RESUME PRAKTIK LAPANGAN

DI RUANG POLI THT

RSUD KARAWANG

MAULIDHA FATIMAH
4399814901210042

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HORIZON KARAWANG
Jl Pangkal Perjuangan KM 01 By Pass Karawang Barat-Karawang
2021
 RESUME KASUS

1. PENGKAJIAN UMUM
a. Identitas
Nama : Ny. M
Umur : 45 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Perum Karawang Indah
Diagnosa medis : Tonsilitis

b. Keluhan utama
SMRS pasien mengeluh demam 4 hari yang lalu dan demam turun setelah
diberikan obat, pasien juga mengeluh sakit tenggorokan, terasa nyeri ketika
menelan, dan merasa ada yang menganjal di tenggorokan. Keluhan tersebut sudah
dirasakan kurang lebih 4 hari, klien juga mengatakan sangat terasa sakit ketika
sedang makan, pasien mengatakan takut karena klien mendengar penyakit
amandel itu ada yang harus dilakukan tindakan operasi.

c. Riwayat kesehatan
Klien megatakan tidak memiliki riwayat penyakit tonsilitis sebelumnya

SOAPIER
1 Subjektif - Pasien mengeluh sakit tenggorokan
- Pasien mengatakan terasa nyeri ketika
menelan
- Pasien mengatakan terasa ada yang
mengganjal ditenggorokan
P : Nyeri amandel
Q :Nyeri seperti ada yang
mengganjal
R : tenggorokan
 S : 4 (1-10)
T : Nyeri dirasakan setiap saat
- Pasien mengatakan takut jika harus
dilakukan operasi dioperasi
2 Objektif - Klien tampat meringis
- Tampak bengkak pada tonsil
- Klien tampak cemas
- TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/m
S : 37,0 C
RR : 24 x/m

3 Analisa Data - Nyeri Akut

- Ansietas

4 Perencanaan 1. Nyeri Akut : Manajemen nyeri (I.08238)

Observasi :
- Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap
nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi
 komplementer yang sudah diberikan
- Monitor efek samping penggunaan
analgetik.
Terapeutik :
- Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri ( mis, TENS,
hipnosis, akupresure, terapi musik,
aromaterapi, distraksi, teknik
imajinasi, dll)
- Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis, suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istirahat tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi :
- Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
- Ajarkan teknik non-farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian analgetik , jika
perlu

1. Ansietas : Terapi relaksasi

 Tindakan :
Observasi
 Identifikasi penurunan tingkat energi,
ketidak mampuan berkonsentrasi, atau
gejala lain yang mengganggu
kemampuan kognitif
 Identifikasi teknik relaksasi yang
pernah efektif di gunakan
 Identifikasi kesediaan, kemampuan
dan penggunaan teknik sebelumnya
 Periksa ketegangan otot, frekuensi
nadi, TD dan suhu sebelum dan
sesudah latihan
Terapeutik :
 Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan
suhu ruang nyaman, jika
memungkinkan
 Berikan informasi tertulis tentang
persiapan dan prosedur teknik
relaksasi
 Gunakan pakaian longgar
 Gunakan nada suara lembut dengan
irama lambat dan berirama
 Gunakan relaksasi sebagai strategi
penunjang dengan analgetik atau
tundakan medis lain, jika perlu
Edukasi :
 Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan
jenis relaksasi yang tersedia
 Jelaskan secara rinci intervensi yang
 dipilih
 Anjurkan mengambil posisi nyaman
 Anjurkan rileks dan merasakan sensai
rileksasi
 Anjurkan sering mengulang atau
melatih teknik yang dipilih
 Demonstrasikan dan latih teknik
relaksasi

5 Implementasi - Pemeriksaan endoskopi (oleh dokter)

- Mengidentifikasi skala nyeri (PQRST)
- Mengidentifikasi respon nyeri non
verbal
- Mengajarkan terapi relaksasi tarik nafas
dalam untuk mengurangi nyeri
- Mengidentifikasi penurunan tingkat
energi, ketidak mampuan
berkonsentrasi, atau gejala lain yang
mengganggu kemampuan kognitif
- Menidentifikasi teknik relaksasi yang
pernah efektif di gunakan

6 Evaluasi 1. Manajemen Nyeri

Subjektif :
- Klien mengatakan masih
terasa nyeri pada
tenggorokannya
Objektif :
- Skala nyeri klien 3
2. Ansietas
Subjektif
- Klien mengatakan sudah
 merasa tenang setelah
dilakukan pemeriksaan
Objektif
- Klien mengerti dengan
penjelasan yang diberikan

7 Rencana tindak lanjut - Masalah belum teratasi, intervensi

dihentikan