BAB III

TINJAUAN KASUS

PENGKAJIAN KASUS 1

Nama Mahasiswa : Irma Ariany Simanjuntak

Tempat Praktek : Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan
Tanggal : 07 Febuari 2019 s.d 10 Febuari 2019

I. Identitasdiriklien
1. Nama : Tn. R
2. Tempat/tgl lahir : Medan, 07 Maret 1963 (56 Tahun)
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Alamat : Jl. Tanjung Helvetia
5. Status perkawinan : Kawin
6. Agama : Islam
7. Suku : Jawa
8. Pendidikan : SMP
9. Pekerjaan : Wiraswasta
10. Sumberinformasi : Auto dan Alloanamnesa

II. Status kesehatan klien saat ini

1. Keluhan utama : Klien mengatakan sesak napas, dada terasa sakit,
batuk, dahak bewarna kuning, tidak nafsu makan.
2. Faktor pencetus : Klien mengatakan aktif merokok dan sering
bergadang
3. Lama keluhan : ±1 tahun
4. Timbulnya keluhan : Timbul secara bertahap.
5. Faktor yang memperberat keluhan : Jika beraktivitas yang berlebihan
6. Upaya yang dilakukan : Berobat ke poli klinik terdekat
7. Diagnosa medik : TB Paru

III. Riwayat kesehatan klien yang lalu
1. Riwayat penyakit yang pernah di
alami klien
2. Riwayat pengobatan
3. Riwayatoperasi
4. Riwayat kecelakaan
5. Riwayat hospitalisasi
: Pernah mengalami penyakit TB paru
: Berobat ke Puskesmas
: Tidak ada riwayat operasi
: Tidak ada riwayat kecelakaan
:Tidak ada riwayat hospitalisasi
:Tidak ada reaksi alergi
 6. Reaksi alergi :Klien tidak mengingat riwayat imunisasi.
7. Riwayat imunisasi

IV. Pola pemenuhan kebutuhan hidup

sehari-hari (ADL)
1. Pola nutrisi
a. BB: 155 cm TB:43 kg
: 3 x sehari
b. Frekwensi makan
: Makanan Biasa
c. Jenis makanan
: Tidak ada makanan pantangan
d. Makanan pantangan
: -Klien mengatakan tidak nafsu makan
e. Nafsu makan
: -Anoreksia
f. Perubahan BB 6 bulan terakhir : Klien mengatakan BB turun 7 kg dari 50 kg
menjadi 43 kg

2. Pola eliminasi
a. BAB
: 1 x sehari
1. Frekwensi
: Padat, warna kuning kecoklatan dan lembek.
2. Karakteristik
: Tidak ada menggunakan pencahar.
3. Riwayat penggunaan
pencahar

b. BAK : 5-6 x sehari

1. Frekwensi : Kuning jernih
2. Karakteristik

3. Pola tidur dan istirahat : 23.00-05.00 WIB dan 14.00-15.00 WIB

a. Waktu tidur : ± 7 jam
b. Lama tidur : Menonton tv, Mendengarkan Musik
c. Kebiasaan pengantar tidur : Tidak ada
d. Kebiasaan selama tidur : Klien mengatakan gelisah saat tidur
e. Data tambahan Klien mengatakan sering terbangun dimalam hari

4. Pola Aktivitas
: Sholat, menonton tv
a. Pola kegiatan di waktu luang
:-Klien Mengatakan aktivitas berjalan lancar
b. Keluhan dalam pemenuhan
-Klien mengatakan terkadang batuk saat
aktivitas
beraktivitas berlebihan
V. Riwayat keluarga
Genogram Keterangan:

