ASUHAN KEPERAWATAN

PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Fernika Agusinta S.Kep

Ruangan : PJT Lantai 5

Tanggal Pengkajian : 10 Desember 2019

DATA UMUM KLIEN

Nama : Tn. M

No. RM : 105705

Tempat/Tgl Lahir : Jeneponto, 05 Agustus 1958

Umur : 61 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Kampung bendi Jeneponto

Sts. Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Suku : Bugis

Pendidikan : S1

Pekerjaan : PNS

Tanggal Masuk : 09 Desember 2019

Sumber Informasi : Klien

Keluarga Yang Dapat Dihubungi : Ny. S

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kampung bendi Jeneponto

STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan Kunjungan/Keluhan Utama : Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri

Riwayat keluhan utama :

P : Pasien mengatakan nyeri dada

Q : Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk

R : Pasien mengatakan nyeri terasa dari dada tembus punggung

S : Skala 2

T : Nyeri dirasakan secara bertahap

2. Faktor Pencetus :

3. Lamanya Keluhan : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan ± 5 menit

4. Timbulnya Keluhan : Klien mengatakan nyeri secara bertahap

5. Faktor Yang Memperberat : Bergerak

6. Upaya Yang Dilakukan Untuk Mengatasinya Sendiri : -

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit Yang Pernah Dialami

a. Kanak-kanak : Klien mengatakan pernah demam dan flu pada saat masih

kanak-kanak.

b. Kecelakaan : Klien tidak pernah mengalami kecelakaan lalu lintas.

c. Pernah dirawat : Klien sebelumnya pernah dirawat di RS. dengan diagnosa

yaitu Hipertensi

2. Alergi : Tidak ada alergi terhadap makanan atau obat

3. Imunisasi : Klien tidak melakukan imunisasi

4. Kebiasaan :-

5. Obat-obatan : Klien mengatakan kadang mengkonsumsi obat hipertensi

yaitu Amlodipin dan Candesartan

 6. Pola Nutrisi : Klien mengatakan nafsu makan baik

7. Sebelum Sakit :

 Berat Badan : 74 Kg Tinggi Badan : 171 cm

 Jenis Makanan : Nasi, sayur dan lauk-pauk

 Makanan Yang Disukai : Semua Jenis Makanan

 Makanan Yang Tidak Disukai: -

 Makanan Pantangan : Makanan bergaram

 Nafsu Makan : Baik

Perubahan Berat Badan 6 bulan terakhir : Tetap 72 Kg

Perubahan Setelah Sakit

Nafsu Makan : Kurang Baik karna pasien mengeluh nyeri ulu hati

Porsi Makan : 2-3 Sendok makan

8. Pola Eliminasi

Sebelum Sakit :

A. Buang Air Besar

Frekuensi : 2 hari 1 x BAB Penggunaan Pencahar : -

Waktu : Pagi

Konsistensi : Padat

B. Buang Air Kecil

Frekuensi : 2-3 x/hari Warna : Kuning

Bau : Amoniak

Keluhan Lain :-

Perubahan Setelah Sakit :

A. Buang Air Besar

Frekuensi : 2 hari 1 x BAB Penggunaan Pencahar : -

Waktu : Pagi
Konsistensi : Lembek

B. Buang Air Kecil

Frekuensi : Sering Warna : Kuning

Bau : Amoniak

Kateter : Klien nampak menggunakan kateter (250 cc/hari)

Keluhan Lain :-

9. Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum Sakit :

 Waktu Tidur (Jam) : 22.00

 Lama Tidur / Hari : 7- 8 Jam

 Kebiasaan Pengantar Tidur : -

 Kebiasaan Saat Tidur :-

 Kesulitan Dalam Tidur : -

Perubahan Setelah Sakit :

