LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. E DENGAN POST LAPARATOMY

DI RUANGAN DAHLIA RSUD dr. H.JUSUF. SK

Di susun oleh :

ST. ZAKINAH

Npm 2040703087

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN KELAS KERJASAMA

UNIVERSITAS BORNEO

TARAKAN

2022
 ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN POST LAPARATOMY

1. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama (Inisial) : Tn. E
2. Tempat tanggal lahir/Umur : Pagalion, 20 Thn 8 bln
3. Jenis kelamin : Laki laki
4. Status perkawinan : Kawin
5. Agama : Islam
6. Pendidikan :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
9. Tanggal masuk RS :
10. Tanggal Operasi :
11. Tanggal pengkajian :
12. Diangnosa medik :
13. Golongan darah :
B. Identitas Penanggung
1. Nama (Inisial) : Ny. Y
2. Tempat tanggal lahir/Umur :
3. Jenis kelamin :
4. Hubungan dengan klien :
5. Agama :
6. Pendidikan :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :

II. Alasan masuk rumah sakit :

Klien dating dengan keluahan sakit perut bagian Bawah

 Keluhan utama:

Klien mengeluh nyeri ulu hati

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :

klien mengatakan nyeri pada bekas luka operasi nyeri semakin bertambah apabila klien
beraktifitas, nyeri dirasakan berkurang apabila klien istirahat, terasa seperti di tusuk tusuk
dengan rentang skala nyeri 3-4 dan muncul secara hilang timbul.
B. Riwayat kesehatan yang lalu :
Klien mengatakan sebelumnya klien tidak pernah merasakan sakit seperti ini, klien
mengatakan hanya sakit kepala, flu dan batuk
1. Penyakit yang pernah di alami tidak ada
2. Kecelakaan yang pernah di alami tidak ada
3. Klien tidak pernah di rawat di rumah sakit
4. Klien tidak memiliki alergi terhadap makanan, obat obatan, dll
5. Klien tidak mengkomsumsi obat obatan bebas seperti obat racikan atau kampung
C. Riwayat kesehatan keluarga
1. Penyakit yang diderita atau pernah dierita oleh keluarga ? Ibu Klien pernah menderita
penyakit Apendisitis dan di op di tahun 2009
2. Genogram

X X X

√ : Klien
: Meninggal
X
IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL (sebelum sakit dan saat ini)
a. Apakah yang diharapkan klien saat ini :
Sebelum sakit Klien mengatakan tidak ada keluhan Saat sakit klien mengatakan ingin
cepat sembuh dari penyakit yang klien derita
b. Apakah klien merasa rendah diri dengan keadaannya saat ini : klien mengatakan tidak
ada rendah diri dengan keadaannya saat ini
c. Bagaimana menurut klien dengan keadaannya saat ini : klien mengatakan cemas akan
keadaan saat ini
d. Apakah klien tinggal di rumah sendiri atau di rumah kontrakkan : klien mengatakan
tinggal di rumah sendiri Bersama kedua orang tua
e. Apakah hubungan antar keluarga harmonis atau berjauhan : klien mengatakan
hubungannya saat ini harmonis
f. Siapakah yang mengambil keputusan dalam keluarga : kedua orang tua
g. Apakah klien merasa cukup dengan keadaan ekonomi keluarganya saat ini : klien
merasa cukup dengan keadaan ekonomi keluarganya saat ini
h. Apakah hubungan antar tetangga baik : klien mengatakan hubungn dengan tetangga
baik
i. Apakah klien aktif mengikuti kegiatan kemasyarakatan yang ada di sekitar tempat
tinggalnya : klie mengatakan aktif mengikuti kegiatan di masyarakat
j. Harapan klien setelah menjalani perawatan : klien mengatakan ingin ccepat sembuh dan
beraktifitas seperti biasa
V. RIWAYAT SPIRITUAL
a. Apakah klien yakin dengan kepercayaan yang dianutnya : klien
mengatakan percaya dengan keppercayaannya saat ini yaitu islam.
b. Apakah klien taat beribadah : klien selalu berdoa di saat akan melakukan
kegiatan baik saat sehat ataupun sakit
c. Apakah klien mengikuti kegiatan agama yang ada di sekitar tempat
tinggalnya : klien mengatakan sering mengikuti kegiatan keagamaan di
sekitar rumah
VI. AKTIVITAS SEHARI-HARI (sebelum sakit dan saat ini)
A. NUTRISI
 KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT INI
1. Selera makan Pasien mengatakan Pasien mengatakan
2. Menu makan diumah makan 2x makan 3x perhari, nasi,
3. Frekwensi makan perhari, nasi¸sayur, lauk sayur, lauk, buah.
4. Makanan yang disukai (ikan,tahu, tempe). Pasien mengeluh tidak
5. Makanan pantangan Makan sering tidak nafsu makan. Hanya
6. pembatasan pola habis. Minum air putih makan setengah porsi.
makan 5-6 gelas perhari pada
7. Cara makan saat setelah makan dan
8. Ritual saat makan minum

