RESUME KEPERAWATAN Tn.

RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

UNIVERSITAS SARI MULIA BANJARMASIN

I. Identitas Klien
1. Nama : Tn. S
2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Umur : 81 tahun
4. Pendidikan : SMA
5. Pekerjaan :-
6. Alamat : Banjarmasin
7. Status perkawinan : Menikah
8. Agama : Islam
9. Suku / Bangsa : Banjar/Indonesia
10. Tgl Masuk RS : 4 Februari 2020
11. Diagnosa medis : Vertigo
12. No Rekam Medik : 61-34-xx
13. Tanggal Pengkajian : 4 Februari 2020

II. Riwayat Pasien

1. Keluhan utama
Pusing berputar
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien datang dengan keluhan pusing berputar ± 5 menit durasinya
mendadak jam 10.05 WITA, mengalami mual muntah 6x berlendir,
berwarna putih, badan lemas dan klien meminum bodrex, karana pusing
tak kunjung hilang akhirnya pukul 11.45 WITA klien memutuskan untuk
memeriksakan diri di IGD RS Ulin.
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan pernah mengalami penyakit seperti ini sekitar 3 bulan
lalu klien hanya mengkonsumsi brodrex, dan klien juga memiliki riwayat
penyakit hipertensi.
4. Riwayat penyakit keluarga
 Tidak ada hubungan antara penyakit yang dialami klien dengan penyakit
keturunan

III. Pengkajian Primer / Triase

1. Airway
Tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada benda asing, tidak ada
cairan seperti secret lendir atau darah, bunyi nafas vesikuler.
2. Breathing
Klien mengalami tidak sesak nafas, klien tidak menggunakan otot
bantu nafas, klien tidak terpasang O2, kedalaman pernafasan
dangkal, ritme regular SPO2 100%, dan frekuensi nafas 20x/menit
3. Circulation
Klien tidak mengalami cyanosis, akral dingin CRT < 2 detik, tidak
pucat dan membrane mukosa kering, tidak ada edema, tidak ada
nyeri dada, TD 190/100 mmHg, HR 95x/menit
4. Disability
Kesadaran komposmentis, ada reaksi terhadap cahaya, pupil isokor
kanan dan kiri. Skala kekuatan otot
IV. Pemeriksaan Status Nyeri
Nyeri Skala nyeri : 6 Jantung
 Tidak Nyeri dada sekarang :
 Ada Menyebar ke : bagian  Ya
Penyebab : jika ingin seluruh kepala  Tidak
duduk nyeri  Menyebar
bertambah Waktu nyeri :  Tidak menyebar
Kualitas :  Pelan
 Tajam  Tiba-tiba
Denyut jantung :
 Tumpul Pernah nyeri seperti
 Regular
 Kram ini
 Irregular
 Diremas  Singkat
 Terbakar  Lama
Frekuensi :105 x/menit
 Tertusuk
Edema : -
 Tertekan
 Ya
 Kolik
 Tidak
 Hilang timbul
Lokasi : -
 Menetap
V. Data fokus
1. klien tampak lemah dan gelisah
2. Terpasang infus NS 20 tpm di tangan kanan.
3. Klien mual dan muntah 6x
4. peristaltic usus 15x/menit
5. Kurang nafsu makan
6. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 190/100 mmHg
Nadi : 90 x/menit (Kualitas : kuat ritme : regular)
Respirasi : 20 x/menit (effort : vesikuler ritme : regular)
Suhu : 36,7 0C
Tingkat kesadaran : composmentis

7. Hasil pemeriksaan Diagnostik dan Laboratorium

a. Hasil Laboratorium
Tgl Jenis Hasil Harga Satuan Interprestasi
& pemeriksaan pemeriksaan normal
jam

b. Hasil pemeriksaan diagnostik

- Hasil pemeriksaan EKG normal
VI. Intervensi, Implementasi dan Evaluasi

Data Dx kep Tujuan / kriteria Intervensi (NIC) Implementasi Evaluasi

hasil
DS : Nyeri Akut Setelah dilakukakan Pain management 1. Melakukan pengkajian S :
- klien berhubungan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri klien mengatakan nyeri
mengatakataka dengan agen keperawatan 1x6 nyeri secara 2. Mengurangi factor berkurang dari skala 6
n pusing cidera jam diharapkan komprehensif (lokasi, presipitasi menjadi 1
berputar biologis masalah nyeri akut karakteristik, durasi, 3. Melakukan
O:
- Klien dapat teratasi frekuensi, kualitas penanganan nyeri
klien tampak membaik dan
mengatakan dengan kriteria hasil dan factor presipitasi) nonfarmakologi dan
tidak lagi memengang bagian
nyeri seperti : 2. Kurangi factor farmakologi
kepala
tertusuk-tusuk 1. Mampu pesipitasi - Betahistin 3x6 mg
- Klien mengontrol nyeri 3. Lakukan - Flunarizine 2x1 mg A:
mengatakan 2. Mampu mengenal penanganan nyeri - Amlodipine 1x10 mg Masalah teratasi

skala nyeri 6 nyeri (farmakologi dan P:

- Klien 3. Menyatakan rasa nonfarmakologi). Intervensi dihetikan
mengatakan nyaman setelah
nyeri akan nyeri berkurang
bertambah saat
 mau duduk
DO :
- klien tampak
gelisah
- Klien tampak
memegangi
kepalanya
DS : Mual Setelah dilakukan Nausea Management 1. Melakukan pengkajian S:
- Klien berhubungan tindakan lengkap rasa mual klien mengatakan mual
1. Lakukan pengkajian
mengatakan dengan keperawatan 1x6 muntah termasuk berkurang dan sudah ada
lengkap rasa mual
kurang nafsu distensi jam diharapkan frekuensi, durasi nafsu makan
termasuk frekuensi,
makan karena lambung masalah mual dapat tingkat mual, dan
durasi, tingkat mual, O:
rasa pahit teratasi dengan factor yang
dan faktor yang Klien tampak tidak mual lagi
dimulut kriteria hasil : menyebebabkan mual
menyebabkan pasien dan mau makan
- Klien 2. Mengevaluasi efek
1. Klien menghindari mual
mual terhadap nafsu A:
mengatakan factor penyebab 2. Evaluasi efek mual
makan klien Masalah teratasi
mual muntah maual terhadap nafsu makan
sudah 6x 3. Melakukan kolaborasi P:
2. Klien mengatakan pasien
DO : pemberian Intervensi dihentikan
tidak mual 3. Kolaborasi pemberian
- Klien tampak nonfarmakologi
3. Klien mengatakan nonfarmakologi
 lemas tidak muntah - NS 20 tpm
- Peristaltic usus 4. Tidak ada - Metoklopramid
15x/menit peningkatan 3x10mg
- Klien tampak sekresi saliva - Omeprazole 1x40mg
mual muntah