LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN R

DENGAN GANGGUAN ELIMINASI URIN DI RUANG BAITUS

SALAM 2

Disusun Oleh :
WISNU TRI ANGGORO
20902300214

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2024
 LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN R DENGAN
GANGGUAN ELIMINASI URIN DI RUANG ICU

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. DATA UMUM IDENTITAS
1. IDENTITAS
a. Identitas pasien
Nama : Tn. R
Umur : 51 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Suku/bangsa : Jawa/ indonesia
Alamat : krajan II rt 02/rw o4 pekalongan
Diagnosa medis : Chronic Kidney Disease
Tanggal masuk : 1 April 2024
Jam masuk : 13.00 WIB
Janggal pengkajian : 2 April 2024
Jam pengkajian : 09.00 WIB
b. Identitas penanggung jawab
Nama umur : Ny. S
Jenis kelamin : perempuan
Agama : islam
Suku/bangsa : jawa/indonesia
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : krajan II rt 02/rw o4 pekalongan
 Hubungan dengan pasien : Istri

2. Status Kesehatan saat ini

a. Keluhan utama :
Lemas, BAK sedikit,,sesak nafas
b. Alasan masuk rumah sakit :
Klien mengatakan kadang sesak, tidak kuat berjalan jauh. Klien juga
mengatakan badannya lemas sekali. Bak sedikit padahal minum banyak.
Keluhan dirasa sudah sekitar 4 minggu.
3. Riwayat kesehatan lalu
a. Penyakit yang pernah dialami :
Klien mengatakan pernah operasi batu ginjal 2 tahun yang lalu.
b. Kecelakaan : klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
c. Pernah dirawat : klien mengatakan pernah dirawat saat operasi batu ginjal 2
tahun lalu
d. Alergi : klien mengatakan tidak mempunyai alergi
e. Imunisasi : klien mengatakan klien sudah pernah di imunisasi saat bayi
4. Riwayat Kesehatan keluarga
a. Susunan kesehatan keluarga

Keterangan :
 : klien

: perempuan

: laki-laki

: tinggal bersama

: meninggal

b. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga :

Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit sama seperti
klien
c. Penyakit yang sedang diderita keluarga :
Klien mengatakan keluarga tidak sedang menderita keluhan penyakit
5. Riwayat kesehatan lingkungan
a. Kebersihan rumah dan lingkungan :
Klien mengatakan kondisi rumah dibersihkan setiap hari dan perkarangan
rumahnya di bersihkan setiap sore hari. Lingkungan sekitar rumah klien
melakukan gotong royong untuk kebersihan lingkungan setiap 1 bulan sekali.
b. Kemungkinan terjadinya bahaya :
Klien mengatakan kondisi rumah klien jauh dari jalan raya besar dan pabrik.

II. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (DATA FOKUS)

► TULIS DATA SEBELUM SAKIT DAN SETELAH DIRAWAT

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Klien mengatakan tidak mengetahui mengenai penyakit yang diderita namun klien
kadang mengalami sesak nafas dan BAK sedikit. Sakit yang diderita klien sudah
berlangsung selama 4 minggu. Klien memakan makanan yang bergizi dan seimbang
serta cukup minum. Klien selalu merawat kebersihan pada tubuh. Klien mengatakan
apabila sakit klien memeriksakannya ke klinik terdekat rumah. Dalam kebiasaan hidup
klien merokok dan mengkonsumsi kopi, teh, dan minuman berenergi serta olahraga
 yang dilakukan berjalan santai. Klien mengatakan untuk berobat kesehatan
menggunkan jaminan kesehatan BPJS yang ditanggung pemerintah.
2. Pola eliminasi
a. Eliminasi feses
1) Pola BAB (frekwensi, waktu, warna, konsistensi, penggunaan pencahar/enema,
adanya keluhan diare/konstipasi)
- Sebelum Sakit
Klien mengatakan BAB 1x/hari dengan warna kecoklatan dan konsistensi
padat.
- Sesudah Sakit
Klien mengatakan BAB 1x/hari dengan warna kecoklatan dan konsistensi
padat.
2) Adakah perubahan dalam kebiasaan BAB (terpasang kolostomi/ileostomy)
klien tidak terpasang kolostomy
b. Pola BAK (frekwensi, waktu, warna, jumlah)

