Kasus : Seorang pasien benama Ny. S datang ke rumah sakit M.

yunus pada hari minggu, 04

juni 2023. Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut daerah kanan bagian bawah, dan
rasa nyeri tembus sampai ke pinggang. Keluarga pasien juga mengatakan pasien muntah dan
BAB cair 5 kali dalam sehari. Setelah didiagnosa secara medis ternyata pasien menderita
apendisits dan harus dilakuka operasi.

A. Pengkajian
Tgl masuk : 04 Juni 2023
Tgl pengkajian : 04 Juni 2023
Waktu pengkajian : 08.00 WIB
Nama pengkaji : Tari

B. Identitas klien
Nama :Ny. S
Usia :44 Tahun
Jenis kelamin :Perempuan
Alamat :Bengkulu Tengah
Status :Menikah
Agama :Islam
No RM :505900
Sumber informasi :Suami dan anak pasien
Keluarga terdekat :Tn. Y
Status :Suami
Alamat ;Bengkulu Tengah
Pendidikan :SMA
Pekerjaan :Petani

C. Riwayat Kesehatan
a. Status penyakit saat ini
1. Keluhan saat masuk Rumah sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh nyeri perut sejak 4 hari yang
lalu , nyeri hilang timbul dan menjalar ke pinggang. Pasien muntah tiap kali
makan, BAB cair 5 kali sehari.
2. Keluhan saat pengkajian
Pasien mengatakan nyeri di daerah perut bagian kanan bawah
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengeluh nyeri di daerah perut kanan bawah, nyeri bertambah saat
pasien bergerak. Nyeri berkurang saat tidur, nyeri seperti tertusuk-tusuk hilang
timbul dari perut kanan tembus belakang dengan skala nyeri 5, dengan rentang
eaktu 3-4 menit.

D. Pemeriksaan Fisik
1. Data Umum
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
 TD : 110/80 mmHg
RR :24X/Menit
N :90X/Menit
T :36 C
Skala nyeri :5

2. Sistem Respirasi
Frekuensi pernafasan 24x/menit dengan irama teratur dan bentuk dada simetris,
tidak ada suara napas tambahan

3. Sistem kardiovaskular
Frekuensi denyut nadi 90x/mnt, irama teratur

4. Sistem perkemihan
Volume urine 940 ml/ 24 jam

5. Sistem pencernaan
Terdapat nyeri pada daerah perut kanan bawah hasil auskultasi bising usus 8x/mnt,
palpasi abdomen teraba nyeri perut kanan bawah dengan skala 5

6. Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid

7. Sitem neurobehavior
a. Penglihatan
Mata bersih, bentuk normal, lensa jernih
b. Pendengaran
Bentuk simetris kanan kiri, tidak ada seruman. Lubang telinga tampak bersih
c. Penghidu
Tidak terlihat akumulasi secret, bentuk hidung simetris

8. Pengkajian psikososial
a. Reaksi saat interksi
Kooperatif (+) Tidak kooperatif ( )
b. Status emosional
Tenang () Cemas (+) Marah ()
Menarik diri () Tidak sabar () dan lainnya ()
 Analisa Data

No Analisa Data Etiologi Masalah

1. Data subjektif : Agen pencidera Nyeri akut

-Klien mengeluh nyeri di fisiologis
daerah perut kanan bawah
tembus hingga pinggang
-Pasien mengatakan skala
nyeri 5

Data objektif
-IVFD RL gtt 20x/mnt
-T : 37,4 C
-RR : 20X/mnt
TD : 140/90 mmHg
-Nadi : 87x/mnt

2. Data Subjektif Krisis situasional Ansietas

-Klien mengatakan takut
dalam menghadapi operasi
-Klien mengatakan kapan
dilakukan operasi dan
bagaimana prosesnya

Data objektif
-Klien tampak tegang
-klien tampak cemas
memikirkan penyakitnya

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencidera fisiologis
2. Kecemasan berhubungan dengan ancaman status terkini

Intervensi
No Diagnosa keperawatan Luaran Intervensi
1. Nyeri akut b.d agen pencidera Setelah dilakukan Mnajemen Nyeri
 fisiologis intervensi 1. Identifikasi
keperawatan selama lokasi,
30 menit maka karakteristik,
tingkat nyeri durasi,
diharapkan menurun frekuensi,
dengan kriteria kualitas,
hasil: intensitas
-Keluhan nyeri nyeri
menurun 2. Identifikasi
-Muntah menurun skala nyeri
-Mual menurun 3. Berikan
-Frekuensi nadi Teknik non
membaik farmakologis
-Pola napas untuk
membaik mengurangi
-Tekanan darah nyeri
membaik 4. Kontrol
lingkungan
yang
memperberat
rasa nyeri

2. Ansietas b.d krisis situasional Setelah dilakukan Reduksi Ansietas

intervensi 1. Identifkasi
keperawatan selama saat tingkat
30 menit maka ansietas
tingkat Ansietas berubah
diharapkan menurun 2. Monitor
dengan kriteria tanda-tanda
hasil: ansietas
-Verbalisasi 3. Ciptakan
khawatir akibat suasana
kindisi yang terapeutik
dihadapi menurun untuk
-Perilaku tegang menumbuhkan
menurun kepercayaan
-Frekuensi 4. Gunakan
pernapasan menurun pendekatan
-Tekanan nadi yang tenang
menuruh dan
-tekanan darah meyakinkan
menurun 5. Latih Teknik
relaksasi