 Lama Tidur : 6 jam

 Kebiasaan Pengantar Tidur : -

 Kebiasaan saat tidur :-

 Kesulitan dalam tidur :-

10. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum Sakit

A. Kegiatan Dalam Pekerjaan : Kantor

B. Olahraga :-

C. Kegiatan di Waktu Luang : Nonton TV bersama dengan keluarga

Perubahan Setelah Sakit

 Klien mengatakan aktivitasnya terbatas

11. Pola Pekerjaan

Sebelum Sakit

a. Jenis Pekerjaan : Kantor

b. Jumlah Jam Kerja :-

c. Jadwal Kerja :-

Perubahan Setelah Sakit :-

I. RIWAYAT KELUARGA

Genogram :

Keterangan :

 : Laki-Laki + : Meninggal ҉ : Satu Rumah ↗ : Klien

⃝ : Perempuan T : Kawin
Generasi I : Orang tua klien meninggal karena faktor usia

Generasi II : Saudara klien meninggal karena faktor usia

Generasi III : Klien anak ke 5 dari 6 bersaudara dan saat ini klien dirawat di

Ruang PJT lantai 5 RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar

II. RIWAYAT LINGKUNGAN

Kebersihan / Bahaya / Polusi : Klien mengatakan keadaan sekitar rumahnya bersih

III. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola Pikir & Persepsi

a. Alat Bantu Yang Digunakan :- Alat Pendengaran : -

b. Kesulitan Yang Dialami :-

2. Persepsi Sendiri

Hal yang amat dipikirkan saat ini : Klien mengatakan memikirkan kesembuhan

penyakitnya

Harapan setelah perawatan : Klien mengatakan berharap bisa cepat sembuh

dan pulang ke rumah

3. Suasana Hati : Klien nampak memikirkan penyakitnya

Rentang Perhatian : Klien mengatakan diperhatikan oleh keluarganya

4. Hubungan / komunikasi

a. Tempat Tinggal

( Ya ) Bersama, yaitu : Suami dan kedua anaknya

b. Bicara

( Ya ) Jelas Bahasa Utama : Bahasa Indonesia

( Ya ) Relevan Bahasa Daerah : Bugis

( Ya ) Mampu Mengekspresikan
 ( Ya ) Mampu Mengerti Orang Lain

c. Kehidupan Keluarga

1. Adat Istiadat yang dianut : Klien menganut adat istiadat Bugis

2. Pembuat keputusan keluarga : Suami

3. Pola komunikasi :Klien selalu berkomunikasi dengan keluarganya

4. Pola keuangan : Memadai (Sumber pendapatan dari Suami dan

Klien)

d. Kesulitan dalam hubungan keluarga : -

5. Kebiasaan Seksual

a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi penyakit klien

b. Pemahaman tentang seksual : Ya

6. Pertahanan Koping

a. Pengambilan Keputusan

( Ya ) Dibantu orang lain (Keluarga)

b. Yang disukai tentang diri sendiri : Klien mengatakan menyukai semua bagian

tubuhnya

c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : -

d. Yang dilakukan jika stress : Berusaha tetap tenang dan menyelesaikan

persoalannya

e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman :

Peduli dan memberikan perawatan dengan baik

7. Sistem Nilai Dan Kepercayaan

a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Keluarga

b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting bagi anda : Ya

c. Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan frekuensi) : Sholat 5 waktu

d. Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilaksanakan di RS : -

 8. Tingkat Perkembangan

Usia : 61 Tahun

Karakteristik : Normal

IV. PENGKAJIAN FISIK

1. Kesadaran : Composmentis Keadaan Umum : Tampak Meringis

Tanda-tanda vital : TD : 140/70 mmHg N: 80 x/menit

P : 20 x/menit S : 36,5 ° C

2. Kepala :

a. Inspeksi :

 Kesimetrisan Muka : Muka simetris kiri dan kanan, nampak

pucat

 Warna / distribusi rambut / kulit kepala : Hitam beruban / penyebaran

rambut merata

b. Palpasi :