- Sebelum Sakit
Klien mengatakan klien mengalami 5x/hari dengan warna kuning muda dan
jernih.
- Sesudah Sakit
Klien mengatakan BAKnya sedikit dan klien terpasang kateter dengan warna
urin kuning keruh dan berjumlah ±300 cc/hari

3. Pola aktifitas dan latihan

a. Kegiatan dalam pekerjaan

- Sebelum Sakit
Sebelum sakit klien mengatakan bekerja sebagai petani.
- Sesudah Sakit
Klien mengatakan selama sakit klien tidak bekerja.

b. Olahraga yang dilakukan (jenis dan frekwensi)

- Sebelum Sakit
 Klien mengatakan sebelum sakit klien masih bisa berjalan dan berolahraga
ringan
- Sesudah Sakit
Klien mengatakan sesudah sakit klien tidak dapat beraktivitas maupun
berjalan hanya berada ditempat tidur saja

c. Kesulitan /keluhan dalam aktifitas

1) Pergerakan tubuh

Klien mengatakan klien bisa menggerakkan anggota tubuh namun dalam

beraktifitas terbatas karena mudah lelah.

2) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan, dll)

Klien mengatakan klien tidak bisa perawatan diri sendiri masih dibantu oleh istri.

3) Berhajat (BAK/BAB)

Klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam BAB. BAK klien sedikit.

4) Keluhan sesak napas setelah melakukan aktifitas

Klien mengatakan kadang mengalami keluhan sesak napas, untuk berjalan agak
jauh sudah tidak kuat.

5) Mudah merasa kelelahan

Klien mengatakan mudah merasa kelelahan.

4. Pola Istirahat dan Tidur

a. Kebiasaan tidur (Waktu tidur, lama tidur dalam sehari)

- Sebelum sakit
Klien mengatakan klien tidur seperti biasa jam 9 malem dengan lama tidur 7
jam.
- Sesudah sakit
Klien mengatakan sering terbangun dan tidak bisa tidur karena sakit terpasang
kateter dan suara berisik di kamar perawatan.
 b. Kesulitan tidur (mudah terbangun, sulit memulai tidur, insomnia, dll)

- Sebelum Sakit :
Klien mengatakan klien tidak ada kesulitan tidur.
- Sesudah Sakit :
Klien mengatakan sering terbangun.

5. Pola Nutrisi-Metabolik

- Pola makan :
Klien mengatakan sebelum sakit pola makan klien seperti biasa 2-3x sehari porsi
1 centong nasi, namun setelah sakit klien tidak mau makan hanya makan 5
sendok setiap kali makan.
- Pola minum :
Klien mengatakan sebelum sakit klien minum dalam sehari ± 2liter dalam sehari
namun setelah sakit klien minum 1,5 liter
- Diet khusus :
Klien mengatakan tidak ada diet khusus.
- Nafsu makan :
Klien mengatakan mengalami penurunan nafsu makan saat sakit
- Mual & Muntah :
Klien mengatakan kadang mengalami mual dan muntah
- Stomatitis
- Bb naik turun 6 bulan terakhir :
Klien mengatakan mengalami penurunan berat badan dari BB : 65 kg turun
menjadi BB :60 kg.
- Kesulitan menelan :
Klien mengatakan tidak mengalami kesulitan menelan.
6. Pola Kognitif-Perseptual-Sensori

a. Keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi (penglihatan, pendengaran) :

Klien mengatakan klien masih dapat melihat dan mendengar dengan baik.
b. Kemampuan kognitif (kemampuan mengingat, bicara dan memahami pesan yang
diterima, pengambilan keputusan yang bersifat sementara) :
 Klien mengatakan masih mampu mengingat dan berbicara dan mememahami pesan
yang disampaikan dan klien masih bisa mengambil keputusan.
c. Kesulitan yang dialami (sering pusing, menurunnya sensitifitas terhadap nyeri dan
panas/dingin) :
Keluarga klien mengatakan sering mengalami pusing.
d. Persepsi terhadap nyeri dengan menggunakan pendekatan P, Q, R, S,T

P = spasme otot

Q = seperti tertusuk-tusuk

R = bagian kepala

S = skala 3

T = hilang timbul
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
a. Persepsi diri
- Sebelum sakit :
Klien mengatakan berharap selalu diberikan kesehatan.
- Setelah sakit :
Klien mengatakan berharap untuk segera sembuh dan dapat beraktivitas
normal kembali.

