FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Anggun Dyah Pramita

NIM : 222311101068
Tempat : Poli Kandungan

RESUME KASUS HARIAN I

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur/TL : 53 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Alamat : Kp. Cangkring
No RM : 2235XXXXX
Pekerjaan : -
Status perkawinan : Menikah
Tanggal pengkajian : 7 November 2022
Tanggal kunjungan : 7 November 2022
Sumber informasi : Pasien dan RM
No RM : 2235XXXXX

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Diagnose medis
Myoma uteri

b. Keluhan Utama:
Nyeri perut

c. Riwayat Kesehatan Sekarang:

Pasien mengatakan ia datang ke poli kandungan RSAR rd. Abdoer Rachem pada
07/11/2022 untuk kontrol post MRS sejak tanggal 29/10/2022 dengan Myoma
Uteri + Anemia + hipokalemia grade 1.
d. Riwayat Kesehatan Klien Terdahulu:
Pasien memiliki Hipertensi dan Obesitas

e. Riwayat Penyakit Keluarga:

Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki penyakit berat/menular

f. Riwayat pemakaian kontrasepsi

Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan kontrasepsi jenis apapun.

g. Riwayat Menstuasi
 Menarche :-
Lamanya :-
HPHT :-
TP :-
h. Riwayat Persalinan: -

3. Pemeriksaan Fisik
A. Status kesehatan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis, skor GCS E(4), V(5), M(6)
B. Tanda-tanda vital
- TD : 130/90 mmHg
- N : 87x/menit
- S : 36,7
- SpO2 : 98%
- RR : 22 x/menit
- BB : 75 kg
Data Fokus
Subjektif:
1. Pasien mengatakan nyeri perut bagian bawah
2. Pasien mengeluh mengatakan ingin kontrol post MRS dengan Myoma uteri
Objektif
1. Pasien tanpak meringis
2. Pasien terlihat waspada dan menghidari nyeri saat dilakuan periksaan ada
abdomen
3. Pengkajian pada abdomen
Inspeksi : simetris, permukaan abdomen rata, tidak terdapat pembesaran
pada abdomen
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada abdomen bagian bawah
Auskultasi : peristaltik usus 18x/menit
C. Pemeriksaan Laboratorium
D. Pemeriksaan diagnostic
E. Terapi
Asam mefenamat 3x500 gr
Ranitidin 2 x 1
 Analisis Data
No Nama
Data fokus Etiologi Masalah
. dan ttd

Ã
1. S: Kista Ovari Nyeri Akut
- Pasien mengatakan nyeri (D.0077)
perut bagian bawah Kontak jaringan sekitar Anggun
- Pasien mengeluh mengatakan
ingin kontrol post MRS Terpajan ujung saraf
dengan Myoma uteri
O: Tranduksi implus
- Pasien tanpak meringis
- Pasien terlihat waspada dan Implus ke batang otak
menghidari nyeri saat dilakuan
periksaan ada abdomen Sensasi nyeri

Respon apektif

Nyeri Akut

Diagnosa
Nyeri Akute b.d Myoma Uteri d.d nyeri perut bagian bawah

Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Kriteria hasil INTERVENSI
1 Nyeri Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri (I08238)
Akut keperawatan selama 1x2 jam Obervasi
pengalaman sensorik/emosional - Identiifkasi lokasi nyeri,
yang berkaitan dengan kerusakan karakteristik, durasi, kualitas,
jaringan menurun dengan kriteria intensitas
hasil: - Identifikasi respon nyeri non verbal
Skala - Identifikasi faktor yang
Indikator
Awal Akhir memperberat dan memperingan
Keluhan Cukup Cukup - Identiifkasi pengaruh nyeri pada
nyeri meningkat menurun kualitas hidup
Meringis Cukup Cukup Terapeutik
meningkat menurun - Control lingukungan yang
Gelisah Cukup Cukup memperberat nyeri
meningkat menurun
Edukasi
- Jelaskan strategi pereda nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
 Implementasi Keperawatan
Tanggal/ Paraf dan
No IMPLEMENTASI HASIL DAN RESPON
Jam Nama

1. 08.00 - Mengidentiifkasi lokasi
WIB nyeri, karakteristik, durasi,
kualitas, intensitas
- Mengidentiifkasi respon
nyeri non verbal
- Mengidentiifkasi faktor
yang memperberat dan
memperingan
- Mengidentiifkasi pengaruh
nyeri pada kualitas hidup
Ã
- Pasien mengatakan nyeri
pada bagian perut bawah
menjalar ke pinggang, Anggun
nyeri berat, frekuensi
hilang tiimbul, derasi
cukup lama
- Pasien meringis, gelisah,
dan wajah pucat
- Pasien mengatakan yang
dapat memperberat nyeri
jika aktivitas berat dan
memerreda nyeri dengan
istirahat dan minum obat
anti nyeri
- Pasine mengatakan saat
nyeri malam hari pasien
tidak bisa tidur

2. 10.30 - Mengkontrol lingukungan
yang memperberat nyeri
dengan mengatur cahaya,
udara, dan kenyamanan
tempat pemeriksaan
- Mengkolaborasikan
pemberian analgetik
Ã
- Pasien kooperatif dalam
persiapan pemeriksaan
- Dokter memberikan Anggun
Asam mefenamat 3x500
gr
Ranitidin 2 x 1

Ã
3. 10.40 - Mengajarkan teknik Pasien mengerti, paham dan
nonfarmakologis untuk akan menjalankan saran dari
mengurangi nyeri kompres perawat Anggun
hangat atau dingin

Catatan Perkembangan
Paraf &
No Tanggal/Jam No. Dx Kep EVALUASI
Nama

Ã
1. 07/11/2022 1 S:
12.00 - Pasien mengeluh masih nyeri
O: Anggun
- Tanpak meringis, gelisan
- Tanpak pucat
A: Masalah masih ada
P: Lanjutkan intervensi nomor 4,5, 6