nama Klien : ……………………

Status Obstetri : ……………………
Tanggal / jam Keterangan

2021/2022
41
2021/2022
c. Pengkajian Bayi Baru Lahir
PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR
Nama Mahasiswa : .........................................................

Tanggal/jam pengkajian : .........................................................
Nama pasien : .........................................................
Alamat : ..............………………………………
RIWAYAT KELAHIRAN LALU

Tahun BB Keadaan Jenis Tempat
No L/P Komplikasi Ket
lahir lahir bayi persalinan lahir
STATUS GRAVIDA IBU

G….P…..A…. Presentasi bayi………
Usia kehamilan …… mggu
Pemeriksaan Antenatal: Komplikasi antenatal……..
teratur / tidak
RIWAYAT PERSALINAN
BB/TB ibu :…….. kg……... cm Persalinan di……………….......
Keadaan umum Ibu……………...... TTV : ………………………........
Jenis Persalinan.................................Proses persalinan: Kala …jam
Indikasi…........................................ Kala II.....jam
Komplikasi persalinan ibu…………. Fetus……………………………..
Lamanya Ketuban pecah………….. Kondisi ketuban………………...
KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal:………..jam …………… sex……………………….
Kelahiran: tunggal/gemelli

43
NILAI APGAR
Tanda 0 1 2 Jumlah
Frekuensi ( ) tidak ( ) < 100 ( ) > 100
jantung ada
Usaha ( ) tidak ( ) lambat ( )
nafas ada menangis
kuat
Tonus otot ( ) ( ) ekstremitas ( ) gerakan
lumpuh fleksi sedikit aktif
Refleks ( ) tidak ( ) gerakan sedikit ( ) reaksi
bereaksi melawan
Warna ( ) ( ) tubuh ( )
kulit biru/pucat kemerahan, tangan kemerahan
kaki biru
Penilaian menit ke-1 : .......

Penilaian menit ke-5 : .......
Penilaian menit ke-10: ......
Tindakan resusitasi……………..............................
Plasenta: Berat………. Tali pusat: Panjang………

Ukuran…….. Jumlah pembuluh darah……
Kelainan….. Kelainan……………….
PENGKAJIAN FISIK
Umur…………hari…….jam……..
PENGKAJIAN FISIK
Berat badan ……………... Lingkar ……………................
(gram) dada (cm)
Panjang badan ……………... Lingkar ……………................
(cm) perut (cm)
Lingkar kepala ……………... Suhu (0C) ……………................
(cm)
KEPALA
Bentuk ( ) Bulat Telinga Posisi ……………….
( ) Molding Bentuk………………
( ) Kaput ( ) Lubang telinga
( ) Cephal ( ) Keluaran
hematoma
()
Kelainan…
Ubun-ubun ( ) Besar Mulut ( ) Simetris
( ) Kecil ( ) Palatum mole
( ) Sutura ( ) Palatum durum
( ) Gigi

2021/2022
Mata Posisi Hidung ( ) Lubang hidung
………………. ( ) Keluaran
( ) kotoran ( ) Pernafasan cuping
( ) Perdara- hidung
han
LEHER Kelainan
………….
JANTUNG
PARU
Bunyi nafas ( ) Ngorok Pernafasan ……………..x/menit
( ) lain-lain Denyut ……………..x/menit
jantung
PERUT ( ) Lembek Bising usus ………………x/menit
( ) Kembung Lanugo ………………………….
( ) Benjolan Vernik ………………………….
Mekoneum ………………………….
Kelainan ………………………….
PUNGGUNG ( ) Rata &
DAN BOKONG bulat
( ) Spina
bifida
( ) Lubang
anus
( ) Rektum
paten
()
kelainan……
GENITALIA
Laki-laki ( ) Hipospa- Perempuan ( ) Menonjol
dia ( ) Tertutup labia
( ) Epispadia mayor
( ) Testis ( ) Kelainan………….
( ) Kelainan..
EKSTREMITAS
Jari tangan ( ) Lengkap Jari kaki ( ) Lengkap
( ) Kelainan ( ) Kelainan …………..
…
Pergerakan ( ) Aktif Nadi ( ) Brachial
( ) Asimetris ( ) Femoral
( ) Tremor
( ) Rotasi
paha
Garis telapak ………………
tangan
Reflek ( ) Moro
( ) Rooting
( ) Babinski
( ) Meng-

45
genggam
( ) Tonus
Leher
( ) Melang-
kah
( ) Merang-
kak
NUTRISI ELIMINASI
Jenis makanan ( ) ASI BAB Tgl………jam………
( ) PASI pertama Tgl………jam………
( ) lain-lain BAK ………………………
pertama ………………………
Warna
Jumlah
DATA TERAPI
PENUNJANG
Laboratorium
MASALAH KEPERAWATAN

2021/2022
d. Pengkajian Post Partum
PENGKAJIAN POST NATAL
Nama mahasiswa : …………………………………….

Tanggal :…………........ Jam ...........………
RS/Puskesmas :……………………………….…….
I. Identitas Pasien
1. Inisial Klien :
2. Umur :
3. Status obstetrik : Nifas hari ke
…………..P…………….A……………
Keadaan
Tipe Kompli- Umur
No BB lahir bayi waktu
Persalinan kasi Nifas Sekarang
lahir
II. Keluhan utama :

III. Riwayat kesehatan sekarang :
IV. Masalah kehamilan :
V. Riwayat menstruasi :
a. Menarche umur :
b. Siklus menstruasi :
c. Lama menstruasi :
d. Adakah gangguan dalam menstruasi, jika ada bagaimana
cara mengatasinya?
VI. Riwayat KB :
a. Jenis KB :
b. Lama KB :
c. Adakah keluhan ? …………Jika ada bagaimana cara
mengatasinya?
d. Rencana KB :
VII. Pemeriksaan Fisik (head to toe)
1. Tanda-tanda vital : TD…..mmHg, Nadi
…..x/mnt, Suhu ……..°C, RR..........x/menit
2. Keadaan umum :
3. Kepala, leher :
4. Thorak :
5. Payudara :
Inspeksi :
Palpasi :
Colostrum :