Perempuan

Laki-laki

Penderita laki-laki

Meninggal laki - laki

Meninggal perempuan

Tinggal di satu rumah

VI. Riwayat lingkungan

1. Kebersihan
: Ruangan tampak bersih
2. Polusi
: Jauh dari polusi udara
3. Bahaya
: Lingkungan jauh dari bahaya
VII. Status psikologi klien
1. Pola pikir
: Rasional
2. Afek
: Dapat berkomunikasi dengan baik
3. Persepsi diri
a. Hal yang sangat dipikirkan saat : Klien sangat memikirkan penyakitnya
ini
b. Harapan klien : Klien ingin cepat sembuh dari penyakitnya
4. Suasanahati : Baik
5. Pola komunikasi
a. Bicara : Baik
b. Interaksi sosial : Klien mampu berinteraksi sosial dengan baik
c. Kesulitan dalam lingkungan : Tidak ada kesulitan dalam lingkungan
6. Mekanisme koping
a. Pola pengambilan keputusan : Baik
b. Yang dilakukan jika stress : Istirahat, menonton tv, berbincang-bincang dengan
teman sekamar.
c. Yang ingin dirubah dari : Klien ingin merubah pola hidupnya menjadi lebih
kehidupan sehat
7. Sistem nilai dan kepercayaan
a. Siapa dan apa yang menjadi : Allah SWT
sumber kekuatan
b. Kegiatan keagamaan yang : Sholat, Mengaji
dilakukan sebelum sakit
 c. Kegiatan yang dilakukan
setelah sakit : Sholat, Mengaji
8. Data tambahan
:-Klien mengatakan sering sesak pada malam hari
-Klien mengatakan sangat memikirkan penyakitnya
-Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari
penyakitnya
VIII. Tingkat perkembangan
Usia
Pada usia ini keadaan kesehatan dan kekuatan fisik
s
Masa late adulthood (± 45 ± makin terasa menurun. Keseimbangan fisiologis
d
biasanya menjadi terganggu, dan berakibat juga
60/65 tahun)
pada terganggunya keseimbangan emosional.
IX. Pengkajian fisik
1. Kepala
a. Bentuk : Simetris
b. Keluhan : Klien mengatakan terkadang pusing
c. Kulit kepala : Bersih, Tidak ada ketombe
d. Karakteristik rambut : Pendek, ikal, sedikit beruban
2. Mata
a. Ukuran pupil : Isokor ≤ 2 mm ka/ki
b. Reflek cahaya : Pupil mengecil saat diberi cahaya
c. Konjungtiva : Anemis
d. Sklera : Tidak ada ikterus
e. Palpebra : Baik, dapat membuka dan menutup
f. Tandaradang : Tidak ada tanda radang terlihat
g. Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan visus
h. Penggunaan lensa : Klien tidak menggunakan lensa
3. Hidung
a. Bentuk : Simetris
b. Polip : Tidak ada polip
c. Fungsi penciuman : Baik, klien masih mampu membedakan bau-bauan
d. Reaksi alergi : Tidak ada reaksi alergi
e. Tanda perdarahan : Tidak ada tanda perdarahan
f. Sinus : Tidak ada tanda peradangan sinus

4. Mulut dan tenggorokan : 2113 3212

a. Gigi geligi 2123 3202
: Ada karies
b. Karies dentis/plague : Tidak ada peradangan stomatis
c. Stomatis : Tidak ada pembesaran
d. Tonsil : Tidak ada gangguan menelan
e. Gangguan menelan : Tidak ada gangguan fungsi pengecapan
f. Gangguan fungsi pengecapan : Tidak ada gangguan fungsi wicara
g. Gangguan fungsi wicara
5. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
a. Kelenjar thyroid : Tidak ada
b. Bruit sound : Tidak pernah
c. Trakeostomi
6. Pernafasan : Barrel chest
a. Bentuk thorak : Adanya Wheezing
b. Pergerakan pernafasan : Irreguler
c. Pola nafas : 30 x/i
d. Frekwensi pernafasan : Normal
e. Vokal fremitus : Resonan
f. Perkusi lapangan paru : Pada saat auskultasi paru-paru kanan resonan
g. Suara abnormal paru dibanding paru-paru kiri sedikit lebih redup, ronchi
positif
: -Ada, klien mengatakan dada terasa sesak
h. Nyeri dada : -Klien mengatakan batuk bercampur dahak
: -Klien mengatakan dada terasa sakit

7. Sirkulasi : Normal, kembali ≤ 2 detik

a. Capillary Refilling Time (CRT) : Ada, tampak pembesaran pada vena jugularis
b. Distensi vena jugularis : Normal S1 lup , S2 dup
c. Suara jantung : Ada
d. Chest pain : Tidak ada palpitasi
e. Palpitasi : Tidak ada edema
f. Edema : Tidak ada baal
g. Baal tidak di jumpai suara paru
tambahan :Tidak ada sianosis
h. Perubahan warna kulit perifer :Tidak ada clubbing finger
i. Clubbing finger :120/70 mmHg
j. Tekanan darah :Tidak ada pemasangan CVP
k. Central vien pressure

8. Status nutrisi
a. TB: 155 cm BB:43 kg
RBW:TB-(100) ± 10% = 49 kg
s/d 57 kg. :Makanan bubur dan minum air hangat
b. Jenis diet
: Minum 1000 cc
c. Jenis intake cairan Makan 500 cc
Therapy:
cairan infus: 1600 cc
injeksi : 90 cc

Total 3190 cc

: BAK 1100 cc
Output BAB 300 cc
IWL 1300 cc
 Total 2700 cc

d. Ballance cairan : 3190 cc – 2700 cc = 490 cc

e. Data Tambahan : Klien mengatakan tidak nafsu makan
:klien mengatakan BB turun 7 kg dari 50 kg menjadi
43 kg.
-Anoreksia