b. Status emosi: bagaimana perasaan pasien saat ini, apakah perilaku non verbal sesuai
dengan perilaku verbalnya.
- Sebelum sakit :
Klien mengatakan mempunyai status emosi yang sesuai dengan perilaku
nonverbal dan verbalnya
- Setelah sakit :
Klien mengatakan mempunyai status emosi sesuai dengan perilaku verbal dan
nonverbalnya.

c. Konsep diri:

1) Citra diri/body image: bagaimana persepsi pasien terhadap tubuhnya, adakah

pengaruh penyakit yang dialami terhadap persepsi pasien tersebut.
 Klien mengatakan tidak ada persepsi terhadap tubuhnya pada penyakit yang
dialaminya dan pasien menerima citra diri pasien apa adanya.
2) Identitas:
Klien mengatakan beridentitas sebagai seorang laki-laki sebagai ayah, suami dan
sekaligus kakek pada cucu-cucunya.

3) Peran:
Klien mengatakan berperan sebagai ayah,suami dan kakaek di dalam keluarga,
dimasyarakat klien berperan sebagai warga lingkungan sesudah sakitpun klien
tidak mengalami perubahan peran tersebut.
4) Ideal diri:
Keluarga klien mengatakan klien berharap cepat sembuh dan dapat berkumpul
lagi dengan keluarga dan masyarakat lingkungan

5) Harga diri:
Klien mengatakan tidak merasakan rendah diri terhadap keadaan penyakit yang
diderita klien
8. Pola Mekanisme Koping

Menjelaskan tentang pola koping, toleransi terhadap stress dan support sistem

a. Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu)

Klien mengatakan mengambil keputusan sendiri dan di bantu keluarga ataupun orang
terdekat.

b. Yang dilakukan jika menghadapi masalah (misal: memecahkan masalah, mencari

pertolongan/beerbicara dengan orang lain, makan, tidur, minum obat-obatan, marah,
diam dll)
Klien mengatakan jika mempunyai masalah selalu diselesaikan dan dipecahkan
dengan sendiri atau dibantu oranglain

c. Bagaimana upaya pasien dalam menghadapi masalahnya sekarang

Klien mengatakan upaya yang dilakukan sabar dan ikhtiar terhadap penyakit klien
untuk kesembuhan.

d. Menurut pasien apa yang dapat dilakukan perawat agar pasien merasa nyaman
 Klien mengatakan klien merasakan nyaman apabila perawat memberikan tindakan
untuk mengurangi sesaknya.
9. Pola Seksual-Reproduksi

a. Bagaimana pemahaman pasien tentang fungsi seksual.

Klien mengatakan memahami mengenai fungsi seksual.

b. Adakah gangguan hubungan seksual disebabkan oleh berbagai kondisi

(fertilitas, libido, ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakian alat kontrasepsi)

Klien mengatakan klien tidak memiliki gangguan dalam hubungan seksual.

c. Adakah permasalahan selama melakukan aktifitas seksual (ejakulasi dini, impotent,

nyeri selama berhubungan, perdarahan dll) terutama terkait dengan penyakit yang
diderita.
Klien mengatakan klien tidak pernah mengalami ejakulasi ataupun perdarahan selama
melakukan aktivitas seksual.
d. Pengkajian pada perempuan terutama pada pasien dengan masalah tumor atau
keganasan system reproduksi

1) Riwayat menstruasi (keteraturan, keluhan selama menstruasi)

2) Riwayat kehamilan (jumlah kehamilan, jumlah kelahiran, jumlah anak)
10. Pola Peran-Berhubungan dengan orang lain

Mengkaji bagaimana hubungan pasien dengan orang lain (keluarga, tenaga kesehatan,
pasien lain), apakah keadaan penyakitnya mempengaruhi hubungan tersebut.
a. Kemampuan pasien dalam berkomunikasi (relevan, jelas, mampu mengekspresikan,
mampu mengerti orang lain)
Klien mengatakan klien mampu dalam berkomunikasi jelas dan mampu
mengekspresikan dan mampu mengerti pembicaraan orang lain.
b. Siapa orang yang terdekat dan lebih berpengaruh pada pasien

Klien mengatakan klien dekat dan berpengaruh dengan istri..

c. Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah.