B. CAIRAN
KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT INI
1. Jenis minuman Minum air putih 5-6 gelas Pasien minum air putih
2. Frekuensi minum perhari pada saat setelah 2-3 gelas perhari saat
3. Kebutuhan cairan makan dan minum setelah makan atau
4. Cara pemenuhan sewaktu-waktu

C. ELIMINASI (BAK & BAK)

KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT INI
1. Tempat pembuangan Pasien mengatakn Pasien mengatakn
2. Frekuensi (waktu) dirumah BAB 1x per dirumah BAB 1x per
3. Konsistensi, warna,bau hari, BAK 3- 4x perhari, hari, BAK 3- 4x perhari,
4. Kesulitan tidak ada keluhan BAB tidak ada keluhan BAB
5. Obat pencahar dan BAK dan BAK

D. ISTIRAHAT TIDUR
 KONDISI
1. Jam tidur Siang Malam
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum tidur
4. Kesulitan tidur
SEBELUM SAKIT SAAT INI
Pasien mengatakan Pasien mengatakan sulit
dirumah tidur pukul tidur saat di RS, tidur
23.00-05.00 kebiasaan pukul 23.00-0.00,
sebelum tidur berdoa mudah terbangun saat
tidak ada kesulitan tidur ada orang datang

E. OLAH RAGA
KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT INI
1. Program olah raga Klien mengatakan tidak Klen mengatakan tidak
2. Jenis dan frekuensi pernah olahraga sama bisa berolahraga karena
3. Kondisi setelah olahraga sekali sakit

F. PERSONEL HYGIENE
KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT INI
1. Mandi Klien mengatakan mandi 2X Klien mengatakan
a. frekuensi sehari di kamar mandi dan mandi 1 X sehari di
b. cara keramas 1 x sehari dan sikat kamar mandi dan
c. dimana/tempat gigi sehabis mandi gunting keramas tidak pernah
2. Cuci Rambut kuku seminggu seali selama sakit dan sikat
a. frekuensi gigi sehabis mandi
b. cara gunting kuku
3. Gunting kuku seminggu sekali
a. frekuensi
b. cara
4. Gosok gigi
a. frekuensi
 b. cara

G. AKTIVITAS/MOBILITAS FISIK
KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT INI
1. Kegiatan sehari-hari Klien mengatakan Klie mengatakan saat
2. Pengaturan jadual harian kegiatan sehari hari ini hanya bisa
3. Penggunaan alat Bantu aktivitas memasa dan tidak berbaring di tempat
4. Kesulitan pergerakan tubuh menggunakan alat tidur
bantu

H. REKREASI
KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT INI
1. Waktu luang Klien mengatakan Klien mengatakan
2. Waktu senggang keluarga waktuluang hanya untuk waktuluang hanya untuk
3. Kegiatan hari libur berkumpul bersama berkumpul bersama
keluarga keluarga