9. Abdomen
a. Bentuk abdomen :Datar
b. Keluhan nyeri tekan :Tidak ada nyeri tekan
c. Peristaltik usus :12 x/ menit
d. Hepar :Tidak ada pembengkakan hepar
e. Limfa :Tidak ada pembesaran limfa
f. Masa tumor :Tidak ada masa tumor
g. Asites :Tidak ada Asites
h. Shifting dullness :Tidak ada shifting dulliness
i. Perkusi abdomen :Tidak terdengar suara tambahan
j. Spidernecvi : Tidak ada spider necvi
10. Anogenetal
a. Gangguan fungsi reproduksi :Tidak ada gangguan
b. Libido :Menurun, sesuai dengan perkembangan
c. Karakteristik mamae :Tidak ada kelainan
d. Keputihan :Tidak ada keputihan
e. Pembesaran prostat :Tidak ada pembesaran pada prostat
f. Hernia :Tidak ada hernia
g. Secret pada MUE :Tidak ada
h. Verikokel :Tidak ada verikokel
i. Hidrokokel :Tidak ada hidrokokel
j. Wasir :Tidak ada wasir

11. Neuorologis
a. Tingkat kesadaran
b. Orientasi
c. Memori
d. Sensorium
e. Kemampuan wicara
f. Saraf kranial
g. Fungsi motoric
h. Fungsi sensorik
i. Reflek fisiologis
j. Reflek patologis
: Kompos mentis
: Baik, dapat mengenal orang dan waktu
: Klien dapat mengingat masa lalu dan sekarang
: Baik, tidak ada gangguan
: Berbicara dengan baik
: Tidak ada kekakuan
: Mengalami penurunan/ kelemahan, klien tampak di
bantu perawatnya dalam memenuhi kebutuhan
sehari-harinya.
: Baik, mampu melihat dengan baik
: Tidak ada reflek fisiologis
: Tidak ada reaksi patologis
 k. Kaku kuduk : Tidak ada

12. Musculoskeletal
a. Kekuatanotot : Ekstremitas sup dex 5 Ekstermitas sup sin 5

Ekstremitas sup dex 5 Ekstermitas sup sin 5

b. Kekakuan
c. Kontraktur :Tidak ada kekakuan
d. Spastik :Tidak ada kontraktur
e. Flasit :Tidak ada spastic
f. Polalatihangerak :Tidak ada flasit
: Aktif
13. Integumen
a. Warna
b. Integritas : Sawo matang
c. Turgor : Baik
d. Suhu : Baik, ≤ 2 detik
: 37 oC

X. Data Laboratorium

Pemerikasaan Hsasil Nilai normal

o Hemoglobin 12 L:13-16 g/dl

o Hemamaktokrit 37,9 L:40-80 %

 o Leukosit 16.00 S- 10.10 /ul

o Trombosit 284.000 150.000-400.000/ul

o Bilirubin total 0,56 <1 mg/dl

o Bilirubin Direk 0,44 < 0.3 mg/dl

o SGOT 30 L :< 35 u/L

o SGPT 37 L:< 45 u/L

o Ureum 18 < 50 mg/Dl

o Kreatinin 0,8 L:0.8-1.3 mg /dl

o Asam urat 5.7 L: < 7 mg/dl

o Glukosa sewaktu 232 < 200 mg/Dl

XI. Data penunjang Pasien

No Tanggal Pemeriksaan Tanggal hasil Hasil

1 6 Febuari 2020 Foto thoraks 7 Febuari 2020 Infiltrat antara paru

kanan dan paru kiri
 BTA +

2 6 Febuari 2020 Cek BTA 7 Febuari 2020

XII. Terapi Medis

No Nama Obat Dosis Indikasi

1 Ambroxol Syr 3 x 1/hari Mengencerkan dahak/sekret

2 Isoniazid Tab 3 x 300 mg Bekerja dengan menghentikan

pertumbuhan bakteri TBC

3 Pirazinamid Tab 2 x500 mg Bekerja bakterisid pada suasana

asam PH:5-6

4 Etambutol Tab 2x 500 mg Bekerja secara spesifik

5 Ranitidin Inj 25 ml/8 jam Mengurangi mual dan muntah

6 INVFT RL 20 gtt/i / 8 jam Memenuhi kebutuhan cairan

7 Rifampisin Tab2 x40 mg Membunuh kuman selama fase

yang singkat

8 Ventolin+pulmicort 2,5 ml + 2 ml /8 Membuka saluran pernapasan dan

jam membuat napas lebih lega

9 Levofloxacin drip 100 ml/hari Mengobati infeksi akibat bakteri

10 Dexametason 5 ml/8 jam Membantu meredakan masalah

pernapasan