47
6. Abdomen :
Keadaan : lembek/ distensi/ dll
Diastasis rectus abdominis :
Fundus uteri :
Tinggi :
Posisi :
Kontraksi :
7. Lokia
Jumlah :
Warna :
Konsistensi :
Bau :
8. Perineum
Keadaan: Utuh/ episiotomy/ rupture (Tingkat…)
Tanda REEDA :
Kebersihan :
Hemorhoid :
9. Eliminasi
Kesulitan BAK :
Kesulitan BAB :
Distensi VU :
10. Ekstremitas
Varises :
Tanda Homan’s :
VIII. Pengkajian Kebutuhan Khusus

1. Oksigenasi
Adakah keluhan sesak nafas, pusing setelah beraktivitas:
2. Nutrisi
Asupan makanan ibu: jenis, jumlah
Nafsu makan
Bila tidak nafsu makan, alasannya?
Adakah makanan pantangan? Bila ada,alasannya?
3. Cairan
Asupan cairan: jenis, jumlah
Adakah pembatasan asupan cairan,bila ada alasannya?
4. Eliminasi
a. Adakah keluhan keringat berlebih? Bila ada, upaya
mengatasinya?
b. BAK pertama setelah persalinan: jam………….............
c. Adakah keluhan BAK, bila ada jelaskan
d. BAB pertama setelah persalinan : jam……………........
e. Adakah keluhan BAB, bila ada jelaskan:

2021/2022
5. Kenyamanan
IX. Pemeriksaan Fisik Bayi (head to toe)

Penyesuaian dengan bayi
X. Pemeriksaan penunjang

49
e. Pengkajian Ginekologi
FORMAT PENGKAJIAN GINEKOLOGI
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. DATA UMUM
1. IDENTITAS
a. Identitas Klien
Nama, umur, jenis kelamin, agama,
pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa, alamat,
diagnosa medis, tanggal dan jam masuk.
b. Identitas Penanggungjawab
Nama, umur, jenis kelamin, agama,
suku/bangsa, pendidikan terakhir, pekerjaan,
alamat, hubungan dengan klien.
2. Status Kesehatan saat ini
Keluhan utama, alasan masuk rumah sakit, factor
pencetus, lamanya keluhan, timbulnya keluhan
(bertahap, mendadak), upaya yang dilakukan
untuk mengatasi, factor yang memperberat
3. Riwayat kesehatan lalu
a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan
penyakit sekarang)
b. Kecelakaan (yang berkaitan dengan penyakit
saat ini)
c. Pernah dirawat : (penyakit, operasi, waktu)
d. Alergi (obat atau lainnya)
e. Imunisasi
4. Riwayat obstetric masa lalu
Riwayat Obstetrik Masa Lalu:
G……………… P…………. A……….

Mslh nifas/
Kehamilan
persalinan
persalinan
persalinan
Mslh bayi
persalian
Keadaan
Masalah
Tempat
Gangg,
Proses
No Kel
laktasi
Lama
anak
**
*****
*
****
***

2021/2022
Keterangan:
* : Tekanan darah tinggi, bengkak pada kedua tangan,
muka, kaki, infeksi saluran perkemihan,
perdarahan, prematur, dll
** : SC, sebab……… : perdarahan, kejang-kejang, dll
*** : Perdarahan, infeksi, anemi, dll
**** : Pernafasan, makanan, icterus, cacat, meninggal
dalam kandungan, meninggal setelah lahir, dll
***** : Jenis hidup / mati (sebab
kematian)………………………………......
5. Keluarga Berencana
a. Jenis kontrasepsi apa yang pernah digunakan……………
b. Apakah ada masalah dengan cara
tersebut…………………
c. Jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan
sekarang ?…
d. Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh
keluarga………………
6. Riwayat Kesehatan keluarga

a. Susunan kesehatan keluarga (genogram: 3 generasi)
b. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga (Dx.
Medis yang berhubungan dengan penyakit klien)
c. Penyakit yang sedang diderita keluarga (Dx. Medis
yang berhubungan dengan penyakit keluarga klien)
7. Riwayat kesehatan lingkungan

a. Kebersihan rumah dan lingkungan
b. Kemungkinan terjadinya bahaya
II POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (DATA FOKUS)

► TULIS DATA SEBELUM SAKIT DAN SETELAH
DIRAWAT
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Menjelaskan tentang pola yang dipahami pasien
tentang kesehatan & bagaimana kesehatannya dikelola
a. Persepsi klien tentang kesehatan diri
b. Pengetahuan dan persepsi klien tentang penyakit
dan perawatannya
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam
mempertahankan kesehatan (gizi /makanan yang

51
kuat pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan
kebersihan diri, imunisasi, dll )
d. Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
(apa yang dilakukan pasien bila sakit, kemana
pasien biasa berobat bila sakit)
e. Kebiasaan hidup (konsumsi obat-obatan/ jamu,
konsumsi alkohol, konsumsi rokok, konsumsi kopi,
kebiasaan berolahraga)
f. Faktor sosioekonomi yang berhubungan dengan
kesehatan (penghasilan, asuransi/ jaminan
kesehatan, keadaan lingkungan tempat tinggal)
2. Pola Nutrisi dan metabolic

a. Pola makan (frekwensi, porsi makan, jenis makanan
yang biasa dimakan)
b. Apakah keadaan sakit saat ini mempengaruhi pola
makan/ minum
c. Makanan yang disukai pasien, adakah mkanan
pantangan/ makanan tertentu yang menyebabkan
alergi, adakah makanan yang dibatasi.
d. Adakah keyakinan atau kebudayaan yang dianut
yang mempengaruhi diet
e. Kebiasaan mengkonsumsi vitamin/obat penambah
nafsu makan (jumlah yang dikonsumsi setiap hari,
sudah berapa lama)
f. Keluhan dalam makan
1) Adakah keluhan anoreksia nervosa, bulimia
nervosa
2) Adakah keluhan mual/ muntah (jika muntah
berapa jumlahnya)
3) Bagaimana kemampuan mengunyah dan
menelan
g. Adakah penurunan berat berat badan dalam 6 bulan
terakhir (bagaimana BB dan TB pasien sebelum dan
selama dirawat)
h. Pola minum (frekwensi dan jumlah cairan yang
dikonsumsi, jenis minuman yang biasa diminum)
i. Bila pasien terpasang infuse berapa cairan yang
masuk dalam sehari
j. Adanya keluhan demam
3. Pola eliminasi
a. Eliminasi feses