 Klien mengatakan klien selalu minta bantuan apabila ada masalah kepada istri dan
anak-anaknya

d. Adakah kesulitan dalam keluarga (hubungan dengan orang tua, hubungan dengan
saudara, hubungan perkawinan)
Klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam hubungan keluarga.
11. Pola Nilai dan Kepercayaan

a. Bagaimana pasien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan.

Klien mengatakan klien sebelum sakit selalu menjalankan ibadah namun
setelah sakit klien hanya bisa beribadah dengan duduk di kursi.
b. Masalah yang berkaitan dengan aktifitasnya tersebut selama dirawat

Klien mengatakan tidak ada permasalahan dengan aktivitasnya selama klien di

rawat, hanya saja terbatas karena mudah lelah.

c. Adakah keyakinan atau kebudayaan yang dianut pasien yang

bertentangan dengan kesehatan.
Klien mengatakan tidak ada kebudayaan dan keyakinan yang bertentangan pada
kesehatannya.
d. Adakah pertentangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan yang
dijalani.
Klien mengatakan tidak ada kebudayaan, keyakinan atau norma yang
bertentangan pada kesehatannya.

III. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

1. Kesadaran

Composmentis

2. Penampilan

Pucat

3. Vital sign

a. Suhu Tubuh : 36,6˚C

 b. Tekanan Darah : 188/97 mmHg

c. Respirasi : 22x/menit

d. Nadi : 96x/menit

e. SPO2 : 97%

4. Kepala

Bentuk kepala mesochepal, warna rambut hitam, ikal, bersih, tidak ada massa, dan
tidak ada nyeri tekan.
5. Mata

Letak mata kanan dan kiri simetris, pupil isokor, sclera tidak ikterik, konjunctiva
anemis, dan tidak ada nyeri tekan.
6. Hidung

Tidak ada polip, tidak ada pembengkakan, napas cepat, terdapat pernapasan cuping
hidung.
7. Telinga

Letak telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada serumen, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada massa dan fingsi pendengaran masih baik.

8. Mulut dan Tenggorokan

Mukosa mulut dalam keadaan kering, tidak terjadi sianosis, lidah tidak sulit untuk
digerakkan, lidah sedikit kotor, warna gelap, kemampuan menelan tidak ada
gangguan. Pada leher tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat
pembesaran JVP, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
9. Dada

Jantung :

Inspeksi : ictus cordic tidak nampak

Palpasi : ictus cordic kuat angkat

Perkusi : sonor
 Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal

Paru :
Inspeksi : perkembangan dada kanan dan kiri simestris dan ada retraksi interkosta
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : terdengar bunyi hipersonor
Auskultasi : terdengar suara vesikuler

10. Abdomen :

Inspeksi : dinding perut tidak terdapat benjolan

Auskultasi : terdengar suara bising usus dan peristaltik

Perkusi : suara bunyi pekak

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

11. Genetalia : Pada anus pasien tidak terdapat hemoroid, dan pasien terpasang kateter,
bersih, dan tidak ada tanda-tanda iritasi kulit.
12. Ekstremitas atas dan bawah

a) Inspeksi kuku : kuku bersih capilary revil <2 detik tidak terdapat lesi

b) Capilarry refill : <2 detik

c) Kemampuan berfungsi : ekstremitas bagian atas bisa digerakkan, tidak ada luka
maupun edema. Pada ekstremitas bawah tidak ada oedem, tidak ada gangguan
gerak hanya saja terlihat lemas
13. Kulit