 Massa : Tidak teraba massa

 Nyeri Tekan : Tidak ada nyeri tekan

c. Keluhan Yang Berhubungan

 Merasa pusing / Sakit Kepala

3. Mata :

a. Inspeksi :

 Kelopak Mata : Tidak ada pembengkakan

 Konjungtiva : Anemis

 Sklera : Nampak berwarna putih

 Lapang pandang 18

b. Palpasi :

 Massa Tumor : Tidak teraba massa

 Nyeri Tekan : Tidak ada nyeri tekan

c. Lain-Lain
 Fungsi Penglihatan

 Penglihatan baik

 Rasa Sakit : Tidak ada

 Operasi : Tidak Pernah

4. Hidung :

a. Inspeksi :

 Bentuk / Kesimetrisan : Simetris kiri dan kanan

 Bengkak : Tidak ada

 Secret : Tidak ada

b. Palpasi :

 Sinus : Tidak ada pembengkakan

 Nyeri Tekan/Bengkak : Tidak ada nyeri tekan

5. Mulut dan Tenggorokan :

 Gigi : Kurang lengkap

 Mukosa bibir kering tidak pucat

 Gangguan Bicara : Tidak ada gangguan

 Kesulitan Menelan : Tidak ada kesulitan

6. Leher

a. Inspeksi

 Bentuk/Kesimetrisan : Baik

 Mobilisasi Leher : Baik

b. Palpasi

 Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

 Kelenjar Limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe

 Vena Jugularis : Tidak ada pembesaran vena jugularis

7. Dada, Paru-Paru, Jantung

a. Inspeksi
  Bentuk Dada : Normal Chest

 Kesimetrisan : Simetris amtara kanan dan kiri

 Ekspansi Dada : Teratur

 Retraksi : Tidak ada

b. Palpasi

 Nyeri Tekan : Adanya nyeri tekan

c. Perkusi

 Paru-paru : Sonor

d. Auskultasi : Vesikuler

 Paru-paru : Sonor

 Jantung : S1/S2 Normal

8. Abdomen

a. Inspeksi

- Kesimetrisan dan warna disekitar : Nampak simetris kiri dan kanan

b. Palpasi

- Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan

c. Perkusi

- Timpani pada bagian kuadran kiri atas dan bawah

- Pekak pada kuadran kanan atas

d. Auskultasi

- Peristaltik : Bising usus 10 x/menit

9. Genetalia dan Status Reproduksi :-

 Nyeri bagian suprapubik

 Tidak ada penyakit hubungan seksual

 Perdarahan : Tidak ada perdarahan

 Odem : Tidak ada

  Penggunaan Kateter : Klien tidak menggunakan kateter

10. Status Neurologis : GCS → E : 4 M:6 V:5

12. Ekstremitas

Ekstremitas Atas :

a. Inspeksi

 Terpasang NaCl 20 tpm pada tangan kiri

 Kesimetrisan : Simetris antara kiri dan kanan

 Atropi : Tidak ada

 ROM : Aktif

 Sianosis : Tidak ada

b. Palpasi

 Nyeri : Tidak ada nyeri

 Edema : Tidak ada

 Capilarry Refilling < 2 detik

 Akral hangat

Ekstremitas Bawah :

a. Inspeksi

 Kesimetrisan : Simetris antara kiri dan kanan

 Edema : Tidak ada

 ROM : Aktif

 Sianosis : Tidak ada

b. Palpasi

 Akral : Hangat

 Capilarry Refilling < 2 detik

 Nyeri : Tidak ada

 Edema : Tidak ada

 Kekuatan otot : 5/4

DATA PENUNJANG

1. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi Rutin
HCT 46 % 37.0 - 48.0
MCHC 34 gr/dl 31.5 – 35.0
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 94 mg/dl 140
Fungsi ginjal
Ureum 25 mg/dl 10-50
Kreatinin 1,31 mg/dl L(<1.3);P(<1.1)
Fungsi Hati
SGOT 20 U/L < 38
SGPT 16 U/L < 41