2021/2022
1) Pola BAB (frekwensi, waktu, warna, konsistensi,
penggunaan pencahar/enema, adanya keluhan
diare/konstipasi)
2) Adakah perubahan dalam kebiasaan BAB
(terpasang kolostomi/ileostomy)
b. Pola BAK (frekwensi, waktu, warna, jumlah)
4. Pola aktifitas dan latihan

a. Kegiatan dalam pekerjaan
b. Olahraga yang dilakukan (jenis dan frekwensi)
c. Kesulitan /keluhan dalam aktifitas
1) Pergerakan tubuh
2) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian,
bersolek, makan, dll)
3) Berhajat (BAK/BAB)
4) Keluhan sesak nafas setelah melakukan aktifitas
5) Mudah merasa kelelahan
5. Pola Istirahat dan Tidur
a. Kebiasaan tidur (Waktu tidur, lama tidur dalam
sehari)
b. Kesulitan tidur (mudah terbangun, sulit memulai
tidur, insomnia, dll)
6. Pola Kognitif-Perseptual sensori

a. Keluhan yang berkenaan dengan kemampuan
sensasi (penglihatan, pendengaran)
b. Kemampuan kognitif (kemampuan mengingat,
bicara dan memahami pesan yang diterima,
pengambilan keputusan yang bersifat sementara)
c. Kesulitan yang dialami (sering pusing, menurunnya
sensitifitas terhadap nyeri dan panas/dingin)
d. Persepsi terhadap nyeri dengan menggunakan
pendekatan P,Q,R,S,T
P = paliatif/profokatif yaitu yang meningkatkan
atau mengurangi nyeri
Q = Qualitas/Quantitas yaitu frekwensi dan
lamanya keluhan dirasakan, deskripsi sifat
nyeri
R = Regio/tempat yakni lokasi sumber dan
penyebarannya
S = Skala yaitu derajat nyeri dengan
menggunakan rentang nilai
T = Time yaitu kapan keluhan dirasakan dan
lamanya keluhan berlangsung

53
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
a. Persepsi diri (hal yang dipikirkan saat ini, harapan
setelah menjalani perawatan, perubahan yang
dirasa setelah sakit)
b. Status emosi: bagaimana perasaan klien saat ini,
apakah perilaku non verbal sesuai dengan perilaku
verbalnya.
c. Konsep diri:
1) Citra diri/body image: bagaimana persepsi klien
terhadap tubuhnya, adakah pengaruh penyakit
yang dialami terhadap persepsi klien tersebut.
2) Identitas: bagaimana status dan posisi klien
sebelum dirawat, bagaimana kepuasan klien
terhadap status dan posisinya, bagaimana
kepuasan klien sebagai laki-laki dan
perempuan.
3) Peran: tugas/peran apa yang diemban pasien
dalam keluarga/kelompok/ masyarakat/,
bagaimana kemampuan klien dalam
melaksanakan peran tersebut, apakah selama
dirawat pasien mengalami perubahan dalam
peran.
4) Idela diri: bagaimana harapan klien terhadap
tubuh/posisi/perannya, bagaimana harapan klien
terhadap lingkungan, bagaimana harapan klien
terhadap dirinya.
5) Harga diri: bagaimana penilaian/penghargaan
orang lain terhadap dirinya, apakah klien
merasa rendah diri dengan keadaanya.
8. Pola Mekanisme Koping

Menjelaskan tentang pola koping, toleransi terhadap
stress dan support sistem
a. Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan
(sendiri atau dibantu)
b. Yang dilakukan jika menghadapi masalah (misal:
memecahkan masalah, mencari pertolongan/
beerbicara dengan orang lain, makan, tidur, minum
obat-obatan, marah, diam dll)
c. Bagaimana upaya klien dalam menghadapi
masalahnya sekarang
d. Menurut klien apa yang dapat dilakukan perawat
agar pasien merasa nyaman

2021/2022
9. Pola Seksual-Reproduksi
a. Bagaimana pemahaman klien tentang fungsi
seksual.
b. Adakah gangguan hubungan seksual disebabkan
oleh berbagai kondisi (fertilitas, libido, ereksi,
menstruasi, kehamilan, pemakian alat kontrasepsi)
c. Adakah permasalahan selama melakukan aktifitas
seksual (ejakulasi dini, impotent, nyeri selama
berhubungan, perdarahan dll) terutama terkait
dengan penyakit yang diderita.
d. Pengkajian pada perempuan terutama pada klien
dengan masalah tumor atau keganasan system
reproduksi
1) Riwayat menstruasi (keteraturan, keluhan
selama menstruasi)
2) Riwayat kehamilan (jumlah kehamilan, jumlah
kelahiran, jumlah anak)
3) Riwayat pemeriksaan ginekologi misal pap
smear
10. Pola Peran-Berhubungan dengan orang lain Mengkaji

bagaimana hubungan pasien dengan orang lain
(keluarga, tenaga kesehatan, pasien lain), apakah
keadaan penyakitnya mempengaruhi hubungan
tersebut.
a. Kemampuan pasien dalam berkomunikasi (relevan,
jelas, mampu mengekspresikan, mampu mengerti
orang lain)
b. Siapa orang yang terdekat dan lebih berpengaruh
pada klien
c. Kepada siapa klien meminta bantuan bila
mempunyai masalah.
d. Adakah kesulitan dalam keluarga (hubungan
dengan orang tua, hubungan dengan saudara,
hubungan perkawinan)
11. Pola Nilai dan Kepercayaan

a. Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama
atau kepercayaan.
b. Masalah yang berkaitan dengan aktifitasnya
tersebut selama dirawat.
c. Adakah keyakinan atau kebudayaan yang dianut
pasien yang bertentangan dengan kesehatan.