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. KEADAAN UMUM KLIEN
Pada saat pengkajian keadaan umum klien sedang, kesadaran compos mentis
(E4V5M6), terpasang infus pada tangan kanan lokasi di basalika dengan cairan
RL 20 tpm.
B. TANDA-TANDA VITAL
1. Suhu : 36,6
2. Nadi : 78 x/ menit
3. Respirasi : 20 x /menit
4. TD : 102/88 mmhg
5. Skala nyeri 3-4, klien tampak meringis
C. ANTROPOMETRI
1. Tinggi Badan : 155 cm
2. Berat Badan : 45 kg
D. SISTEM PERNAFASAN
1. Hidung
a. Pernapasan cuping hidung : tidak ada
b. Secret : tidak ada ,
c. Polip; ketajaman penciuman tidak dapat di kaji
d. Leher : tidak ada kelainan di leher
2. Dada :
a. Bentuk dada : simetris, frekuensi 20x/m, irama napas teratur
b. Chest tidak, Funnel Chest tidak
c. Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversal : Normal
d. Gerakan dada : Simetris : iya Retraksi dinding dada normal, Otot bantu
pernapasan tidak ada
e. Palpasi : Vocal premitus normal, Taktil premitus normal
f. Bunyi napas : Vesiculer
g. Bunyi nafas tambahan : Ronchi : tidak ada, Stridor tidak ada, Rales tidak
ada
h. Clubbing Finger : tidak ada
E. SISTEM CARDIOVASKULER
1. Conjuctiva : merah muda
2. Bibir : Pucat
3. Arteri carotis : kuat
4. Tekanan vena jugularis : normal
5. Ukuran jantung : Normal, membesar tidak, Ictus cordis tidak ada
6. Suara/bunyi jantung :S1 normal, S2 Normal, Bising
7. Capillary refilling tim < 2 detik
F. SISTEM PENCERNAAN
1. Sklera; tidak ikterus,
2. Bibir : mukosa bibir lembab
3. Mulut : stomatitis tidak ada,palato skizis ada,jumlah gigi lengkap, kemampuan
menelan baik
4. Gaster : kembung tidak ada .
 5. Abdomen terdapat luka post operasi appendectomy di abdomen bagian bawah
keadaan luka masih basah, panjang luka ± 5 cm, terdapat push, bau tidak ada
tidak terdapat jaringan parut. Bising usus 8x/menit., nyeri pada daerah luka post
operasi.
6. Anus : Lecet tidak ada, Haemoroid tidak ada
G. SISTEM PENGINDERAAN
1. Mata
a. Kelopak mata simetris bulu mata merata alis tebal
b. Sclera putih, kongjungtiva merah muda tidak ada masalah pada
penglihatan
c. Lapang pandang normal
2. Hidung
a. Warna membrane mukosa: merah muda
b. Fungsi penciuman baik,perih dihidung tidak ada,trauma tidak ada,
epistaksis normal
c. Polip : tidak ada
d. Deviasi septum: tidak ada
e. Sekret : tidak ada
f. Sillia : tidak ada
3. Telinga
a. Keadaan daun telinga baik, kanal auditorius : bersih, serumen tidak ada
b. Fungsi pendengaran baik
c. TestFungsi pendengaran: normal tidak menggunakan alat bantu Weber
normal,Schwabach normal
H. SISTEM PERSARAFAN
1. Fungsi cerebral :
a. Status mental : orientasi baik, daya ingat baik perhatian dan perhitungan
baik
b. bahasa baik
c. Tingkat kesadaran: compos mentis GCS : 15
2. Fungsi cranial :
 a. N I : klien tidak mengalami masalah dalam penciuman
b. N II : tidak mengalami masalah dalam fungsi pengelihatan
c. N III, IV,VI : kelompak mata klien tidak pitosis, pupil isokor, dan berfungsi
dengan baik
d. N V : tidak ada kesulitan dalam mengunyah
e. N VII: fungsi pengecapan baik tidak mengalami gangguan
f.N VIII : Klien tidak mengalami masalah pendengaran
g. N IX, X : kemampuan menelan baik, kemampuan membuka mulut baik
h. NXI : fungsi anggota gerak klien baik
i.N XII : indra pengecapan berfungsi dengan baik
3. Fungsi motorik: Massa otot normal tonus otot baik, kekuatan otot kiri dan
kanan 5
4....Fungsi Sensorik : rasa sakit terasa, sentuhan
5. Fungsi cerebellum : Koordinasi normal keseimbangan baik
6. Reflex : Bisep normal, Trisep normal, Patella normal, Babinski normal.
7. Iritasi meningen : kaku kuduk normal laseque sign normal, kerniq sign
normal, brudzinski I dan II normal
I. SISTEM MUSKULOSKELETAL
1. Kepala : Bentuk kepala normal
2. Vertebrae : normal
Gerakan normal Fungsi gerak baik ROM normal
3. Pelvis : Gaya jalan normal Gerakan normal
4. Lutut : Bengkak tidak bengkak, tidak kaku, Gerakan normal, Mc. Murray
Test normal Ballotement Test normal
5. Kaki : Bengkak tidak bengkak Gerakan normal Kemampuan jalan normal
Tanda tarikan tidak ada
6. Tangan : Bengkak tidak ada Gerakan normal, ROM Normal.
7. Cara berdiri (Normal)
8. Posisi berdiri (Lengkung Spinal,servikal, thorakal) : normal
9. Postur saat duduk (Normal)
10. Sendi :
 a. Pembengkakan : tidak ada
b. Kekakuan : tidak ada
c. Penurunan gerak sendi : tidak ada
J. SISTEM INTEGUMEN
1. Rambut : Warna hitam Mudah dicabut tidak
2. Kulit : Warna sawo matang Temperatur normal, Kelembaban nnormal, Bulu
kulit ada Tahi lalat ada, Ruam tidak ada, Texture halus Petekie tidak ada
Ekimosis tidak ada
3. Kuku : Warna merah muda Permukaan kuku normal Mudah Patah : tidak
Kebersihan cukup
K. SISTEM ENDOKRIN
1. Kelenjar tyroid : tidak membesar
2. Ekskresi urine berlebihan tidak,polydipsi tidak ada,polyphagi tidak ada
3. Suhu tubuh yang tidak seimbang tidak ada,keringat berlebihan tidak ada,
4. Riwayat bekas air seni dikelilingi semut tidak pernah
5. Nilai GDS 112 mg/dl
6. Pemeriksaan kondisi neuropati, retinopati, nefropati : tidak di periksa
L. SISTEM PERKEMIHAN
1. Odema palpebra :tidak ada Moon Face
2. Keadaan kandung kemih normal
3. Nocturia tidak ada Dysuria tidak ada Kencing batu tidak ada
M. SISTEM REPRODUKSI
Wanita
Payudara : Putting kiri normal puting kanan normal
Labia mayora dan minora : Tidak di kaji
N. SISTEM IMUN
1. Alergi : tidak ada

2. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : Flu

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG/TEST DIAGNOSTIK

1. Laboratorium :
 HEMATOLOGI
Hemoglobin 12, 5 g/dl
Leukosit 19,39 10̂3/ul
Eritrosit 3,95 10̂ 6/ul
Hematokrit 34,6 %
Trombosit 219 10̂3/ul
INDEKS ERITROSIT
MCV 87,6 fl
MCH 31,6 pg
MCHC 36,1 g/l
Hitungan Jenis
Neutrofil 94,4 %
Limfosit 4.1%
Monosit 1.4 %
Netrofil # 18,3
Limfosit # 0,8
Netrofit Limfosit Rasio 17,5
KOAGULASI
Masa pembekuan darah 2 menit
Masa pembekuan 4 menit
Kimia darah
 GDS 100 mg/dl
 IMUNOLOGI
Antigen Covid 19 Negatif
IX. TERAPI SAAT INI (TULIS DENGAN RINCI)
1. Ceftriaxone Injeksi 1 Gr. 2 x 1 IV
2. Ketorolac Injeksi 30 mg. 3 x 1 IV
3. Ranitidine Injeksi 25 mg 3 x 1 IV
4. Infus RL 20 Tpm

Klasifikasi Data
 Data subjektif Data objektif
 nyeri pada bekas luka operasi,  terdapat luka post operasi
nyeri semakin bertambah apabila klien appendectomy di abdomen bagian
beraktifitas, nyeri dirasakan berkurang bawah keadaan luka masih basah,
apabila klien istirahat, terasa seperti di panjang luka ± 7 cm,
tusuk tusuk dengan rentang skala nyeri  Suhu : 36,6
3-4 dan muncul secara hilang timbul.  Nadi : 78 x/ menit
 Respirasi : 20 x /menit
 TD : 102/88 mmhg
 Skala nyeri 3-4
 klien tampak meringis

Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Agen cedera fisik Nyeri akut
nyeri pada bekas luka operasi,
nyeri semakin bertambah apabila
klien beraktifitas, nyeri
dirasakan berkurang apabila
klien istirahat, terasa seperti di
tusuk tusuk.
DO :
- Klien terlihat meringis pada
saat dilakukan observasi
lukanya.
- Skala nyeri 3-4 dari (0-5)
 terasa hilang timbul.
- Jumlah cairan IVFD RL
20x/menit
- TD : 102/88
- Nadi : 78x/m
- RR : 20x/m
- T; 36,5
2 DS Efek prosedur invasif Resiko infeksi
- Klien mengatakan ada
luka bekas operasi di
perut,
DO
- Leukosit : 19,39 10̂3/ul
- Tampak luka post
operasi apendectomi H1
di tutup kasa
4. DS: Prosedur invasive Kerusakan
- Klien mengatakan ada luka (pembedahan) Integritas
bekas operasi di perut kulit/jaringan
DO:
- Tampak ada luka di di perut,
seluas: panjang, 7 cm,
Tampak luka bekas operasi di
tutup kasa

Diagnosa Keperawatan Prioritas

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
2. Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif (pembedahan)
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek prosedur invasif
INTERVENSI KEPERAWATAN
N Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
O
1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan agen pencedera keperawatan selama 3x24 jam
fisiologi (inflamasi diharapkan tingkat nyeri
appendicitis).(D.0077) (L.08066) dapat menurun
dengan Kriteria Hasil :
- Keluhan nyeri
menurun
- Meringis menurun
- Sikap protektif
menurun.
- Gelisah menurun.
2. Risiko Infeksi ditandai Setelah dilakukan tindakan
dengan efek prosedur keperawatan tingkat infeksi
infasive (D.0142). (L.14137) dengan
Manajemen nyeri (I.08238).
Observasi :
- Identifikasi lokasi ,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kulaitas nyeri, skala
nyeri, intensitas nyeri
- Identifikasi respon nyeri non
verbal.
- Identivikasi factor yang
memperberat dan
memperingan nyeri.
Terapeutik :
- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.
- Fasilitasi istirahat dan tidur.
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri.
Edukasi :
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri .
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu
Pencegahan infeksi (I.14539)
Observasi :
- Monitor tanda dan gejala
 Kriteria Hasil :
- Kebersihan tangan
meningkat.
- Kebersihan badan
meningkat.
- Demam, kemerahan, nyeri,
bengkak menurun.
- Kadar sel darah putih
meningkat.
3. Ganguan integritas kulit Penyembuhan luka
berhubungan dengan (L.14130)
prosedur invasif Setelah di lakukan tindakan
(pembedahan) keperawatan 3x24 jam di
harapkan ekspentasi
meningkat, dengan
Kriteria hasil :
- Penyatuan kulit
meningkat
- Penyatuan tepi kulit
meningkat
- Peradangan luka
menurun
- Nyeri menurun
infeksi local dan sistemik.
Terapeutik :
- Batasi jumlah pengunjung
- Berikan perawatan kulit pada
area edema.
- Cuci tangan seblum dan
sesudah kontak dengan klien
dan lingkungan klien.
- Pertahankan teknik aseptic
pada klien beresiko tinggi.
Edukasi :
- Jelaskan tanda dan gejala
infeksi.
- Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
antibiotic, jika perlu
Perawatan luka
(I.14564)
Observasi :
- Monitor karakteristik
luka( misalnya bau dan
jumlah produksi)
- Monitor tanda tanda
infeksi
Terapeutik
- Lepaskan balutan dan
plester secara perlahan
- Bersihkan dengan cairan
NacL atau pembersih
nontoksik, sesuai
- Infeksi menurun kebutuhan
- Pasang balutan sesuai
jenis luka
- Pertahankan tehnik steril
saat melakukan perawatan
luka
Edukasi :
- Jelaskan tanda tanda dan
gejala infeksi
- Anjurkan mengkomsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
- Ajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian
antibiotic, jika perlu