2. Obat-obatan

- Amlodipine tab.10 mg

- Aspilets chewable 80 mg

- CPG (clopidogrel) tab.75 mg

- Nitrokaf retard 2,5 mg kaps.ecat

- Atorvastatin 20 mg tab.ecat
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

- Klien mengatakan nyeri dada sebelah - Klien tampak meringis kesakitan

kiri.
- Klien tampak lemah
- Klien mengatakan nafsu makannya - Klien tampak pucat
berkurang selama sakit.
- Klien tampak gelisah
- Klien mengatakan lemah

- Klien mengatakan sesak

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemia jaringan atau sumbatan
pada arteri koronaria

2. Penurunan cardiac output berhubungan dengan menurunnya kontraksi otot jantung

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan

kebutuhan oksigen

4. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah

ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

DS :
Iskemia atau suplai Gangguan rasa nyaman
- Klien mengatakan nyeri dada
O2 ke jaringan nyeri
sebelah kiri
jantung berkurang
DO :
atau sumbatan pada
- Klien nampak meringis kesakitan
 - Klien tampak pucat arteri koronaria
- TD : 120/80 mmHg
- Skala nyeri 5(dari rentan 1-10)

DS:
Menurunnya Penurunan cardiac output
- Klien mengatakan lemah, sesak
kontraksi jantung
nafas, sulit melakukan aktivitas
yang berlebih, sering terbangun
pada malam hari karena sesak.
DO :

- Klien nampak pucat

- Klien nampak gelisah

Tanda-tanda vital :

TD : 120/80 mmHg

P : 82 x/mnt

N : 82 x/mnt S : 36,3ºc

DS : Ketidakseimbangan Intoleransi aktifitas

antara suplai dan
- Klien mengatakan sesak bila
kebutuhan oksigen
bangun dari posisi tidur.

DO :

- Klien bedress.
 DS :

- Klien mengatakan tidak nafsu Mual muntah Gangguan nutrisi kurang

makan dari kebutuhan

DO :

- Klien makan hanya habis 2-3

sendok tiap kali makan.

IMPLEMENTASI

No. Hari/Tanggal Jam DX Implementasi Evaluasi

1. Selasa, 11.00 I
1.Mengkaji karateristik nyeri S : Pasien mengatakan
10-12-2019

Hasil : nyeri berkurang

P : Pasien mengatakan nyeri O : Pasien tampak rileks

Q : Nyeri dirasakan seperti

Skala nyeri 2
ditusuk-tusuk.

R : Pasien mengatakan nyeri TD : 140/90 mmHg

terasa dari dada tembus
punggung. A : Nyeri berkurang
S : Skala 4
T : Nyeri dirasakan secara P : Pertahankan
Bertahap.
intervensi
2. Mengobservasi TTV
Hasil :

TD : 160/100 mmHg

S : 37oC

N: 22 x/menit P : 96 x/menit
 3.Mengajarkan tehnik relaksasi
nafas dalam.

2. Rabu, 15.00 II 1. Melakukan auskultasi bunyi

11-12-2019 S : Pasien mengatakan
nafas dan bunyi jantung pada
pasien. sesak berkurang

2. Melakukan pengukuran O : Pasien tampak

tekanan darah :
semangat tidak sesak
TD : 160/100 mmHg
N : 20 x/mnt
P : 96 x/mnt
A : Tujuan sebagian
N : 22 x/mnt tercapai

P : Pertahankan
intervensi.

3. Kamis, 07.00 III S : Pasien mengatakan

12-12-2019 1. Memberitahu pasien untuk
sudah mengalami
beristirahat lebih banyak
peningkatan dalam

2. aktivitas.

O : Pasien sudah
nyaman dalam tidur

– Sudah bisa duduk

dengan tenang.

A : Tujuan tercapai

P : Hentikan intervensi