55
d. Adakah pertentangan nilai/keyakinan/
kebudayaan terhadap pengobatan yang dijalani.
III Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

1. Kesadaran
Composmentis, somnolen, apatis, stupor, soporo koma,
koma
2. Penampilan
Lemah, pucat, dll
3. Vital sign
a. Suhu Tubuh
b. Tekanan Darah
c. Respirasi (jumlah, irama, kekuatan)
d. Nadi (jumlah, irama, kekuatan)
4. Kepala
Bentuk, rambut: warna, kebersihan, rontok, ketombe, dll
5. Mata
Kemampuan penglihatan, ukuran pupil, reaksi terhadap
cahaya, konjungtiva anemis/tidak, sklera ikterik/tidak, alat
bantu, adanya sekret.
6. Hidung
Bagaimana kebersihannya, adakah secret, epistaksis,
adakah polip, adakah nafas cuping hidung, pemakaian
oksigen.
7. Telinga
Bentuk, hilang pendengaran, alat bantu dengar,
serumen, infeksi, tinnitus
8. Mulut dan Tenggorokan
Kesulitan/ gangguan bicara, pemeriksaan gigi, warna,
bau, nyeri, Kesulitan mengunyah/ menelan, posisi
trakea, benjolan di leher, pembesaran tonsil, bagaimana
keadaan vena jugularis.
9. Dada
Jantung : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
Paru- paru : inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
10. Abdomen : inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi
11. Genetalia : kebersihan daerah genital, adanya luka,
tanda infeksi, bila terpasang kateter kaji kebersihan
kateter dan adanya tanda infeksi pada area
pemasangan kateter, adanya hemoroid
12. Ekstremitas atas dan bawah
a. Inspeksi kuku, kulit (warna, kebersihan, turgor,
adanya edema, keutuhan dll)
b. Capilarry refill

2021/2022
c. Kemampuan berfungsi (mobilitas dan keamanan)
untuk semua ekstrimitas yaitu kekuatan otot,
koordinasi gerak dan keseimbangan, penggunaan
alat bantu.
d. Bila terpasang infus : kaji daerah tusukan infus, kaji
tanda-tanda infeksi pada daerah tusukan infus,
adanya nyeri tekan yang berlebihan pada daerah
tusukan infus.
13. Kulit
Kaji kebersihan, warna, kelembaban, turgor, adanya
edema
Bila terdapat luka maka kaji keadaan luka (kebersihan
luka, adanya jahitan, ukuran luka, adanya tanda infeksi
pada luka, keadaan balutan luka).
14. Data Penunjang

a. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Tuliskan data fokus terkait penyakit pada :
1) Pemeriksaan laborat
2) Pemeriksaan Radiologi
3) dll
b. Diit yang diperoleh
c. Therapy
3. Sistematika Asuhan Keperawatan/Laporan Kasus
(Halaman Judul)
A. Pengkajian (format dapat dilihat pada lampiran sesuai

judul/kasus masing-masing)
B. Analisa data
Tgl/jam Data Fokus Problem Etiologi TTD

DS:…………..……
DO:..……………..
C. Diagnosa Keperawatan & Prioritas Diagnosa:

57
D. Planning / intervensi
Tgl / Diagnosa Tujuan &
Planning TTD
jam keperawatan Kriteria Hasil
SMART
(Spesific,
Measureable
, Acchivable,
Realistic, Time)
E. Implementasi
Tgl / Diagnosa Respon
Implementasi TTD
jam keperawatan Pasien
S:…….
O:……
F. Evaluasi
Tgl / Diagnosa
Catatan Perkembangan TTD
jam Kep
S: ……………..
O: ……………
A: ……………
P : ……………

2021/2022
4. Sistematika Askep Ujian
(Halaman Judul)
A. Pengkajian (format dapat dilihat pada lampiran sesuai

judul/kasus masing-masing)
B. Analisa data
Tgl/jam Data Fokus Problem Etiologi TTD
DS:…………..…
DO:..…………
C. Diagnosa Keperawatan & Prioritas Diagnosa:
D. Planning / intervensi
Tujuan &
Tgl / Diagnosa
Kriteria Planning TTD
jam keperawatan
Hasil
SMART
(Spesific,
Measu-
reable,
Acchivable
, Realistic,
Time)
E. Implementasi
Tgl / Diagnosa Respon
jam keperawatan Implementasi Pasien TTD
S:…….
O:……
F. Evaluasi
Tgl / Diagnosa
Catatan Perkembangan TTD
jam Kep
S: ……………..
O: ……………
A: ……………
P : ……………

59
5. Sistematika Resume Keperawatan
(Judul: Asuhan Keperawatan pada …… G P A hari ke-

… di…. )
A. Fokus Pengkajian (sesuai kasus): dibuat ringkasan
kasus dalam satu paragraf
B. Diagnosa Prioritas
C. Intervensi
D. Implementasi
E. Evaluasi