Kulit bersih, warna sawo matang, tidak ada oedem, turgor kulit elastis

14. Data Penunjang

a) Hasil Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Nilai satuan

HEMATOLOGI

Darah rutin 1

Hemoglobin 10.6 13.2-17.3 g/dl

Hemotokrit 21.9 33.0-45.0 %

b)
Leukosit 2.44 3.80-10.60 Ribu/ uL

Trombosit 42 150-440 Ribu/ uL

Gol darah/Rh B/positif

Kimia klinik

GDS 160 <200 mg/dL

Ureum 189 10-50 mg/dL

Creatin 6.76 0.70-1.30 mg/dL

Asam Urat 8 2.5-7.5 mg/dL

Elektrolit

natrium 121.0 135-143 mmol/L

Kalium 4.5 3.5-5.1 mmol/L

Clorida 90 96-106 mmol/L

Pemeriksaan USG Ginjal

Gambaran proses kronis kedua ginjal. Fatty liver garde 1, parenkim homogen.
Tak tampak batu maupun tanda bendungan di traktus billiaris maupun urinarius.
Simple cyst di upper pole ginjal kiri diameter ± 2.16 cm. prostate enlargement vol
± 57.81 ml. sonomorfologi organ-organ intra abdomen lainnya diatas dalam batas
normal.
 c) Diit yang diperoleh
Uremi Protein 0,8gr/kgBB/hr
d) Therapy
Infus RL 10 tpm
Amlodipine 10mg 1x1
Folac 1x1
Caco3 500mg 3x1
Spironolactone 100mg 1x1

IV. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah TTD

1. Ds : Efek tindakan Gangguan Wisnu

medis dan eliminasi urine
Klien mengatakan klien
diagnostik
BAKnya sedikit dan
merembas ke popok

Do :

klien terpasang kateter

dengan warna kuning
keruh dan berjumlah ±300
cc/hari

2 Ds : Agen pencedera Nyeri akut Wisnu

. fisik
Klien mengatakan klien
mengeluh nyeri di
bagian kepala (pusing)
Sakit di pasang kateter
Do :
 - pengkajian pqrst :
p : spasme otot
Q : tertusuk-tusuk
R : kepala
S : skala 3
T : hilang timbul

3. Ds : Kurang kontrol Gangguan pola Wisnu

- pasien mengatakan tidur tidur
tidak bisa tidur karena
mengeluh kesakitan di
kateter dan berisik di
ruang perawatan
Do :

- pasien tampak gelisah,

mata cekung
- klien sulit tidur karena
merasakan sakitnya
dan lama waktu tidur 6
jam dalam sehari tetapi
tidak nyenyak.
- klien mengalami
kesulitan tidur dan
mudah terbangun
TTV :

TD: 188/97 mmHg

S : 36,6°C,

N : 96x/menit,

RR: 22x/menit,
V. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan eliminasi urine b.d efek tindakan medis dan diagnostik
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol pola tidur

VI. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan kriteria Rencana keperawatan

keperawatan hasil

1 Gangguan Setelah Manajemen eliminasi urine

eliminasi urine dilakukan
1. Observasi
b.d efek tindakan
 Identifkasi tanda dan gejala
tindakan medis keperawatan 3 x
retensi atau inkontinensia
dan diagnostik 7 jam diharapkan
urine
masalah pasien  Monitor eliminasi urine
dapat teratasi. (mis. frekuensi, konsistensi,
Dengan kriteria aroma, volume, dan warna)
hasil: 2. Terapeutik
- Sensasi berkemih  Catat waktu-waktu dan

meningkat haluaran berkemih

 Batasi asupan cairan, jika
- Distensi kandung
perlu
kemih menurun
3. Edukasi
- Frekuensi BAK
 Ajarkan mengukur asupan
membaik
cairan dan haluaran urine
 Ajarkan mengenali tanda
berkemih dan waktu yang
tepat untuk berkemih
  Anjurkan minum yang
cukup, jika tidak ada
kontraindikasi
4. Kolaborasi

Kolaborasi pemberian obat suposituria

uretra jika perlu

2 Nyeri akut Setelah dilakukan MANAJEMAN NYERI

berhubungan tindakan keperawatan 1. observasi
dengan agen 3x7 jam diharapkan - Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuesi, kualitas, skala
pencedera fisik klien :
dan intensitas nyeri
- Keluhan nyeri
- Identifikasi respon non verbal
menurun
- Monitor keberhasian terapi
- Kesakitan
komplementer yang sudah
menurun diberikan
- Kesulitan tidur - Monitor efek samping
menurun penggunaan analgetik

2. terapeutik
- Berikan teknik non farmakologi
- Fasilitasi istirahat dan tidur

3. edukasi
- Anjurkam menggunakan analgetik
secara tepat
- Anjurkan tenik non farmakologi
untuk mengurangi nyeri

4. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
3 Gangguan pola Setelah dilakukan MANAJEMEN POLA TIDUR
tidur tindakan keperawatan 1. OBSERVASI

berhubungan 3x7 jam diharapkan - Identifikasi pola aktivitas dan

 dengan kurang klien tidur
kontrol pola - Identifikasi faktor pengganggu

tidur tidur

2. TERAPEUTIK
- Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
- Ajarkan relaksasi otot autogenetik
atau nonfarmakologi

VII. Implementasi Keperawatan

Hari dan Diagnosa Tindakan keperawatan Respon TTD

tanggal keperawatan

Gangguan  Mengidentifkasi tanda S : klien Wisnu

Selasa, eliminasi urine dan gejala retensi atau mengatakan klien
2/4/2024 b.d efek inkontinensia urine menguluh BAK
09.00 tindakan medis  Memonitor eliminasi sedikit
dan diagnostik urine (mis. frekuensi, O : BAK klien
konsistensi, aroma, sedikit ±300 cc dan
volume, dan warna) berwarna keruh
 Mencatat waktu-waktu
dan haluaran berkemih
 Mengajarkan mengukur
asupan cairan dan
haluaran urine

Nyeri akut - Mengidentifikasi S : klien Wisnu

Selasa berhubungan lokasi, karakteristik, mengatakan klien
2/4/2024 dengan agen durasi, frekuesi, mengeluh pusing
10.00 pencedera fisik kualitas, skala dan dan sakit terpasang
 intensitas nyeri respon kateter
non verbal

O:
- pengkajian
pqrst :
P : spasme
otot
Q : tertusuk-
tusuk
R : kepala
- Memberikan teknik
S : skala 3
non farmakologi
T : hilang
timbul
Mengajarkan
teknik pijat
dan terapi
music/murotal
- Memfasilitasi istirahat
dan tidur
S : klien
mengatakan belum
bisa istirahat
nyenyak
O : klien tampak
lesu
Mata klien tampak
sayup dan cekung
Kolaborasi
Pemberian terapi
analgetik
 S: klien
mengatakan sedikit
lebih nyaman
- O:
pengkajian
pqrst :
P : spasme
otot
Q : tertusuk-
tusuk
R : kepala
S : skala 2
T :hilang
timbul
Klien tampak
lebih nyaman

Selasa, Gangguan - Mengidentifikasi pola S : klien mengatakan Wisnu

pola tidur aktivitas dan tidur klien sulit tidur
2/4/2024
berhubungan O : klien tampak lesu
11.00 dengan dan mata cekung
kurang
kontrol pola - Mengajarkan relaksasi S : klien mengatakan
tidur otot autogenetik atau bisa sedikit istirahat
nonfarmakologi O : klien tampak
sedikit nyaman
Hari dan Diagnosa Tindakan keperawatan Respon TTD
tanggal keperawatan

Rabu, Gangguan  Mengidentifkasi tanda S : klien Wisnu

3/4/2024/ eliminasi urine dan gejala retensi atau mengatakan klien
09.00 b.d efek inkontinensia urine menguluh BAK
tindakan medis  Memonitor eliminasi sedikit
dan diagnostik urine (mis. frekuensi, O : BAK klien
konsistensi, aroma, sedikit ±300 cc dan
volume, dan warna) berwarna keruh
 Mencatat waktu-waktu
dan haluaran berkemih
 Mengajarkan mengukur
asupan cairan dan
haluaran urine

Nyeri akut - Mengidentifikasi S : klien Wisnu

Rabu, berhubungan lokasi, karakteristik, mengatakan klien
3/4/2024 dengan agen durasi, frekuesi, mengeluh pusing
10.00 pencedera fisik kualitas, skala dan dan sakit terpasang
intensitas nyeri respon kateter
non verbal

O:
- pengkajian
pqrst :
p : spasme otot
Q : tertusuk-
 tusuk
R : kepala
S : skala 3
T : hilang
- Memberikan teknik
timbul
non farmakologi
Mengajarkan
teknik pijat
dan terapi
music/murotal

S : klien
- Memfasilitasi istirahat
mengatakan belum
dan tidur
bisa istirahat
nyenyak
O : klien tampak
lesu
Mata klien tampak
sayup dan cekung