2021/2022
6. Sistematika Aplikasi Jurnal/ Seminar Jurnal
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
BAB II RESUME JURNAL
A. Nama Peneliti
B. Tempat Penelitian
C. Tujuan Penelitian
D. Metode Penelitian
E. Hasil Penelitian
F. Saran Penelitian
G. Kesimpulan
BAB III PEMBAHASAN
A. Hasil Aplikasi Jurnal
Penyajian data hasil analisis dengan program
SPSS dalam bentuk tabel atau diagram
B. Pembahasan Hasil
Hasil aplikasi jurnal dibahas dengan didukung
jurnal pembanding lainnya (di luar jurnal
utama)
C. Keterbatasan Aplikasi Jurnal
Kendala yang di alami selama proses aplikasi
jurnal
D. Implikasi Keperawatan
Hal-hal yang dapat dilakukan oleh perawat
dari hasil aplikasi jurnal yang telah dilakukan.
BAB IV PENUTUP
A. Simpulan
B. Saran
DAFTAR PUSTAKA
Daftar referensi yang digunakan dalam proses
penyusunan karya ilmiah aplikasi jurnal, di luar referensi
dari jurnal utama

61
7. Sistematika Satuan Acara Pembelajaran (SAP)/ Pre
Planning
Pokok Bahasan :
Sub pokok bahasan :
Tempat :
Waktu :
Sasaran :
a. Tujuan (Tujuan Instruksional Umum & Tujuan
Instruksional Khusus)
b. Metode
c. Media
d. Setting
e. Strategi Pelaksanaan
f. Evaluasi
g. Daftar pustaka
h. Lampiran (materi, leaflet/media lain yang digunakan)

2021/2022
8. Laporan Pendidikan Kesehatan
A. Struktur Kelompok
Leader
1.
2. Co-Leader
Observer
3.
Fasilitator
4.
Klien
5.
B. Pelaksanaan
1. Hari/Tanggal
2. Waktu
3. Alokasi Waktu
4. Tempat
5. Jumlah Klien
C. Evaluasi
1. Evaluasi Struktur
2. Evaluasi Proses
3. Evaluasi Hasil
D. Dokumentasi

63
LOGBOOK
STASE KEPERAWATAN MATERNITAS
PROFESI NERS XIII
FIK UNISSULA

65
PRESENSI KEGIATAN HARIAN
DAFTAR HADIR MAHASISWA
HARI / JAM PARAF

NO. DATANG PULANG MHS CI/KARU
TGL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

67
DAFTAR PENCAPAIAN TARGET KOMPETENSI
PELAKSANAAN
N
KOMPETENSI Leve Leve
O Tgl CE Tgl CE
l*) l*)
Antenatal
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan TTV
3 Pengukuran Antropometri
4 Pemeriksaa Fisik (Head to
Toe)
5 Pemeriksaan Leopold
6 Menentukan Taksiran
Persalinan
7 Memberikan Injeksi TT
8 Pendidikan Kesehatan:
amalan ayat Al Qur’an pada
periode prenatal
Intranatal
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik (Head to
Toe)
3 Mengkaji His
4 Observasi Kala I-IV
5 Melakukan VT*
6 Penanganan Nyeri non
farmakologis teknik
relaksasi distraksi, berdzikir,
mendengarkan murottal Al-
Qur’an
7 Pertolongan Persalinan*
8 Pengeluaran Plasenta*
9 Pengikatan Tali Pusat*
1 Reposisi Perineum*
0
1 Observasi Perdarahan
1
Post Natal
1 Anamnesa
2 Pemeriksaa Fisik (Head to
Toe)
3 Pemeriksaan Diastasis
Recti
4 Pemeriksaan Hooman Sign
5 Perawatan Payudara
6 Perawatan Perineum
7 Ganti Balut Post SC
8 Observasi Lochea
2021/2022
PELAKSANAAN
N
KOMPETENSI Leve Leve
O Tgl CE Tgl CE
l*) l*)
9 Observasi Involusi Uteri
1 Senam Nifas
0
1 Penkes Laktasi
1
1 Penkes KB
2
1 Penkes cara bersuci dari
3 hadas dan najis darah nifas
Bayi Baru Lahir
1 Pemeriksaan Apgar Score
2 Pemeriksaan Fisik
3 Memandikan Bayi
4 Perawatan Tali Pusat
Ginekologi
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik (Head to
Toe)
3 Pemeriksaan Papsmear*
4 Perawatan Post Op
Wanita Usia Subur
1 Home visit WUS beresiko* Tanggal/Tempat:
2 Pelayanan KB
a. Implant*
b. Suntik
c. IUD*
Catatan :
Pencapaian target kompetensi diisi sesuai dengan level kemampuan
mahasiswa dengan sepengetahuan Clinical Educator (CE) atau perawat
ruangan yang berwenang. Mahasiswa mendokumentasikan tindakannya
sebagai salah satu resume keperawatan dalam log book.
*)
Level kemampuan mahasiswa:
(1) Observasi sepenuhnya
(2) Berpartisipasi aktif dalam tindakan (membantu)
(3) Mandiri dengan pengawasan
(4) Mandiri tanpa pengawasan

2021/2022
PENILAIAN PRE CONFERENCE
Nama Mahasiswa : …………………………………………..

Ruang : ................................./ Minggu I
1. PENGGUNAAN DAFTAR PUSTAKA

SKORE
No ASPEK YANG DINILAI KET.
1-4
1 Ketepatan pengertian kasus yang diambil
Kemampuan pembuatan patofisiologi secara
2 sistematik
3 Ketetapan penatalaksaan kasus dan kompilasi
Jumlah = Jumlah Nilai x Bobot (4)
Jumlah aspek (3)
2. ASPEK TEORITIS KEPERAWATAN

SKORE
1-4
Ketepatan dalam penentuan diagnosa
1 keperawatan
Kemampuan pembuatan tujuan dan krIteria
2 hasil
3 Ketepatan dalam rencana tindakan
4 Kemampuan merasionalkan rencana tindakan
Jumlah aspek (4)

SKORE
1-4
Kemutakhiran daftar pustaka maksimal 10 thn
1 terakhir
Kemampuan penyusunan dapus (minimal 3
2
sumber)
3 Kesesuaian daftar pustaka yang dipakai
Jumlah aspek (3)
Semarang, …………………..
N.A. = I + II + III / 10 Penguji/Pembimbing
…………………………
Ket. Penilaian :
1. Data tidak sesuai dengan topik
2. Data tidak sesuai dengan topik akan tetapi belum lengkap
3. Data lengkap dan sesuai dengan topik tetapi belum dijelaskan secara rinci
4. Data lengkap dan dijelaskan secara menyeluruh dan terdapat
kesinambungan dengan topik

2021/2022
Nama Mahasiswa : …………………………………………..

Ruang : ................................./ Minggu II

SKORE
1-4
2 sistematik
Jumlah aspek (3)

SKORE
1-4
1 keperawatan
2 Kemampuan pembuatan tujuan dan krIteria hasil
Jumlah aspek (4)

SKORE
1-4
1 terakhir
2 sumber)
Jumlah aspek (3)
…………………………
Ket. Penilaian :
4. Data lengkap dan dijelaskan secara menyeluruh dan terdapat kesinambungan
dengan topik

69
Nama Mahasiswa : …………………………………………..

Ruang :................................../ Minggu III

SKORE
1-4
2 sistematik
Jumlah aspek (3)

SKORE
1-4
1 keperawatan
2 Kemampuan pembuatan tujuan dan krIteria hasil
Jumlah aspek (4)

SKORE
1-4
1 terakhir
2 sumber)
Jumlah aspek (3)
…………………………
Ket. Penilaian :
4. Data lengkap dan dijelaskan secara menyeluruh dan terdapat
kesinambungan dengan topik

2021/2022

71
PENILAIAN SOFT SKILL
Nama Mahasiswa : ……………………………………………

CI Klinik : ......................................../ (Ruang:....... RS:.........)
RENTANG NILAI
TOTAL
No Kompetensi 1 2 3 4 NILAI
(30-45) (46-65) (66-85) (86-100)
Menampilkan sikap
1 yang baik dan
Sopan berakhlakul
karimah
Berpenampilan rapi
2 dan islami
3 Disiplin
4 Komunikasi efektif
5 Kreatif dan inovatif
6 Inisiatif / pro aktif
7 Kerja team
Menghargai
8 pendapat orang
lain
Kemampuan
9 berargumentasi
Kepekaan
10 terhadap
lingkungan
Mempelihatkan
11 sikap tanggung
jawab
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖
Nilai
11 Akhir : A : 4,00 (81-100)
AB : 3,50 (71-80)
1 = Kurang B : 3,00 (62-70)
2 = Cukup
3 = Baik BC : 2,50 (55-61)
4 = Sangat Baik

2021/2022
Nama Mahasiswa : ……………………………………………

CI Klinik : .................................... / (Ruang:....... RS:.......)
RENTANG NILAI
TOTAL
(30-45) (46-65) (66-85) (86-100)
Menampilkan sikap
1 yang baik dan
Sopan berakhlakul
karimah
Berpenampilan rapi
2 dan islami
3 Disiplin
7 Kerja team
Menghargai
8 pendapat orang
lain
Kemampuan
9 berargumentasi
Kepekaan
10 terhadap
lingkungan
Mempelihatkan
11 sikap tanggung
jawab
Nilai
11 Akhir : A : 4,00 (81-100)
AB : 3,50 (71-80)
1 = Kurang B : 3,00 (62-70)
2 = Cukup
3 = Baik BC : 2,50 (55-61)
4 = Sangat Baik

77
Nama Mahasiswa : ……………………………………………

CI Klinik : ......................................./ (Ruang:........... RS:.....)
RENTANG NILAI
TOTAL
(30-45) (46-65) (66-85) (86-100)
Menampilkan sikap
1 yang baik dan
Sopan berakhlakul
karimah
Berpenampilan rapi
2 dan islami
3 Disiplin
7 Kerja team
Menghargai
8 pendapat orang
lain
Kemampuan
9 berargumentasi
Kepekaan
10 terhadap
lingkungan
Mempelihatkan
11 sikap tanggung
jawab
Nilai
11 Akhir : A : 4,00 (81-100)
AB : 3,50 (71-80)
1 = Kurang B : 3,00 (62-70)
2 = Cukup
3 = Baik BC : 2,50 (55-61)
4 = Sangat Baik

77
PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN
(UJIAN KLINIK)
Nama Mahasiswa : ……………………………………………

Tgl, Ruang : ……………………………………………
RENTANG NILAI
4 TOTAL
No ASPEK YANG DINILAI 1 2 3
(86- NILAI
(30-45) (46-65) (66-85) 100)
I LAPORAN ASKEP
A PENGKAJIAN
1. Ketepatan Data
2. Kelengkapan data
3. Relevansi dan Nyata
B DIAGNOSA
4. Analisa dan sintesa
5. Perumusan diagnose
keperawatan
C. PERENCANAAN
1. Perioritas masalah
2. Tujuan
3. Kriteria keberhasilan
4. Rencana tindakan dan
rasional
D. IMPLEMENTASI
1. Prosedur keperawatan
2. menciptakan lingkungan
terapeutik
3. Pendidikan keperawatan
4. Kolaborasi
5. Interaksi Pasien
6. Perilaku & penampilan
professional
berakhlakul karimah
7. Advokasi
8. Ketepatan pelaksanaan
tindakan
9. Menilai respon pasien
kembali
10. Dokumentasi
keperawatan
E. EVALUASI
1. Kesesuaian kriteria
keberhasilan
2. Penilaian secara obyektif
3. Pengamatan perubahan
4. Pengambilan keputusan

2021/2022
RENTANG NILAI
4 TOTAL
No ASPEK YANG DINILAI 1 2 3
(86- NILAI
(30-45) (46-65) (66-85) 100)
II. RESPONSI
1. Pemahaman gangguan
system dan konsep
penyakit
2. Rencana keperawatan
3. Tindakan keperawatan
a. Prosedur
b. Pendidikan
keperawatan
c. Kolaborasi
4. Pemahaman terkait
program terapi
Nilai Akhir = Total Nilai
29
Semarang, ……………………
Penguji/Pembimbing
…………………………………