Kolaborasi
S: klien
Pemberian terapi
mengatakan sedikit
analgetik
lebih nyaman
- O:
pengkajian
pqrst :
p : spasme otot
Q : tertusuk-
tusuk
R : kepala
 S : skala 2
T :hilang
timbul
Klien tampak
lebih nyaman

Rabu, Gangguan - Mengidentifikasi pola S : klien mengatakan Wisnu

3/4/2024 pola tidur aktivitas dan tidur klien sulit tidur
11.00 berhubungan O : klien tampak lesu
dengan dan mata cekung
kurang
kontrol pola - Mengajarkan relaksasi S : klien mengatakan
tidur otot autogenetik atau bisa sedikit istirahat
nonfarmakologi O : klien tampak
sedikit nyaman

VIII. Evaluasi
 Hari dan Diagnosa Evaluasi TTD
tanggal keperawatan

Rabu, Gangguan eliminasi S : klien mengatakan klien Wisnu

3/4/2024 urine b.d efek BAK masih sedikit
12.00 tindakan medis dan O : BAK klien ±3 00 cc dan
diagnostik berwarna masih keruh
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

Manajemen eliminasi urine

5. Observasi
 Identifkasi tanda dan
gejala retensi atau
inkontinensia urine
 Monitor eliminasi
urine (mis. frekuensi,
konsistensi, aroma,
volume, dan warna)
6. Terapeutik
 Catat waktu-waktu
dan haluaran
berkemih
 Batasi asupan
cairan, jika perlu
7. Edukasi
 Ajarkan mengukur
asupan cairan dan
haluaran urine
 Ajarkan mengenali
tanda berkemih dan
waktu yang tepat
untuk berkemih
 Anjurkan minum
 yang cukup, jika tidak
ada kontraindikasi
8. Kolaborasi

Kolaborasi pemberian obat

suposituria uretra jika perlu

Rabu, Nyeri akut S :klien mengatakan klien Wisnu

3/4/2024 berhubungan dengan masih pusing dan sakit di
12.30 agen pencedera fisik pasang kateter
O:
klien masih nampak menahan
sakit
P : spasme otot
Q : tertusuk-tusuk
R : kepala
S : skala 3
T : hilang timbul
A : masalah belum teratasi
P :intervensi dilanjutkan
MANAJEMAN NYERI
5. observasi
- Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuesi, kualitas, skala dan
intensitas nyeri
- Identifikasi respon non
verbal
- Monitor keberhasian terapi
komplementer yang sudah
diberikan
- Monitor efek samping
penggunaan analgetik
 6. terapeutik
- Berikan teknik non
farmakologi
- Fasilitasi istirahat dan tidur

7. edukasi
- Anjurkam menggunakan
analgetik secara tepat
- Anjurkan tenik non
farmakologi untuk
mengurangi nyeri

8. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik

Rabu, Gangguan pola S :klien mengatakan klien Wisnu

3/4/2024 tidur berhubungan belum bisa tidur
13.00 dengan kurang O : klien tampak mengantuk
kontrol pola tidur dan mata cekung
A : masalah belumvteratasi
P : intervensi dipertahankan
MANAJEMEN POLA
TIDUR
3. OBSERVASI
- Identifikasi pola aktivitas
dan tidur
- Identifikasi faktor
pengganggu tidur

4. TERAPEUTIK
- Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
 Ajarkan relaksasi otot
autogenetik atau
nonfarmakologi

Hari dan Diagnosa Evaluasi TTD

tanggal keperawatan

Kamis, Gangguan eliminasi S : klien mengatakan klien Wisnu

4/4/2024 urine b.d efek BAK sudah lancar sesudah di
12.00 tindakan medis dan HD 1x
diagnostik O : BAK klien ±8 00 cc dan
berwarna jernih
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

Kamis, Nyeri akut S :klien mengatakan klien Wisnu

4/4/2024 berhubungan dengan mengeluh pusing berkurang
12.30 agen pencedera fisik O:
klien tampak lebih nyaman
P : spasme otot
Q : tertusuk-tusuk
R : kepala
S : skala 2
T : hilang timbul
A : masalah teratasi sebagian
P :intervensi dilanjutkan

Kamis, Gangguan pola S :klien mengatakan klien Wisnu

4/4/2024 tidur berhubungan bisa tidur
13.00 dengan kurang O : klien tampak tenang
kontrol pola tidur A : masalah teratasi
P : intervensi dipertahankan