79
PENILAIAN KETERAMPILAN TINDAKAN KEPERAWATAN
(UJIAN KLINIK)
Nama Mahasiswa : ……………………………………………

Tgl, Ruang : ……………………………………………
RENTANG NILAI
TOTAL
No ASPEK PENILAIAN 1 2 3 4
NILAI
(30-45) (46-65) (66-85) (86-100)
A. PERSIAPAN ALAT
1 Alat yang disiapkan tepat
sesuai dengan kebutuhan
2 Memperhatikan prinsip
teliti, kebersihan, dan
sterilitas
B. PERSIAPAN TINDAKAN
1 Melakukan kontrak dengan
pasien
2 Menjelaskan tujuan
tindakan
3 Menjelaskan prosedur
tindakan
4 Menyiapkan pasien
C. PELAKSANAAN TINDAKAN
1 Strategi penempatan alat
efektif dan efisien
2 Pelaksanaan prosedur
sistematis
3 Melaksanakan prinsip
steril/bersih/keamanan
4 Melaksanakan komunikasi
terapeutik
5 Melibatkan keluarga dalam
melaksanakan tindakan
6 Waktu pelaksanaan efisien
D. PENAMPILAN SELAMA
TINDAKAN
1 Memperlihatakan sikap
yang baik dan sopan
berakhlakul karimah
2 Memperlihatkan sikap
tanggung jawab dan
tanggung gugat
3 Memperlihatkan kreatifitas
4 Ketenangan dan ketelitian
selama tindakan
16

2021/2022
KeteranganPenilaian:
1. Dilakukan dengan alat dan tindakan yang salah
2. Dilakukan dengan alat yang benar dan tindakan yang salah
3. Dilakukan dengan alat dan tindakan yang benar tapi tidak
sistematis
4. Dilakukan dengan alat dan tindakan yang benar dan sistematis

81
PENILAIAN SEMINAR JURNAL
(PRESENTASI APLIKASI JURNAL)
Nama (Kelompok) : …………………………………………..

Judul Aplikasi Jurnal : …………………………………………..
RENTANG NILAI
ASPEK TOTAL
NO 1 2 3 4
PENILAIAN (30-45) (46-65) (66-85) (86-100) NILAI
1 Makalah
a. Sistematika penilaian
b. Tata bahasa
c. Isi/materi
2 Presentasi
a. Penggunaan AVA
b. Manajemen waktu
c. Penggunaan bahasa
d. Penguasaan materi
3 Diskusi
a. Respon terhadap
pertanyaan
b. Sistematika
penyampaian jawaban
c. Penyampaian ide baru
d. Kemampuan
menyimpulkan ide
11
Semarang,...........................
Pembimbing,
………………………………..

2021/2022
PENILAIAN POST CONFERENCE
Nama Mahasiswa : ………………………………………….

Ruang : ........................................................./Minggu I
SKORE NILAI
No ASPEK YANG DINILAI BOBOT (Bobot
1 2 3 4 x Skor)
I. ASPEK TEORITIS
1.Ketepatan konsep teori dan kasus 10
2. Kelengkapan penulisan konsep 10
yang mendukung kasus
II. PROSES KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1. Ketepatan Data 4
2. Kelengkapan data 4
B. DIAGNOSA
1. Relevansi dan Nyata 4
2. Analisa dan sintesa 4
3. perumusan diagnosa keperawatan 4
4. Prioritas masalah 4
C. PERENCANAAN
1. Tujuan 2
2. Kriteria keberhasilan 2
3. Rencana tindakan dan rasional 2
D. IMPLEMENTASI
1. Kesesuaian/ketepatan tindakan dgn 5
rencana keperawatan
2. Ketepatan tindakan keperawatan yang 5
diberikan utk mengatasi masalah klien
3. Kolaborasi 2
E. EVALUASI
1. Kesesuaian kriteria keberhasilan 2
2. Penilaian secara obyektif 2
3. Pengamatan perubahan 2
4. Pengambilan keputusan 2
III. RESPONSI
1. Penguasaan materi 5
2. Sistematika penyampaian jawaban 3
3. Argumentasi 5
4. Ketepatan jawaban 4
5. Kedalaman analisa 5
6. Penyampaian ide-ide baru 3
7. Ketenangan 2
8. Kesopanan berakhlakul karimah 3
Jumlah Nilai Semarang, ……………

100 Pembimbing
………………………..

83
Nama Mahasiswa : ………………………………………….

Ruang : ........................................................./Minggu II
SKORE NILAI
1 2 3 4 x Skor)
I. ASPEK TEORITIS
A. PENGKAJIAN
1. Ketepatan Data 4
B. DIAGNOSA
C. PERENCANAAN
1. Tujuan 2
D. IMPLEMENTASI
rencana keperawatan
3. Kolaborasi 2
E. EVALUASI
III. RESPONSI
3. Argumentasi 5
7. Ketenangan 2

100 Pembimbing
………………………..

2021/2022
Nama Mahasiswa : ………………………………………….

Ruang :........................................................../Minggu III
SKORE NILAI
1 2 3 4 x Skor)
I. ASPEK TEORITIS
A. PENGKAJIAN
1. Ketepatan Data 4
B. DIAGNOSA
C. PERENCANAAN
1. Tujuan 2
D. IMPLEMENTASI
rencana keperawatan
3. Kolaborasi 2
E. EVALUASI
III. RESPONSI
3. Argumentasi 5
7. Ketenangan 2

100 Pembimbing
………………………..

2021/2022
REFLEKSI AKHIR
STASE KEPERAWATAN MATERNITAS
Nama mahasiswa : ……………………………………

NIM : ……………………………………
 Uraikan mengenai pengetahuan,pengalaman, dan

ketrampilan yang sudah anda peroleh selama menempuh
stase keperawatan Maternitas
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
 Uraikan kemajuan/perkembangan yang anda peroleh

selama menjadi mahasiswa keperawatan serta penilaian
mahasiswa mengenai kemajuan/perkembangan tersebut
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
 Pendapat mahasiswa mengenai hal-hal menarik dan yang

tidak menarik dalam proses mendapatkan pengetahuan
atau pengalaman tersebut

87
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
 Deskripsikan hasil karya anda yang terbaik selama

melakukan pengelolaan pasien di wahana praktik beserta
alasannya
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
………………………………………………………………
 Bagaimanakah tingkat kepuasan anda terhadap model
bimbingan pembimbing klinik dan pembimbing akademik
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

2021/2022
 Uraikan kompetensi yang anda peroleh selama stase
tersebut
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

2022/2023
PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN
Nama Mahasiswa : ……………………………………………

Tgl, Ruang : ……………………………………………
RENTANG NILAI
TOTAL
No ASPEK PENILAIAN 1 2 3 4
NILAI
(30-45) (46-65) (66-85) (86-100)
A. PERSIAPAN ALAT
1 Alat/media yang
disiapkan tepat sesuai
dengan kebutuhan
2 Memperhatikan prinsip
teliti, kebersihan, dan
keamanan
B. PERSIAPAN TINDAKAN
1 Melakukan kontrak dengan
pasien
2 Menjelaskan tujuan
tindakan
3 Menjelaskan prosedur
tindakan
4 Menyiapkan pasien
C. PELAKSANAAN TINDAKAN
1 Strategi penempatan
alat/media efektif dan
efisien
2 Pelaksanaan prosedur
sistematis
3 Melaksanakan prinsip
bersih/keamanan
4 Melaksanakan komunikasi
terapeutik
5 Melibatkan keluarga dalam
melaksanakan tindakan
6 Waktu pelaksanaan efisien
D. PENAMPILAN SELAMA
TINDAKAN
1 Memperlihatakan sikap
yang baik dan sopan
berakhlakul karimah
2 Memperlihatkan sikap
tanggung jawab dan
tanggung gugat
3 Memperlihatkan kreatifitas
4 Ketenangan dan ketelitian
selama tindakan
16

2022/2023
PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN
KeteranganPenilaian:
1. Dilakukan dengan alat dan tindakan yang salah
2. Dilakukan dengan alat yang benar dan tindakan yang salah
3. Dilakukan dengan alat dan tindakan yang benar tapi tidak
sistematis
4. Dilakukan dengan alat dan tindakan yang benar dan sistematis

89

Lampiran Buku Panduan Kep. Maternitas Profesi Ners Xiv

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Buku Panduan Kep. Maternitas Profesi Ners Xiv

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Stase Keperawatan Maternitas - FIK UNISSULA 2021/2022 ||

Stase Keperawatan Maternitas - FIK UNISSULA 2021/2022 ||

Nama klien : Nama :

I. Persepsi dan harapan klien sehubungan dengan

1. Mengapa ibu datang ke klinik?

2. Apakah suami (orang terdekat) mau menemani untuk

3. Rencana melahirkan dimana?

4. Apakah ibu merencanakan untuk menyusui bayinya?

26 || Stase Keperawatan Maternitas - FIK UNISSULA

6. Apakah ibu memelihara kucing? Siapa yang

II. Kebutuhan Dasar Khusus

1. Kenyamanan istirahat tidur

 Apakah yang telah ibu lakukan pada masa lalu

 Apakah ibu suka tidur siang?

Stase Keperawatan Maternitas - FIK UNISSULA 2021/2022 ||

 Adakah sesuatu digunakan untuk kulit ibu?……

 Berapa jauh gangguan tersebut?

28 || Stase Keperawatan Maternitas - FIK UNISSULA

c. Minuman apa yang tidak disukai…………………

b. Apakah yang ibu ketahui tentang berat badan ibu?

Stase Keperawatan Maternitas - FIK UNISSULA 2021/2022 ||

 Adakah resiko gangguan status nutrisi?

III. DAFTAR MENU 24 JAM

a. Penilaian ibu tentang dietnya:

30 || Stase Keperawatan Maternitas - FIK UNISSULA

g. Bagaimana mengatasinya ?………………………

Stase Keperawatan Maternitas - FIK UNISSULA 2021/2022 ||

V. Riwayat Obstetrik Masa Lalu :

VI. Keluarga Berencana

32 || Stase Keperawatan Maternitas - FIK UNISSULA

VII. Hasil Pemeriksaan

Stase Keperawatan Maternitas - FIK UNISSULA 2021/2022 ||

VIII. Kesimpulan yang didapat sebagai dasar dalam

34 || Stase Keperawatan Maternitas - FIK UNISSULA

Nama : ……………… NPM : …………………

II. DATA UMUM KESEHATAN

5) Alergi (obat/ :……………...........

7) Menggunakan : gigi tiruan/ kaca mata/ lensa

9) Frekuensi BAK :……………...........

10) Masalah :……………...........

Stase Keperawatan Maternitas - FIK UNISSULA 2021/2022 ||

12) Masalah :……………...........

13) Kebiasaan waktu :……………...........

III. DATA UMUM KEBIDANAN

No Jenis Cara BB Keadaan Umur

5. Mengikuti kelas prenatal: Ya / tidak

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

36 || Stase Keperawatan Maternitas - FIK UNISSULA

Stase Keperawatan Maternitas - FIK UNISSULA 2021/2022 ||

II. KALA PERSALINAN

OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN

Tanggal / Kontraksi DJJ Keterangan

38 || Stase Keperawatan Maternitas - FIK UNISSULA

1. Bayi lahir jam: ……………………..………………………….....

Stase Keperawatan Maternitas - FIK UNISSULA 2021/2022 ||

LAPORAN PARTUS NORMAL

Nama Klien : ……………………

Tanggal / jam Keterangan

40 || Stase Keperawatan Maternitas - FIK UNISSULA

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa : .........................................................

RIWAYAT KELAHIRAN LALU

STATUS GRAVIDA IBU